editores originales – Jonas Vangindertael
principales colaboradores – Aarti Sareen, Emma Guettard, Jonas Vangindertael, Liza de Dobbeleer y Niels Cloet
definición/descripción
El síndrome facetario es un trastorno articular relacionado con las articulaciones facetarias lumbares y sus inervaciones, y produce dolor tanto local como radiante. Ghormley fue el primero que caracterizó el ‘síndrome facetario’ por dolor de espalda y/o pierna, como resultado de la irritación mecánica de una articulación cigapofisial lumbar inferior., Esto es hace más de 20 años, pero la articulación facetaria se ha reconocido cada vez más como una causa importante de dolor de espalda baja.
rotación excesiva, extensión o flexión de la columna vertebral (uso excesivo repetido) puede resultar en cambios degenerativos en el cartílago de la articulación y puede implicar cambios degenerativos en otras estructuras, incluido el disco intervertebral. . La tensión de la articulación de la faceta lumbar es más alta en la extensión del rango final. Además, con una reducción de la altura del disco, las cargas mecánicas de la faceta Lumbar aumentarán, lo que también puede conducir a la degeneración de las articulaciones de la faceta.,
el 55% de los casos de síndrome facetario ocurren en vértebras cervicales y el 31% en lumbares. Esto incluye todas las estructuras que forman parte de la articulación facetaria, como la cápsula fibrosa, la membrana sinovial, el cartílago hialino y el hueso.
El dolor de cuello debido a la afectación de la articulación de la faceta cervical se conoce como síndrome de la faceta cervical y el dolor de espalda baja debido a la afectación de la articulación de la faceta lumbar se conoce como síndrome de la faceta lumbar.
Anatomía clínicamente relevante
las articulaciones facetarias son articulaciones en la parte posterior de la columna vertebral. En cada segmento de movimiento espinal hay dos articulaciones facetarias., Aunque estas articulaciones son más comúnmente llamadas articulaciones facetarias, se denominan más correctamente juntas cigapofisarias (abreviadas como articulaciones Z; también comúnmente deletreadas como «articulaciones cigapofisarias»), un término derivado de las raíces griegas zygos, que significa yugo o puente, y physis, que significa crecimiento. Este «puente de excrecencias» se ve más fácilmente desde una vista lateral, donde los puentes de la articulación Z se unen a las vértebras., El término articulación facetaria es un nombre inapropiado porque la articulación se produce entre procesos cigapofisarios adyacentes, en lugar de facetas, que son el cartílago articular que recubre pequeñas articulaciones en el cuerpo (por ejemplo, falanges, articulaciones costotransversas y costovertebrales). Esta articulación también se conoce a veces como la articulación apofisaria o la articulación intervertebral posterior.
Además, la anatomía detallada y la anatomía clínica Se pueden aprender desde aquí .
Epidemiología
según Binder D et al., se ha estimado que la patología de la articulación facetaria es un factor coadyuvante en el 15-52% de los pacientes con lumbalgia crónica. Pero la prevalencia de dolor articular facetario aislado puede ser tan baja como 4%. Más importante es la presencia de artrosis de la articulación facetaria en diferentes grupos de edad. En un estudio de Eubanks et al. hubo prevalencia de artrosis facetaria en 647 espinas lumbares cadavéricas. El 57% de las muestras entre 20 y 29 años de edad y el 93% de las muestras entre 40 y 49 años de edad tenían evidencia de artrosis facetaria. A la edad de 60 años, el 100% de las muestras mostraron artrosis facetaria prominente., La mayor prevalencia y, además, la mayor gravedad de la artrosis, se encontraron en L4-L5. El síndrome de la articulación facetaria es más común en los ancianos ya que los cambios en las articulaciones se desarrollan con el envejecimiento.
etiología
La hipótesis de que la degeneración del disco y el estrechamiento del disco juegan un papel significativo en la disfunción de las articulaciones facetarias a través del aumento de la carga y la posterior osteoartritis , se cita a menudo, pero aún no ha sido respaldada por evidencia suficiente., En casos raros, el dolor en las articulaciones facetarias puede ocurrir secundario a un evento traumático, pero más comúnmente, es el resultado de estrés repetitivo y/o trauma acumulativo de bajo nivel. Los datos de estudios cadavéricos han demostrado que los cambios anatómicos ocurren más rápidamente durante la flexión sostenida que con los movimientos repetitivos. Aunque los estudios proporcionan un modelo teórico de degeneración, los cadáveres no pueden experimentar dolor y los materiales viscoelásticos pueden tener características alteradas.,
en la columna lumbar superior, la mayor cantidad de desplazamiento y deformación articular se asocia con flexión lateral o flexión lateral en los primeros tres pares de articulaciones facetarias (L1-L2; L2-L3; L3-L4). Los dos niveles más bajos (L4-L5; L5-S1) experimentan la mayor tensión durante la flexión hacia adelante. La inflamación resultante hace que la articulación se hinche, lo que lleva al estiramiento de la cápsula y la posterior generación de dolor. La hinchazón también puede irritar los nervios espinales cercanos, lo que resulta en espasmo de los músculos paraespinales posturales profundos (ej. M. Multifidus)., Los factores predisponentes para el dolor de la articulación facetaria lumbar son la espondilolistesis, la espondilolisis, la enfermedad degenerativa del disco y la edad avanzada.
características/presentación clínica
el dolor en las articulaciones Cigapofisarias se siente localmente como un dolor de espalda unilateral, que cuando es severo puede extenderse por toda la extremidad. La fuente del dolor debe confirmarse mediante un examen clínico. La cápsula articular es más propensa a generar dolor que el cartílago articular o la sinovia., Todas las articulaciones de la faceta lumbar son capaces de producir dolor que puede referirse a la ingle (esto es más común con la patología de la articulación de la faceta inferior).
El síndrome de la faceta Cervical incluye los siguientes síntomas:
- Dolor de cuello Axial (rara vez irradia más allá de los hombros), más común unilateralmente
- Dolor con y/o limitación de extensión y rotación
- sensibilidad a la palpación
- Dolor que irradia localmente o en los hombros o la parte superior de la espalda, y rara vez irradia en la parte delantera o hacia abajo de un brazo o en los dedos como podría ser una hernia de disco.,
el síndrome de la faceta Lumbar se puede caracterizar por los siguientes síntomas:
- Dolor o sensibilidad en la parte baja de la espalda.
- sensibilidad / rigidez Local a lo largo de la columna vertebral en la parte inferior de la espalda.
- dolor, rigidez o dificultad con ciertos movimientos (como ponerse de pie derecho o levantarse de una silla.,
- Dolor por hiperextensión
- El dolor referido de las articulaciones de la faceta lumbar superior puede extenderse hacia el costado, la cadera y el muslo lateral superior
- El dolor referido de las articulaciones de la faceta lumbar inferior puede penetrar profundamente en el muslo, lateralmente y/o posteriormente
- Las articulaciones de la faceta L4-L5 y L5-S1 pueden referirse al dolor que se extiende hacia la pierna lateral distal y, en casos raros, al pie
Además, el síndrome de la articulación facetaria es más común en los ancianos ya que los cambios en las articulaciones se desarrollan con el envejecimiento., Los episodios agudos de dolor en las articulaciones lumbares y cervicales son típicamente intermitentes, generalmente impredecibles, y ocurren algunas veces al mes o al año. Por lo general, habrá un mayor agravamiento de los síntomas con la extensión lumbar que la flexión lumbar. En los casos lumbares, estar de pie puede ser algo limitado, pero sentarse y viajar en un automóvil son los más provocativos. Los episodios dolorosos recurrentes pueden ser frecuentes y bastante impredecibles tanto en el momento como en el alcance. Un diagnóstico inadecuado puede resultar en pacientes que se quedan con la noción de que este es un problema psicosomático.,
La osteoartritis es solo uno de los muchos procesos inflamatorios que afectan la articulación facetaria. Otras afecciones inflamatorias incluyen artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis reactiva, pinzamiento sinovial, atrapamiento meniscoide, condromalacia facetae, pseudogota, inflamación sinovial, sinovitis villonodular e infección crónica aguda. Los quistes sinoviales intrafacetales pueden ser una fuente de dolor debido a la distensión y la presión sobre las estructuras adyacentes generadoras de dolor, la calcificación y la hipertrofia facetaria asimétrica.,
diagnóstico diferencial
mucho se ha escrito sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor articular cigapofisario lumbar. Una revisión de la literatura relevante encontró evidencia contradictoria en apoyo de una relación entre las anomalías radiográficas de la articulación facetaria y el dolor mediado por la faceta. Esto puede deberse en parte a la poca fiabilidad del diagnóstico del «síndrome de la articulación facetaria» lumbar que se da a los pacientes que presentan dolor lumbar primario., Los patrones de derivación» pseudoradicular » de las articulaciones de la faceta lumbar pueden imitar el dolor sentido de una hernia de disco y pueden dificultar la diferenciación entre las dos condiciones.
El síndrome de la articulación facetaria no es lo mismo que la espondilosis Lumbar, ya que la espondilosis es una degeneración de las vértebras, mientras que el síndrome de la articulación facetaria es una degeneración de las articulaciones facetarias que son el aspecto posterior de la columna vertebral.,síndrome de dolor enico
los procedimientos de diagnóstico
Los Rayos X, la tomografía computarizada (TC) de la columna vertebral o una resonancia magnética (RM) se utilizan comúnmente para diagnosticar este síndrome., La radiografía simple no proporciona información para establecer el diagnóstico del síndrome de la articulación facetaria, pero puede ayudar con la evaluación del grado de degeneración. Una vez que la degeneración es visible en la radiografía simple, ya ha alcanzado un estado avanzado. el diagnóstico de trabajo del dolor facetario, basado en la historia y el examen clínico, puede confirmarse mediante la realización de un bloqueo diagnóstico. Una indicación positiva es cuando el paciente experimenta una reducción del dolor del 50% después de un bloqueo. Implica inyectar un medicamento en o cerca de los nervios que suministran la articulación facetaria., Si el dolor no se alivia con la inyección, es poco probable que la articulación facetaria sea la fuente del dolor. Si estas inyecciones ayudan a reducir el dolor, podemos sugerir que el dolor proviene de la articulación facetaria., Marcha Normal
medidas de resultados
- prueba de dedo-piso
- rotación Lumbar de la columna
- Índice de Schober
- escala visual analógica
examen
- inspección
la inspección debe incluir una evaluación de la plenitud o asimetría muscular paraespinal, aumento o disminución de la lordosis lumbar, atrofia muscular o asimetría de la postura., Los pacientes con síndrome facetario crónico pueden presentar aplanamiento de las curvas lordóticas lumbares y rotación o flexión lateral en la articulación sacroilíaca o en el área toracolumbar.
- palpación
El examinador debe palpar a lo largo de las regiones paravertebrales y directamente sobre los procesos transversales porque las articulaciones facetarias no son realmente palpables. Esto se realiza en un intento de localizar y reproducir cualquier sensibilidad puntual, que generalmente está presente con dolor facetario mediado por las articulaciones. En algunos casos, el dolor mediado por la articulación facetaria puede irradiar a las regiones glúteas o posteriores del muslo.,
- rango de movimiento
el rango de movimiento debe evaluarse mediante flexión, extensión, flexión lateral y rotación. Con el dolor lumbar mediado por la articulación facetaria, el dolor a menudo aumenta con la hiperextensión o la rotación de la columna lumbar, y puede ser focal o radiante.
- flexibilidad
la inflexibilidad de la musculatura pélvica puede afectar directamente la mecánica de la columna lumbosacra., Con la patología de la articulación facetaria, el médico puede encontrar una inclinación pélvica anormal y rotación de la cadera secundaria a los tendones de la corva tensos, los rotadores de la cadera y el cuadrato, pero estos hallazgos son inespecíficos y se pueden encontrar en pacientes con otras causas de dolor de espalda baja.
- Examen sensorial
los hallazgos del examen sensorial (toque ligero y pinchazo en una distribución dermatomal) generalmente son normales en personas con patología de la articulación facetaria.
- reflejos de estiramiento muscular
Los pacientes con lumbalgia mediada por la articulación facetaria generalmente tienen reflejos de estiramiento muscular normales., Los hallazgos radiculares generalmente están ausentes a menos que el paciente tenga un pinzamiento de la raíz nerviosa por sobrecrecimiento óseo o un quiste sinovial. La asimetría de lado a lado debería llevar a considerar un posible pinzamiento de la raíz nerviosa.
- fuerza muscular
la prueba muscular Manual es importante para determinar si la debilidad está presente y si la distribución de la debilidad corresponde a una sola raíz, múltiples raíces o un nervio periférico o plexo.,
típicamente, los resultados de las pruebas musculares manuales son normales en personas con patología de la articulación facetaria; sin embargo, la debilidad sutil de los músculos de la cintura pélvica puede contribuir a las anormalidades de inclinación pélvica. Esta debilidad sutil se puede apreciar con la asimetría de Extensión del tronco, la pelvis y las extremidades inferiores.
la prueba especial para LBA debido a la articulación facetaria incluye la prueba de Kemp y la prueba de salto.
manejo médico
la terapia farmacológica comúnmente consiste en la prescripción de relajantes musculares recetados por un médico para tratar dolores agudos de espalda secundarios al síndrome de la articulación facetaria., La terapia farmacológica de venta libre incluye: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol como una intervención de primera línea para ayudar a disminuir la lumbalgia. Poca evidencia apoya una droga en particular sobre otra. El tratamiento estándar para el dolor del síndrome de la articulación facetaria incluye inyecciones de esteroides intraarticulares y ablación por radiofrecuencia de las ramas mediales que inervan las articulaciones. Sin embargo, hay mucha controversia en los artículos científicos relacionados con este tratamiento estándar.
Cohen S. P., et al investigaron varias publicaciones sobre la efectividad de las inyecciones intra-articulares de esteroides y la ablación por radiofrecuencia de las ramas mediales. En estudios no controlados de personas que nunca han sido diagnosticadas para el síndrome de la articulación facetaria, el alivio a largo plazo del dolor de espalda después de la inyección intra-articular de esteroides varía de 18% a 63%. En ensayos controlados, los resultados son discutibles. En el estudio más grande, los investigadores no informaron diferencia significativa entre los pacientes que recibieron inyecciones estéticas locales combinadas y esteroides versus inyecciones Salinas., Cohen también verificó que la ablación por radiofrecuencia de las ramas mediales que inervan las articulaciones, es un tratamiento efectivo para el síndrome de la articulación facetaria. Desafortunadamente, no hay suficientes estudios que sigan el mismo protocolo, para llegar a una conclusión al respecto. Por ejemplo, la colocación de los electrodos juega un papel muy crucial en el procesamiento de los resultados. También hay controversia sobre el efecto a largo plazo de la ablación por radiofrecuencia. La investigación adicional debe confirmar si la ablación por radiofrecuencia es un tratamiento eficaz en personas con síndrome de la articulación facetaria.
Ribeiro LH et al., investigó la eficacia de las inyecciones en la articulación facetaria versus el uso farmacológico de esteroides sistémicos en pacientes con diagnóstico de síndrome de la articulación facetaria. El término síndrome de la articulación facetaria se utiliza para definir el dolor de espalda que se origina en las articulaciones facetarias. El tratamiento consiste principalmente en un enfoque conservador, aunque las intervenciones más agresivas, incluyendo inyecciones intraarticulares y bloqueos nerviosos de la rama medial utilizados para manejar el dolor mediado por la faceta. Varios estudios han evaluado la efectividad de estas intervenciones, sin embargo, los resultados de la inyección de la articulación facetaria, son contradictorios., Concluimos, con base en el estudio anterior, que ambos tratamientos fueron efectivos, con una ligera superioridad de la inyección intra-articular de esteroides sobre la inyección intramuscular.
Physical Therapy Management
aunque numerosos estudios han examinado el manejo conservador para el dolor lumbar, en la actualidad, no pudimos encontrar investigaciones publicadas de manejo conservador específicamente dirigidas al dolor articular facetario. Sin embargo, la mayoría de los expertos estarían de acuerdo en que se pueden aplicar los principios generales para el tratamiento del dolor lumbar benigno inespecífico., El tratamiento inicial para el dolor articular facetario agudo se centra en:
- Educación
La educación del paciente incluye explicar el problema o su deterioro asociado al paciente, sin causarle ansiedad. Incluye educación sobre el dolor, por lo que se recomienda un enfoque diplomático para evitar que el paciente se catastrofice. Durante la terapia, también es importante que el terapeuta dé consejos/instrucciones o señales sobre la postura del paciente y la colocación de su cuerpo para hacer correcciones durante las actividades diarias., El paciente debe aprender a tomar posturas que no provoquen o exacerben los síntomas.
- reposo relativo
reposo en cama más allá de 2 días no se recomienda ya que puede tener efectos indeseables en los huesos, tejidos conectivos, músculos y el sistema cardiovascular.se anima al paciente a limitar la actividad en los días en que los síntomas no son tolerables, pero nunca debe estar completamente inactivo. El terapeuta debe esforzarse por influir en el paciente para que sea lo más activo posible.,
- Reducir la lordosis lumbar
por lo tanto, es importante reducir la lordosis lumbar excesiva con ejercicio porque la lordosis excesiva aumenta la carga en la parte posterior de la columna vertebral, incluidas las articulaciones Z. Para lograr esto, se debe enseñar al paciente maniobras pélvicas para reducir el grado de lordosis lumbar. Estos ejercicios de inclinación pélvica se pueden realizar en múltiples posiciones, como sentarse, estar de pie con las rodillas dobladas o las piernas rectas.
- el alivio del Dolor
Bronfort G., et al estudiaron la eficacia relativa de tres tratamientos diferentes para el dolor lumbar crónico. Comprendieron las siguientes combinaciones: terapia manipulativa espinal (SMT) combinada con ejercicios de fortalecimiento del tronco (TSE) vs.SMT combinada con ejercicios de estiramiento del tronco y SMT combinada con TSE vs. terapia con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) combinada con TSE. Durante 11 semanas (5 semanas bajo supervisión y 6 semanas solo) examinaron: dolor lumbar calificado por el paciente, discapacidad y estado de salud funcional., Su conclusión fue que cada uno de los tres regímenes terapéuticos se asoció con mejoras similares y clínicamente importantes. Para el manejo del síndrome de la articulación facetaria, el ejercicio del tronco en combinación con la terapia de SMT o AINE parecía ser beneficioso y valioso.la manipulación espinal se utiliza tanto para el alivio del dolor a corto como a largo plazo.
- ejercicios
otras fuentes científicas recomiendan tratar el síndrome de la articulación facetaria con calor, crioterapia y movilizaciones. Estas técnicas parecen tener un efecto relajante en los músculos., A medida que los músculos se relajan, la información nociceptiva disminuirá. Si bien estas técnicas tienen claras ventajas, generalmente solo logran un alivio temporal del dolor, ya que a menudo no son una solución final para tratar el síndrome de la articulación facetaria.
Gerard et al. argumentar que una vez que los síntomas dolorosos son controlados, se pueden iniciar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento., Para el estiramiento, el enfoque debe estar en los músculos que crean una inclinación anterior excesiva de la pelvis. El estiramiento no debe limitarse solo a estos músculos porque todos los músculos que se articulan a la columna lumbar y la faja pélvica pueden estar desequilibrados, y el estiramiento regular puede ayudar a restaurar la mecánica productiva de la columna lumbar y la pelvis. Por lo tanto, los programas de estiramiento también deben incluir los isquiotibiales, cuádriceps, abductores de cadera, glúteos y abdominales., El estiramiento a través de movimientos posturales dinámicos (por ejemplo, posturas de yoga) puede ser especialmente útil porque los movimientos pueden restaurar el equilibrio de los músculos de la columna lumbar y la cintura pélvica. Estos ejercicios se incorporan eventualmente en un programa de rehabilitación más extenso, que incluye ejercicios de estabilización de la columna vertebral.el objetivo de estos ejercicios es enseñar al paciente cómo encontrar y mantener una columna neutral a lo largo de las actividades diarias.
en la fase final de la rehabilitación, se añaden al programa ejercicios de fortalecimiento muscular excéntrico y ejercicios dinámicos., Estos deben realizarse de manera funcional y en planos funcionales. Todos los ejercicios fueron realizados en la sala de tratamiento bajo la supervisión de un fisioterapeuta con conocimientos técnicos. El terapeuta coloca a cada paciente en la posición adecuada para lograr la postura correcta y la contracción muscular. Un enfoque importante de la terapia de ejercicio debe ser la terapia de estabilización. Su objetivo es fortalecer los músculos estabilizadores lumbares profundos: el transverso abdominal, el multifidio lumbar y los oblicuos internos., Una serie de 16 ejercicios deben ser realizados en el mismo orden, como fue descrito por Moon et al. Antes de cada ejercicio, el fisioterapeuta dio una explicación verbal detallada e instrucciones visuales (imágenes), con respecto a las posiciones de inicio y final. Todos los ejercicios se llevaron a cabo de acuerdo con los siguientes principios específicos: inhalar y exhalar, dibujar suave y lentamente en la parte inferior del abdomen por debajo del ombligo sin mover la parte superior del estómago, la espalda o la pelvis»; lo que resulta en una situación conocida como ahuecamiento., Los sujetos practicaron el «ahuecamiento» con un terapeuta que les proporcionó instrucción verbal y retroalimentación táctil hasta que fueron capaces de realizar la maniobra de manera satisfactoria. Además, el terapeuta debería haber sentido un» abultamiento » del músculo multifidus cuando los dedos se colocaron a ambos lados de los procesos espinosos de las vértebras L4 y L5, directamente sobre el vientre de este músculo. Estas técnicas de retroalimentación proporcionadas por la palpitación precisa de los músculos apropiados, aseguran la activación muscular efectiva.