publicado en la edición de julio de 2013 de Today’s Hospitalist
¿sus facturas están siendo DESCODIFICADAS por auditores u otras personas que las revisan? Lo más probable es que el culpable es demasiado escasa documentación para los elementos de la historia y el examen.
Artículo Relacionado – octubre 2016: ¿su documentación es lo más precisa posible?
obtener estos elementos correctamente es una necesidad para asegurarse de que la documentación soporte el nivel de servicio que factura., Aquí hay algunas preguntas de los lectores sobre las pautas para documentar la historia y el examen, y algunas respuestas.
Ros y especificaciones del examen
utilizamos una plantilla para nuestras consultas preoperatorias que cubre los 12 sistemas para nuestra revisión de sistemas (Ros) y todos los sistemas corporales para nuestro examen físico. En términos de lo que documentamos, ¿cuánto necesitamos incluir como específicos para cada uno de estos?
he oído que solo podemos documentar las principales quejas y anomalías, luego notar que las otras en las ROS de 12 puntos fueron negativas., Pero también he oído que deberíamos tener al menos tres hallazgos negativos documentados en cada sistema. Y tengo la misma pregunta para el examen físico: ¿cuántos elementos «normales» necesitamos documentar por sistema de órganos para considerar la facturación de un examen físico completo?
la guía de» evaluación y Administración de servicios » publicada por los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no da un número requerido de negativos por sistema que usted necesita documentar. En cambio, las directrices le indican que documente todas las respuestas positivas y negativas pertinentes para la revisión de los sistemas.,
las declaraciones como «Ros negative» O «negative other than in the HPI» no admiten la realización de un Ros completo.
todavía es aceptable usar la declaración, «todos los demás sistemas fueron revisados y son negativos.»Pero una palabra de precaución: al usar la declaración» todos los demás sistemas revisados y negativos», asegúrese de que está realizando una revisión del sistema de más de 10. La declaración es un atajo de documentación, no uno de rendimiento, y los médicos todavía necesitan revisar al menos 10 sistemas.,
además, su documentación debe comunicar claramente la realización de una revisión «completa» de los sistemas. Puede hacerlo con el ejemplo» todos los demás sistemas fueron revisados y son negativos » o, como dijo en su pregunta, «otros en las ROS de 12 puntos fueron negativos.»
pero las declaraciones como » Ros negative «O» negative other than in the HPI » no admiten la realización de un Ros completo. Si no utiliza la declaración «todos los demás sistemas», debe documentar individualmente los hallazgos de al menos 10 sistemas.,
en cuanto al examen, la guía «evaluación y Gestión de servicios» tampoco especifica un número requerido de hallazgos normales o negativos. Las directrices de 1995 definen el examen multisistémico integral como el examen de ocho o más sistemas de órganos.
Aquí hay algunas citas de la guía «evaluación y Gestión de servicios» sobre los puntos del examen:
- «Los hallazgos negativos anormales y relevantes del examen del área(s) corporal afectada(s) o sistema (S) de órganos afectados o sintomáticos deben documentarse. Una notación de ‘anormal’ sin elaboración no es suficiente.,»
- » deben describirse hallazgos anormales o inesperados del examen de cualquier área(s) corporal asintomática o sistema(S) de órganos.»
- » Una breve declaración o notación que indica ‘negativo’ o ‘normal’ es suficiente para documentar hallazgos normales relacionados con áreas no afectadas o sistemas de órganos asintomáticos.»
otro consejo a tener en cuenta para ayudar a aclarar ese último punto: no use una simple declaración «negativa» o «normal» como su única documentación del examen para el sistema(S) relacionado con el problema que se presenta., Por ejemplo, al examinar a un paciente que presenta dolor en el pecho, no documente » Cardiovascular: negativo.»En su lugar, documente los detalles de ese examen cardiovascular, incluso si todos sus hallazgos son negativos.
historia previamente documentada
trabajo con un gran grupo de hospitalistas y he utilizado su columna, «siete errores a evitar al facturar visitas posteriores» (septiembre de 2006). En esa columna, se indica que los proveedores pueden hacer referencia al historial documentado anteriormente, siempre que incluyan la fecha en que se tomó el historial anterior y proporcionen una actualización.,
¿quiso incluir la historia de la enfermedad actual (HPI) en esa declaración? Esta es la primera vez que he oído que los médicos pueden actualizar un HPI anterior.
debería haber sido más específico. Los médicos solo pueden actualizar la revisión previamente documentada de los sistemas y la historia pasada, familiar y social. Los médicos deben hacer referencia específicamente a la fecha y el lugar de la revisión de los sistemas y la historia pasada, familiar y social que se está actualizando. A continuación, deben documentar cualquier nuevo problema o cambio en esa información o declarar que no hay cambios.,
pacientes que no responden
dicen que un paciente no responde o no puede proporcionar la revisión de los sistemas para el historial inicial de admisión y el examen físico. ¿Cómo debemos documentar eso para que podamos facturar un nivel más alto que una visita inicial al hospital de nivel uno (99221-99223)? ¿Tenemos que documentar el tiempo empleado? ¿O podemos facturar el tiempo de atención crítica si la condición del paciente lo justifica y el médico cumple con las pautas de documentación de pasar al menos 30 minutos brindando servicios de atención crítica? ¿Y qué pasa si el paciente está demente y da una revisión inexacta de los sistemas?,
Si no puede obtener una historia de un paciente u otra fuente debido a la condición clínica del paciente «siendo intubado, comatoso o mentalmente deteriorado, por ejemplo «documentar la razón específica por la que no pudo tomar una historia. Debería poder recibir crédito por un historial completo en tales situaciones, pero es posible que desee confirmarlo con su proveedor.
Kristy Welker es una consultora independiente de codificación médica con sede en San Diego. Envíe por correo electrónico su documentación y preguntas de codificación A ella en [email protected]., Trataremos de responder a sus preguntas en un futuro número de Today’s Hospitalist.