Madame Lelica

el manejo de la infección profunda después del reemplazo total de rodilla (TKR) se puede dividir ampliamente en el uso de procedimientos de retención de componentes o intercambio de componentes.,

la retención y desbridamiento de los componentes se puede realizar de forma artroscópica1 o como procedimiento abierto,2 siendo el beneficio de este último la capacidad de intercambiar el inserto de polietileno. Se han reportado diferentes niveles de éxito para estos procedimientos, pero cuanto antes se haga el diagnóstico, mayor es la probabilidad de un tratamiento exitoso.3,4

la cirugía de intercambio de componentes ha sido ampliamente reportada con diferentes tipos de procedimientos5, el uso de dispositivos espaciadores6 que pueden ser estáticos7 o moviles8,9 y con diferentes períodos de inmovilización y tiempos de los procedimientos., La mayoría de las series reportan el uso prolongado de antibióticos administrados tanto localmente como sistémicamente. Los defensores de los dispositivos de espaciado argumentan que la envoltura de tejido blando se conserva mejor en el momento de la cirugía de segunda etapa. Hay quienes sienten que la inmovilización lograda con espaciadores estáticos cumple mejor con el principio de reposo de la articulación como parte del tratamiento de la infección. Aquellos que favorecen el uso de un espaciador articulado consideran que el movimiento se recupera más fácilmente después de la reimplantación de los componentes definitivos.,7

en nuestra unidad, el manejo de estos pacientes consiste en el desbridamiento en dos etapas con la inserción de espaciadores articulados de cemento cargados de antibióticos. Los antibióticos se administran durante dos semanas después de la primera etapa de la cirugía y hasta que se reciben cultivos de tejidos negativos e informes histológicos después de la segunda etapa. Informamos los resultados de nuestra experiencia con este régimen de tratamiento.

pacientes y métodos

entre 1998 y 2003 el autor principal (RSJ) realizó una reconstrucción en dos etapas en una serie consecutiva de 48 pacientes con infección profunda de una RTC., Los datos se han recopilado prospectivamente desde 1998 y ahora se han revisado retrospectivamente. No hubo exclusiones preoperatorias de la serie, aunque no se incluyeron pacientes en los que no se pudo establecer un diagnóstico de infección a partir de resultados microbiológicos o histológicos. Toda la cirugía se realizó en los mismos quirófanos de flujo laminar con cortinas desechables y batas impermeables. Se utilizó torniquete de muslo alto en todos los pacientes en los que la circulación periférica era adecuada y el habitus corporal lo permitía.

hubo 28 hombres y 20 mujeres con una edad media de 68,2 años (37.,2 a 81.3). En 40, La TKR inicial fue para la osteoartritis y en ocho para la artritis reumatoide, cuatro de los cuales estaban en terapia inmunosupresora con esteroides o metotrexato.

en 25 pacientes no se había realizado ninguna cirugía distinta de la RTC antes de esta revisión. En 11 pacientes se había realizado alguna otra forma de cirugía de tejidos blandos o óseos antes de la revisión, un paciente tuvo dos procedimientos previos (Tabla I)., En seis pacientes se había realizado una revisión previa para el aflojamiento aséptico, en cinco una revisión previa para la infección y en un paciente se habían realizado dos revisiones, así como el reemplazo articular primario inicial. Se utilizaron un total de 41 prótesis condilares estándar y siete prótesis de revisión con tallo.

en 33 pacientes se realizó aspiración diagnóstica o biopsia artroscópica para confirmar el diagnóstico de infección. En los 15 restantes, nueve tenían un aflojamiento rápido de los componentes y marcadores inflamatorios elevados y no se investigaron más antes de la revisión., Los otros seis pacientes tenían senos nasales de alta y nuevamente se consideró innecesaria una investigación adicional con procedimientos invasivos.

el tiempo medio hasta la revisión fue de 3,3 años (5 meses a 6 años), con 38 pacientes sometidos a cirugía dentro de los cinco años posteriores a su procedimiento inicial. Diez pacientes se presentaron a más de cinco años después de la cirugía primaria.

el diagnóstico preoperatorio de infección fue considerado en presencia de ciertos hallazgos clínicos, serológicos y radiológicos. Los índices inflamatorios y las radiografías simples fueron las principales ayudas diagnósticas iniciales., Un total de 14 pacientes tuvieron exploraciones de tecnecio-99 que apoyaron el diagnóstico de infección y dos tuvieron exploraciones de indio-111 positivas. El diagnóstico definitivo de infección fue confirmado por hallazgos microbiológicos e histológicos positivos de múltiples muestras de tejido profundo y superficial tomadas en el momento de la cirugía. La infección se diagnosticó microbiológicamente cuando más de un cultivo de tejidos reveló organismos similares. El examen histológico se realizó en ambas muestras de sección congelada en el momento de la cirugía, y más formalmente en una etapa posterior en muestras completamente preparadas., El diagnóstico histológico se basó en la presencia de más de 10 polimorfos de neutrófilos por campo de alta potencia.

estos pacientes han sido objeto de un seguimiento anual tanto clínico como radiológico, sin que ninguno se haya perdido en el seguimiento. Consideramos un resultado exitoso ser una prótesis funcional con buen alivio del dolor en ausencia de evidencia clínica de infección. El éxito radiológico fue una prótesis estable sin evidencia de lucencias progresivas en las interfaces implante-hueso., Todos los pacientes con molestias persistentes fueron investigados utilizando marcadores inflamatorios repetidos, gammagrafía ósea y aspiración cuando fue necesario para descartar infección recurrente.

se realizó un desbridamiento de primera etapa con inserción de espaciadores articulados de polimetacrilato cargados de antibióticos. Utilizando moldes de látex preformados (Biomet, Varsovia, Indiana), los espaciadores se diseñaron utilizando cemento CMW con gentamicina (DePuy, Leeds, Reino Unido). Se añadió un gramo de vancomicina a cada mezcla de 40 g de cemento., La vancomicina intravenosa se administró durante 14 días después de la cirugía con ajustes realizados una vez que los cultivos y sensibilidades estaban disponibles. La rodilla fue inmovilizada en una férula recta durante los primeros cinco días postoperatorios, después de lo cual se movilizó y se animó al paciente a soportar el peso tolerado utilizando dos muletas de codo.

Los pacientes fueron reingresados para un procedimiento de segunda etapa una vez que los marcadores inflamatorios habían mejorado y el tejido blando alrededor de la rodilla se había ablandado. El tiempo medio entre estadios fue de 4,3 meses (de 6 semanas a 15 meses)., Nueve pacientes tuvieron un retraso de más de seis meses debido a comorbilidades. La reimplantación se llevó a cabo si las muestras de sección congelada y el aspecto clínico en el momento de la cirugía eran satisfactorios. Si los parámetros sanguíneos y el aspecto clínico de la rodilla no mejoraban, se realizó un desbridamiento adicional.

en la reimplantación final, se realizó un desbridamiento adicional después del cual los componentes definitivos se aseguraron con la misma combinación de cemento cargado de antibióticos., Cuando las sensibilidades de las muestras de primera etapa mostraron resistencia a los antibióticos, los antibióticos en el cemento se modificaron adecuadamente. Solo se administraron antibióticos parenterales hasta el cultivo de tejido intraoperatorio y los resultados histológicos de la cirugía de segunda etapa. Si estos cultivos resultaban positivos, los antibióticos sistémicos se continuaban durante dos semanas más.

Resultados

La media de seguimiento fue de 48.5 meses (26 85). Un paciente murió por causas no relacionadas durante el seguimiento., Erradicamos con éxito la infección en 42 de los 48 pacientes. En los 25 pacientes en los que la única cirugía previa en la rodilla había sido la artroplastia inicial, nuestro tratamiento fue exitoso en 24. En los 23 con múltiples procedimientos previos se erradicó la infección en 18. Hubo una infección recurrente en los ocho pacientes con artritis reumatoide y con una incidencia similar de recurrencia en pacientes con osteoartritis.

seis pacientes tuvieron infección persistente, cuatro de los cuales se sometieron a un procedimiento exitoso en dos etapas., Dos han sido revisados a una prótesis articulada y dos a una artrodesis. Los dos pacientes restantes han declinado más cirugía prefiriendo la supresión de la infección con ciclos intermitentes de antibióticos.

de los organismos encontrados en el momento de la cirugía de primera etapa, el estafilococo coagulasa negativo fue el más frecuentemente encontrado, encontrándose en 30 de los 48 pacientes (Tabla II). Se encontraron múltiples organismos en 11 pacientes.,

se consideró necesario que seis de los pacientes se sometieran a un desbridamiento repetido entre la primera y la segunda etapa debido a marcadores inflamatorios persistentemente elevados y calor e hinchazón de la rodilla. Los organismos encontrados en estos pacientes se destacan en la Tabla II. de estos seis pacientes, tres tuvieron cultivos positivos adicionales que en todos los casos revelaron organismos diferentes a los de la primera etapa de la cirugía.

en el momento de la cirugía de segunda etapa hubo otros cultivos positivos en 11 pacientes y dos de ellos desarrollaron infección recurrente., Siete de estos cultivos revelaron diferentes organismos y cuatro revelaron estafilococo coagulasa negativo persistente. Los 37 pacientes restantes tenían cultivos negativos en el momento de la cirugía de segunda etapa y de estos, cuatro desarrollaron infección recurrente.

los hallazgos de las secciones congeladas realizadas en el momento de la cirugía de segunda etapa indicaron que en 33 pacientes no había infección residual, pero cuatro de ellos desarrollaron recurrencia de la infección. En 14 pacientes se pensó que la muestra congelada no podía excluir la infección y dos de estos pacientes tenían infección recurrente.,

el intervalo de tiempo entre el primer y el segundo estadio fue inferior a seis meses en 39 pacientes, de los cuales cinco presentaron infección recurrente. Hubo una recidiva en los nueve pacientes que esperaron más de seis meses para su segunda etapa.

en 30 pacientes se utilizaron prótesis de revisión con tallo modular para la reconstrucción. De los 48 pacientes, 16 requirieron prótesis de bisagra rotativa y dos se estabilizaron con clavos de artrodesis. Ambos pacientes habían sido sometidos previamente a dos revisiones previas.,

al considerar el rango de movimiento en el seguimiento hubo una deformidad media de flexión fija de 1° (0° a 15°). Cinco pacientes tenían una deformidad de flexión fija de más de 10°. La flexión máxima media fue de 92° (30 ° a 120°) y solo cinco pacientes tuvieron menos de 80° de flexión. No hubo asociación entre el momento de la segunda etapa de la cirugía y el rango de movimiento alcanzado.

en la Tabla III se presenta un análisis de la precisión y de los valores predictivos positivos y predictivos negativos para cada una de las investigaciones utilizadas.,

hemos intentado determinar cuáles de las investigaciones fueron de mayor beneficio en el momento de la cirugía de segunda etapa. Ni los valores predictivos positivos ni negativos de los cultivos micro-biológicos en el momento de la cirugía de segunda etapa fueron lo suficientemente precisos para predecir la recurrencia de la infección de manera confiable. Parece que el papel principal de las muestras microbiológicas tomadas en el momento de la cirugía fue definir la terapia antimicrobiana en cada etapa., Su valor predictivo negativo y su especificidad significaron que los resultados negativos podían ser bienvenidos, pero la precisión general de esta prueba seguía siendo solo del 73%.

Se encontró que la sección congelada tenía un valor predictivo positivo pobre en el momento de la cirugía de segunda etapa. Para los recursos requeridos, la mayoría de los cirujanos esperarían una mayor precisión general al usar los resultados para determinar si se debe o no reimplantar la prótesis definitiva., El valor predictivo negativo para la sección congelada fue similar cuando se comparó con el de estudios previos10,pero aún no se identificaron cuatro de los fracasos y no fue más útil que los índices inflamatorios.

los marcadores inflamatorios fueron la mejor investigación predictiva negativa en el momento de la cirugía de segunda etapa, pero su precisión general cuando se considera con sus valores predictivos positivos hizo que su utilidad fuera limitada. Sin embargo, siguen siendo una de las guías más precisas para un resultado exitoso.,

Discusión

observación Inicial de la tasa global de éxito del método de tratamiento en nuestra serie sugiere que los resultados pueden no ser tan favorables en comparación con los de otras series publicadas. La mayoría de las series reportan tasas de éxito que van del 85% al 95%.7-9,11 sin Embargo, en estos informes se multiplican los pacientes operados constituían sólo una pequeña proporción de los casos frente a un 52% en nuestra serie.

para los pacientes sometidos a una primera revisión por infección con cirugía previa mínima la tasa de éxito de esta técnica quirúrgica fue del 96%., Dos pacientes de este grupo requirieron un desbridamiento repetido y tenían una infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en uno y múltiples organismos en el otro.

estudios previos que analizaron específicamente el resultado de pacientes con rodillas operadas de múltiples formas han mostrado tasas más altas de fracaso incluso con el tratamiento prolongado con antibióticos, algunos con tasas de éxito tan bajas como el 41%.8 Nuestra tasa de éxito del 78% en este gran grupo de pacientes se compara favorablemente.,

esta disparidad en la tasa de erradicación exitosa de la infección parece apoyar la idea de diferentes regímenes de tratamiento para diferentes patrones de infección. Parecería que la atención a la historia de la cirugía previa y los resultados microbiológicos preoperatorios de los aspirados pueden ayudar a guiar al cirujano en su elección de la duración del tratamiento antimicrobiano., Sin embargo, dado que no hay estudios sobre el resultado a largo plazo en un número significativo de rodillas operadas con múltiples intervenciones, nuestros resultados sugieren que el tratamiento de la infección profunda alrededor de las articulaciones protésicas no es simplemente una cuestión de agregar más antibióticos.

hemos encontrado que dentro de las limitaciones de este grupo relativamente pequeño no hay una sola investigación disponible en el momento de la reimplantación que pueda predecir con precisión la probabilidad de un resultado exitoso. Solo hubo 20 pacientes en los que todas las investigaciones eran normales en el momento de la cirugía de segunda etapa., Uno de estos pacientes siguió desarrollando una infección adicional. De los 28 pacientes con al menos una investigación anormal en el momento de la cirugía de segunda etapa, 23 tuvieron un resultado exitoso. El desbridamiento adicional realizado en el momento de la cirugía de segunda etapa bien puede haber contribuido a estos éxitos.

estos resultados demuestran que las investigaciones disponibles solo pueden desempeñar un papel limitado para llegar a una decisión y los cirujanos deben ser conscientes de esto antes de confiar demasiado en un solo resultado para guiarlos., Nuestros resultados no respaldan la búsqueda de un conjunto completo de investigaciones negativas antes de la reimplantación, ya que incluso esta seguridad no garantizará el éxito.

al considerar los organismos infecciosos encontramos que la distribución general de los organismos era similar a la de otras series. La mayoría eran sensibles a nuestros antibióticos de primera línea y solo hubo un caso de infección por SARM. Dado el pequeño número de la mayoría de los organismos, no pudimos identificar organismos específicos asociados con el fracaso de esta técnica. Parece que el Estafilococo., aureus puede estar asociado con una mayor necesidad de desbridamiento repetido y que estafilococo coagulasa negativo identificado en la primera etapa se asocia con cultivos positivos en la segunda etapa. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes también habían tenido múltiples operaciones previas que actuaron como una variable de confusión. Otros estudios12 han sugerido una mayor virulencia de organismos resistentes y cultivos de múltiples organismos, pero no hemos podido añadir a este argumento con nuestros resultados.

nuestro estudio ha demostrado la importancia de las intervenciones previas al considerar un procedimiento en dos etapas., El mayor efecto funcional de múltiples procedimientos parece ser una reducción en la calidad y función del mecanismo extensor. Por esta razón, dos de las rodillas multi-revisadas requirieron una uña de artrodesis modular como su implante definitivo.

aunque estos son sin duda un grupo funcional diferente, se incluyen en esta serie ya que demuestran la aplicación de esta técnica en la rodilla revisada multiplicada. No pudimos correlacionar el número de procedimientos previos con el rango de movimiento postoperatorio., El rango final de movimiento en este grupo se comparó bien con el de otras series6 con más del 75% de los pacientes alcanzando un mínimo de 90° de flexión y un 89% un mínimo de 80°.

el momento de la segunda etapa de la cirugía a menudo es lo más importante en la mente del paciente. A menudo hay cierta presión para acelerar la cirugía de segunda etapa con el fin de volver a una forma de vida más normal tan pronto como sea posible. No pudimos correlacionar la probabilidad de éxito o el rango final de movimiento alcanzado con el intervalo entre las dos etapas., Durante el estudio, el intervalo entre etapas aumentó constantemente de ocho semanas en la mayoría de los casos iniciales. Nuestra percepción fue que la reexposición de la rodilla y la calidad de los tejidos blandos era mejor si habían transcurrido un mínimo de aproximadamente tres meses entre etapas. Este es ahora nuestro intervalo objetivo si la salud general del paciente lo permite.

Las series anteriores que analizaron los espaciadores estáticos han identificado un problema con una mayor pérdida ósea entre etapas con estos dispositivos.,7 Al igual que otros autores8,9 no tuvimos ningún caso de pérdida ósea adicional significativa entre etapas utilizando espaciadores articulados. Solo hubo dos complicaciones relacionadas con el uso de estos dispositivos. A diferencia de autores anteriores8, experimentamos un caso de subluxación del componente femoral y de la bandeja tibial, ambos después de un período de dos meses. Ambos pacientes fueron tratados reduciendo su movilización y restringiendo el soporte de peso.

al considerar la terapia con antibióticos, la mayoría de las series anteriores que demostraron tasas de éxito similares recomendaron el uso de antibióticos a largo plazo.,8,13,14 la duración exacta de estos variaba de seis semanas más comúnmente, hasta períodos de varios meses. Recientemente, se ha informado de que el tratamiento local con antibióticos parenterales a corto plazo proporciona resultados comparables con los de los programas ampliados.14 creemos que nuestros resultados demuestran igualmente bien que la terapia antibiótica prolongada puede no ser esencial para la erradicación exitosa de la infección profunda.

En conclusión, hemos encontrado que una técnica de cirugía de revisión en dos etapas en estos casos difíciles puede producir resultados satisfactorios., Es necesario disponer de asesoramiento microbiológico experto al planificar la reimplantación para que se añadan antibióticos adecuados al cemento para ambas etapas. Al considerar las investigaciones disponibles en el momento de la cirugía de segunda etapa, se debe tener cuidado interpretando los resultados, ya que ninguno es lo suficientemente preciso como para ser concluyente. A pesar de todos los esfuerzos, parece inevitable que haya una tasa persistente de fracaso y esta información debe transmitirse a los pacientes antes de embarcarse en esta cirugía desafiante.,

queremos reconocer el trabajo del Dr R., Warren (microbiólogo Consultor), el Dr. C. Mangham (Histopatólogo consultor) y el fallecido Dr. A. Darby (Histopatólogo Consultor), el Hospital Robert Jones y Agnes Hunt, Oswestry, Reino Unido.

no se han recibido ni se recibirán beneficios de ninguna forma de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.