Madame Lelica

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resumen

objetivo: analizar los tratamientos para el reflujo situacional de la vena safena (GSV).,

Métodos: los pacientes con enfermedad venosa crónica clasificados como C0s, C0, 1s y C2 (n=294) se analizaron mediante una prueba de carga ortostática diurna (Dol). El reflujo situacional del VGC ocurrió en 78 pacientes. Los pacientes clasificados como C0s y C0,1s (Grupo 1; n = 46) y los pacientes con reflujo aún presente después de la cirugía en afluentes varicosos (Grupo 3; N=10) recibieron 1000 mg diarios de fracción flavonoide purificada micronizada (MPFF) durante 90 días. Los pacientes clasificados como C2 con reflujo situacional (Grupo 2; n = 32) fueron sometidos a eliminación de sus varices tributarias.,

resultados: el MPFF eliminó el reflujo vespertino del VSG en 35 pacientes (76,1%) y disminuyó los diámetros vespertinos del VSG de 5,49 mm a 5,09 mm para los pacientes del Grupo 1. La cirugía eliminó el reflujo del VSG en 22 miembros inferiores (68,8%) y redujo el diámetro del VSG nocturno de 6,27 mm a 4,41 mm para los pacientes del Grupo 2. La combinación de cirugía y tratamiento MPFF eliminó el reflujo del VSG en 4 pacientes del grupo 3. El índice global (CIVIQ-20) disminuyó de 50,63±7,43 a 29,33±7,18.

conclusión: se detectó reflujo situacional del VSG en 33.,3% de los pacientes clasificados como C0s, C1s y C2. Un reflujo de GSV necesita ser analizado en detalle usando una prueba de DOL. De los 78 pacientes con reflujo situacional, el 78,2% recuperó la función completa del VSG debido al tratamiento MPFF para pacientes C0s y C1S o una combinación de terapia MPFF y cirugía para eliminar los afluentes varicosos para pacientes C2.

Introducción

a partir de Trendelenburg, el reflujo de la gran vena safena (VSG) se considera el principal fenómeno hemodinámico y blanco quirúrgico de las venas varicosas.,1,2 la cirugía de reflujo GSV se supone que es la técnica principal para tratar las venas varicosas.

sin embargo, el problema de las venas varicosas después de la cirugía no se ha resuelto. En 3 a 5 años después de la extracción o ablación del VSG, la frecuencia de progresión postoperatoria varía de 15-20% a 46,5-54,7%.3,4 cabe destacar que los resultados a largo plazo no dependen de las técnicas de extracción o ablación.,4 durante la extracción o ablación del VSG, se elimina el tronco principal, no duplicado, que drena la sangre del tejido subcutáneo de la extremidad, lo que hace que este sea el factor principal que conduce a la progresión de las venas varicosas postoperatorias, no la técnica en sí.

si bien no hay alternativa a la eliminación del VSG cuando el tronco se cambia irreversiblemente, no está claro si es necesario eliminar el VSG en todos los casos de venas varicosas primarias. Pittaluga y Chastanet5 mostraron que podría ser posible recuperar la función de GSV después de eliminar sus afluentes varicosos., Otros grupos han mostrado los mismos resultados.6-8 la investigación que utiliza la prueba de carga ortostática diurna (Dol) como criterio preoperatorio para la preservación del VSG es de gran interés.9 los datos modernos sobre las peculiaridades del reflujo del VSG y la posible conexión entre las formas leves y varicosas de la enfermedad venosa crónica se obtuvieron mediante la prueba DOL en pacientes con flebopatía.10 el reflujo del VSG que apareció en algunos pacientes después de una jornada laboral prolongada y desapareció después de dormir/descansar se denominó reflujo transitorio., Además, el tratamiento con fracción flavonoide purificada micronizada (MPFF) eliminó el reflujo transitorio del VSG.10 estos datos muestran que el reflujo del VSG está predeterminado por factores externos (ortostasis prolongada) e internos (hipervolemia en afluentes varicosos) que pueden controlarse.

por lo tanto, surgen algunas preguntas importantes:
– si uno puede salvar a un debilitado, pero funcionando, GSV, ¿hay alguna herramienta para apoyar su función?
– ¿Con qué eficacia puede tratar este problema la terapia farmacológica?,

las respuestas recibidas no solo deben corresponder a la teoría, sino también encontrar su lugar en la implementación práctica diaria.

Aim

Este estudio de un solo centro tuvo como objetivo analizar el tratamiento del reflujo situacional del VSG en pacientes con varices primarias a partir de la evaluación funcional del VSG durante la práctica médica estándar en un centro médico.

métodos

todos los pacientes fueron sometidos a ecografía clínica repetida y dúplex., La característica clave fue la orientación funcional, que se realizó mediante la evaluación de la respuesta GSV a la carga ortostática diurna utilizando la prueba DOL.9 se utilizó una división de 4 grados propuesta previamente para caracterizar la pesadez vespertina de las piernas, un síntoma básico de la enfermedad venosa crónica., Esta división de 4 grados tiene en cuenta la funcionalidad del sistema venoso basado en la carga ortostática del paciente 11: grado 0, sin pesadez en las piernas; grado 1, pesadez en las piernas que ocurre ocasionalmente al final del día y con una carga aumentada; grado 2, pesadez en las piernas que ocurre continuamente con una carga aumentada; y grado 3, pesadez en las piernas que ocurre continuamente con una carga habitual.

Todos los pacientes se sometieron a una ecografía dúplex utilizando el sistema SonoScape S6 (SonoScape Co Ltd, Shenzhen, China)., Una característica especial del estudio fue realizar la ecografía en posición vertical dos veces al día: por la noche en el estado de carga posterior (después de las 6 pm) y por la mañana después de dormir (antes de las 10 am). Se evaluaron alteraciones en la extensión y duración del reflujo y diámetro del VSG. La duración del reflujo se consideró patológica si era > 0,5 segundos.12 la extensión del reflujo del VSG se evaluó de acuerdo con el número general de zonas de reflujo, que incluyeron tres Zonas de muslo y tres de pantorrilla.,9 la localización del reflujo se describió mediante la diferenciación publicada por Engelhorn et al.13

la respuesta del VSG a la carga ortostática diurna se evaluó mediante ecografía dúplex e incluyó la determinación tanto del diámetro vespertino del VSG en la Unión safenofemoral (mm) como del gradiente ortostático (mm), que es la diferencia entre los valores vespertino y matutino para el VSG. A diferencia de un reflujo constante de GSV, un reflujo situacional tiene diferencias significativas entre los valores de la mañana y la noche y los valores del propio GSV.,

se examinaron los pacientes clasificados C0s, C0,1s y C2 según la clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP). Los pacientes C0s, C0, 1s se sometieron a un examen 3 meses después del tratamiento con MPFF, y los pacientes C2 se examinaron 1 mes después de una flebectomía; los pacientes que aún tenían reflujo del VG después de la cirugía también se examinaron 3 meses después del tratamiento con MPFF. Al inicio y al final del tratamiento, la intensidad de los síntomas, como piernas pesadas, se midió en una escala analógica visual de 10 cm., La calidad de vida fue evaluada mediante un auto-cuestionario CIVIQ-20, su índice global varía de 0 a 100.

Un total de 294 pacientes (hombres, n=46; mujeres, n=248) con C0s, C0,1s, C2 fueron examinados entre 2014 y 2016. La Edad Media fue de 41,5 años (rango, 20 a 63). La clasificación de los pacientes según CEAP se realizó en base a los resultados de la ecografía realizada después del sueño. Los criterios de inclusión incluyeron pacientes con C0s, C0, 1s, C2 y consentimiento informado para participar en el estudio., La tabla I muestra la diferenciación por edad y sexo de los pacientes.

tabla I. diferenciación por edad y sexo de los pacientes que visitaron
la clínica durante un período de 3 años (2014-2016) según la clasificación
CEAP.

del número total de pacientes (n = 294), 234 tuvieron reflujo nocturno del VSG. La prueba Dol mostró que 156 pacientes tenían parámetros de reflujo por la mañana GSV que solo diferían ligeramente de los parámetros de la noche; este tipo de reflujo se llama reflujo constante (inmutable)., Un total de 78 pacientes tuvieron una diferencia sustancial entre sus parámetros de reflujo MATUTINO Y VESPERTINO; este tipo de reflujo se denomina reflujo situacional (cambiante) (Tabla II). De los 78 pacientes con reflujo situacional del VSG, 46 tenían la forma extrema, es decir, un reflujo vespertino transitorio, que solo aparece en la noche; estos pacientes fueron clasificados como C0s y C0,1s e incluidos en el grupo de tratamiento 1., Los otros 32 pacientes con reflujo situacional tuvieron un reflujo matutino, pero con menor extensión y duración que el reflujo vespertino; estos pacientes fueron clasificados como C2 y fueron incluidos en el grupo de tratamiento 2. Además, los resultados del tratamiento también se evaluaron en el grupo de tratamiento 3, que incluyó pacientes después de una cirugía que conservó el VSG que todavía tenían reflujo según una ecografía después de 1 mes.

Tabla II. número de pacientes con reflujo situacional del VSG en
diferentes clases de enfermedad venosa crónica.,

Los pacientes de los grupos 1 y 3 recibieron monotratamiento con MPFF.14 las pautas de tratamiento incluyeron la administración de MPFF durante 90 días (1000 mg al día). Los pacientes del Grupo 2, con reflujo situacional del VSG, se sometieron a una flebectomía Muller 15 para todos los afluentes del VSG dilatados, conservando el VSG (N=38 pantorrillas).Se realizaron 9 múltiples incisiones pequeñas de flebectomía (máximo 2 mm). En 19 casos, los procedimientos fueron realizados bajo anestesia local tumescente., En 13 pacientes con varices significativas (incluyendo pacientes que tenían ambas extremidades afectadas), la cirugía se realizó bajo anestesia general.

el análisis estadístico se realizó utilizando las pruebas no paramétricas de Wilcoxon y Mann-Whitney. Los valores promedios se determinaron junto con el IC95%.

resultados

de acuerdo con los resultados de la ecografía matutina, las 106 mujeres clasificadas como C0s y 0,1 s no presentaron reflujo del VSG en miembros inferiores. El examen nocturno mostró que, en el grupo de tratamiento 1, 46 personas (43.,4%) tuvo reflujo del VSG en 59 miembros inferiores (Tabla II). El reflujo nocturno del VSG fue segmentario (de 6 a 31 cm de longitud).

Todos los pacientes 106 C0s y C0,1s presentaron quejas de pesadez en las piernas al final del día. Sin embargo, los pacientes con reflujo transitorio del VSG presentaron síntomas más graves que los pacientes sin reflujo (Figura 1). En el subgrupo con reflujo vespertino transitorio, hubo una diferencia significativa (Tabla III) en el diámetro vespertino (P=0,001344) y el gradiente ortostático (P=0,000001). En los miembros inferiores con reflujo nocturno transitorio, el gradiente ortostático fue de 0,88 mm (IC 95%, 0,83-0.,94) y el diámetro del VSG vespertino fue de 5,49 mm (IC 95%, 5,17-5,82). En los miembros inferiores sin reflujo vespertino transitorio, el gradiente ortostático fue de 0,61 mm (IC 95%, 0,58-0,64) y el diámetro VSG vespertino fue de 4,82 (IC 95%, 4,51-5,14).

la Figura 1. La gravedad de la pesadez en las piernas en pacientes con reflujo nocturno transitorio
del VGC (n=46) o sin este síntoma (n=60).

la Tabla III., Los parámetros del VSG en pacientes clasificados como C0s y
C0,1s con reflujo nocturno transitorio del VSG (n = 46) o sin reflujo nocturno transitorio del VSG (n=60) en ecografía dúplex y prueba dol
.

tabla IV. comparación de los parámetros de reflujo del VSG en pacientes clasificados como C2 (n=188).,

resultados del tratamiento

dinámica de los parámetros de GSV en las clases C0s y C0,1s con reflujo transitorio vespertino de GSV con tratamiento MPFF
El efecto terapéutico en 46 mujeres con reflujo transitorio vespertino de GSV se puede ver claramente al comparar los parámetros de GSV antes y después de un 3-mes de tratamiento con mpff (tabla v). El reflujo se resolvió en el 76,1% de las mujeres y todas tenían el reflujo previamente localizado en un segmento del muslo o pantorrilla. Hubo una disminución significativa (P=0.,000001) tanto en los diámetros de VSG vespertinos detectados de 5.49 mm (IC 95%, 5.17-5.82) a 5.09 mm (IC 95%, 3.50-6.50) y el gradiente ortostático de 0.88 mm (IC 95%, 0.83-0.94) a 0.64 mm (IC 95%, 0.61 – 0.67).

tabla V. comparación de los parámetros del VSG en pacientes con
reflujo transitorio vespertino del VSG antes y después de un tratamiento de 3 meses con MPFF de acuerdo con la ecografía dúplex
y la prueba DOL (n=46).

la Figura 2., La gravedad de la pesadez de la pierna en diferentes grupos de tratamiento con reflujo situacional antes (basal) y después del tratamiento de acuerdo con la escala analógica visual de 10 cm.

dinámica de los síntomas clínicos y la calidad de vida en pacientes con reflujo situacional

inicialmente, los 46 pacientes con reflujo transitorio tenían quejas de pesadez nocturna en las piernas, 14 tenían dolor moderado al final del día y 24 tenían calambres nocturnos en las piernas. Después del tratamiento con MPFF, la pesadez en las piernas desapareció en el 89,3% de los pacientes y los síntomas disminuyeron significativamente en el 10,7% de los pacientes., La intensidad de los síntomas se redujo de 5,2 a 1,7 (P=0,000001) según la escala analógica visual de 10 cm (Figura 2), el dolor al final del día desapareció en los 14 pacientes y los calambres nocturnos se resolvieron en los 24 pacientes. La puntuación del índice global (CIVIQ-20) disminuyó de 47,16 HP}7,93 a 25,82 HP}9,15 después del tratamiento (P=0,000005).

Tabla VI., Cambios en el diámetro del VSG cerca de la Unión safenofemoral en miembros inferiores con (n=10) o sin (n=22) reflujo posoperatorio persistente del VSG con una duración del reflujo>0,5 segundos antes de la cirugía y 1 mes después de la cirugía.

dinámica de los síntomas clínicos y de la calidad de vida en pacientes con reflujo situacional
antes de la cirugía, el 91% de los pacientes C2 con reflujo situacional del VSG tenían quejas de pesadez de la pierna, el 53,1% de los pacientes tenían dolor moderado al final del día y el 71,8% tenían calambres nocturnos en la pierna., Los 32 pacientes tenían quejas de defectos estéticos asociados con las venas varicosas. En 1 mes después de la cirugía, la sensación de pesadez en las piernas desapareció en el 89,3% de los pacientes y los síntomas disminuyeron significativamente en el 10,7% de los pacientes. En general, la intensidad de la pesadez de la pierna se redujo de 4.0 A 1.0 (P=0.000005) según la escala analógica visual de 10 cm (Figura 2), el dolor al final del día desapareció en los 17 pacientes y los calambres nocturnos se resolvieron en los 23 pacientes. Todos los pacientes enfatizaron un excelente resultado estético., El índice global (CIVIQ-20) disminuyó de 61,17±9,69 a 34,64±8,78 después de la cirugía (P=0,000005).

dinámica de los parámetros del VSG en pacientes C2 y reflujo situacional posoperatorio persistente del VSG después del tratamiento con MPFF

Los 10 pacientes que aún tenían reflujo del VSG después de la cirugía se sometieron a un tratamiento de 3 meses con MPFF; el reflujo se examinó después del tratamiento con MPFF. Después del tratamiento, el reflujo se redujo significativamente en el 60% de los pacientes y el reflujo se resolvió en el 40% de los pacientes.,

dinámica de los síntomas clínicos y la calidad de vida en pacientes con reflujo situacional
en 1 mes después de la cirugía, los 10 pacientes estaban generalmente satisfechos; solo 2 todavía sentían pesadez leve en las piernas y cansancio aumentado. Después del tratamiento con MPFF, la pesadez de la pierna disminuyó, pero su intensidad, siendo inicialmente mínima, difirió ligeramente de 1,3 a 0,7 (P=0,45632) según la escala analógica visual de 10 cm (Figura 2). Además, siendo generalmente satisfechos con los resultados de la operación, los pacientes notaron pequeños cambios en su calidad de vida. La puntuación del índice global (CIVIQ-20) disminuyó de 50,63±7.,43 a 29.33±7.18 después del tratamiento.

correlación de los resultados clínicos y ecográficos del tratamiento con MPFF
de los pacientes con reflujo situacional del VSG, los pacientes se quejaron de pesadez nocturna en las piernas (n=77), dolor moderado al final del día (n=31) y calambres nocturnos (n=47). MPFF solo para pacientes C0s, C1S o la combinación de MPFF y una eliminación de los afluentes varicosos y preservación del VSG para pacientes C2, es posible recuperar una función deteriorada del VSG en 78.,2% de los pacientes con reflujo situacional del VSG y para mejorar significativamente la función del VSG (es decir, extensión y duración del reflujo) en el 21,8% de los casos. El MPFF llevó a la desaparición completa de la pesadez en las piernas en 87,2% de los pacientes, y 12,8% de los pacientes sintieron una disminución significativa en la intensidad de la pesadez. El dolor moderado al final del día y los calambres nocturnos desaparecieron en todos los pacientes. Estos cambios clínicos se produjeron de forma sincrónica con la eliminación del reflujo del VGC (Figura 3). El índice global (CIVIQ-20) disminuyó de 50,63±7,43 a 29,33±7,18 después del tratamiento.,

la Figura 3. Correlación de los resultados clínicos y ecográficos del tratamiento MPFF
.

discusión

La investigación demostró que, en una práctica del mundo real, hay dos tipos de reflujo del VSG-constante y situacional–y su reacción a los factores externos e internos difiere significativamente., En opinión de los autores, el término propuesto «reflujo situacional del VSG» puede caracterizar adecuadamente las características de este último, ya que sus parámetros difieren enormemente después de una carga ortostática prolongada en comparación con los parámetros después de dormir. Una ecografía con una prueba DOL muestra la naturaleza situacional del reflujo mediante la evaluación del nivel de competencia de la función tónico-muscular de la pared del VG. Con la ayuda de la prueba DOL, se detectó un reflujo situacional del VSG en el 33,3% de los pacientes C0s, C1S y C2 que visitaron la clínica durante su práctica médica diaria., La diferenciación de una forma extrema de reflujo situacional–un reflujo nocturno transitorio-ayuda a describir el desarrollo de venas varicosas primarias.

Las propiedades viscoelásticas modificadas de la pared venosa son una característica de las venas varicosas primarias.17 incluso las venas pequeñas tienen un sistema muscular.18 venas juegan un papel principal en proporcionar el flujo constante de sangre al corazón.19 se supone que el principal proceso patológico de las venas varicosas es la miosclerosis, que surge como resultado de que los leucocitos ingresan a la pared venosa durante el proceso de desaceleración del flujo sanguíneo.,20 sin Embargo, la destrucción de la pared venosa no ocurre en un solo paso. En la primera etapa, se produce una disfunción muscular-tónica de la pared del VSG de acuerdo con el aumento de la fluencia, una característica Biofísica básica de las venas en la flebopatía.11 tal insuficiencia funcional de una pared venosa macroscópicamente inalterada debido a una carga ortostática prolongada conduce a una hipervolemia transitoria en los miembros inferiores.21 cuando el volumen de la sangre drenada y la carga volémica exceden el potencial musculartónico del VSG, se expandirá; además, conducirá a una insuficiencia valvular relativa., La hipervolemia venosa regional que ocurre en algunos pacientes C2 ocurre debido a los afluentes varicosos que ya se han formado debido a la deformación permanente de la pared venosa. Al final del día, una gran parte de la sangre depositada en un miembro con venas varicosas se encuentra principalmente en los afluentes varicosos del VSG, que forman la mayor parte del sistema venoso superficial.22

la comparación de la gravedad clínica de los pacientes con o sin reflujo en la flebopatía mostró que, en el segundo caso, las manifestaciones clínicas de la enfermedad son más pronunciadas., Este hecho apunta a un estado cualitativamente nuevo del sistema venoso que surge del reflujo transitorio del VSG. Este estado puede ser una etapa de transición y un vínculo de unión entre la flebopatía simple (C0s) y las formas varicosas (C2) de la enfermedad venosa crónica.

la detección del reflujo del VSG no debe ser la principal indicación para la ablación del VSG; por el contrario, las razones de su ocurrencia deben entenderse excluyendo su naturaleza situacional. Para ambas variantes de reflujo situacional del VSG, existe un complejo de acciones terapéuticas que pueden ser efectivas sin desmontar o ablación del VSG., Así, al tratar con MPFF solo para pacientes C0s y C1S o con la combinación de MPFF y cirugía para eliminar los afluentes varicosos y preservar el VSG para pacientes C2, es posible recuperar una función deteriorada del VSG en el 78,2% de los pacientes con reflujo situacional del VSG y mejorar significativamente la función del VSG en el 21,8% de los casos. Por otra parte, un reflujo nocturno transitorio del VSG debe ser una contraindicación absoluta para la ablación de este tronco subcutáneo central que no tiene otra alternativa.

MPFF es un tratamiento que intenta mejorar el tono venoso.,24 MPFF es un instrumento eficaz para el tratamiento de pacientes C0s y C0,1s y reflujo transitorio y después de una cirugía para pacientes C2 que tuvieron una eliminación incompleta del reflujo del VSG. Además, en ambos casos, se guardó el tronco final principal. También es vital destacar que el 40% de los pacientes que todavía tenían reflujo después de la eliminación de los afluentes varicosos sintieron mejoras en su estado después del tratamiento con MPFF., La normalización resultante del flujo sanguíneo en las venas subcutáneas de los miembros inferiores de los pacientes condujo a una regresión significativa en los síntomas clínicos y un gran aumento en la calidad de vida. Los datos confirman que el tratamiento MPFF es un instrumento básico multipropósito que detiene la hipervolemia ortostática y reduce la carga volémica en el VSG en las primeras etapas de las venas varicosas.

en general, el presente estudio demostró que, en la práctica médica diaria, se debe prestar mayor atención a las etapas tempranas de las venas varicosas y un uso más amplio de la terapia medicamentosa., Estas acciones permitirán la preservación del VSG en pacientes clasificados como C0s, C0,1s y C2. Se puede plantear la hipótesis de que tal dirección de tratamiento en flebología puede ayudar prospectivamente a disminuir el número de pacientes con etapas tardías (y graves) de las venas varicosas.

Conclusión

1. El reflujo situacional del VSG, en el que la duración y Extensión del reflujo difiere en más de 24 horas debido a factores externos e internos, se detecta en el 33,3% de los pacientes C0s, C1S y C2 que visitaron la clínica durante su práctica médica diaria.

2., La detección del reflujo del VSG no debe ser la principal indicación para la ablación del VSG, una línea subcutánea central final que no tiene alternativa; por el contrario, las razones de su aparición deben entenderse con la ayuda de una ecografía dúplex y una prueba DOL.

3. El tratamiento MPFF es un tratamiento básico multipropósito que reduce la hipervolemia regional ortodependiente transitoria que resulta de un debilitamiento de la función tónico-muscular de la pared venosa., El tratamiento con MPFF solo para pacientes C0s, C1S o la combinación de MPFF y la eliminación de las varices tributarias y la preservación del VSG para pacientes C2, permite recuperar una función deteriorada del VSG en el 78,2% de los pacientes con reflujo situacional del VSG y mejorar significativamente la función del VSG en el 21,8% de los casos.

4. El MPFF llevó a la desaparición completa de la pesadez en las piernas en 87,2% de los pacientes, y 12,8% de los pacientes sintieron una disminución significativa en la intensidad de la pesadez. El dolor moderado al final del día y los calambres nocturnos desaparecieron en todos los pacientes., Además, hubo una mejoría paralela en la calidad de vida de todos los pacientes, que se demostró con CIVIQ-20: la puntuación del índice global disminuyó de 50,63±7,43 a 29,33±7,18 después del tratamiento.

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