Madame Lelica

Fondaparinux (nombre comercial Arixtra), un fármaco anticoagulante utilizado para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (químicamente relacionados con heparinas de bajo peso molecular).

Caso

los 77 años de edad con un historial de accidente cerebrovascular cinco meses antes, bileaflet de válvula aórtica con la prótesis, la hipertensión y la diabetes dependiente de la insulina es admitido por laparoscopia con lisis de adherencias., La paciente suspendió su warfarina 10 días antes del ingreso e inició enoxaparina cinco días después. ¿Cuándo se debe suspender la enoxaparina?

intraoperatorio, el cirujano convirtió el caso a una laparotomía abierta para una resección intestinal con re-anastomosis; postoperatorio, ¿cuándo debe el hospitalista reiniciar warfarina y enoxaparina?

antecedentes

muchos pacientes reciben tratamiento anticoagulante oral crónico para minimizar su riesgo a largo plazo de enfermedad tromboembólica., Los médicos hospitalarios y los proveedores ambulatorios a menudo atienden a estos pacientes que necesitan someterse a un procedimiento u operación médica. El riesgo de sangrado asociado con el procedimiento médico requiere una interrupción en el tratamiento anticoagulante oral crónico del paciente. En este escenario, los proveedores se enfrentan a varias decisiones terapéuticas:

• ¿Qué tan pronto antes del procedimiento deben los pacientes dejar de tomar anticoagulante oral?
• durante el período de tiempo en que el paciente no está tomando anticoagulante oral crónico, ¿debe el paciente recibir terapia anticoagulante de puente parenteral?,
• Después del procedimiento, ¿cuándo deben los pacientes reiniciar el tratamiento anticoagulante oral crónico?

la terapia anticoagulante’puente’ es la administración de un anticoagulante parenteral de acción corta durante el período perioperatorio, cuando el paciente no está tomando anticoagulante oral crónico.1 la intención de la terapia anticoagulante puente es minimizar tanto el riesgo de eventos tromboembólicos como el riesgo de sangrado durante el período perioperatorio. La terapia anticoagulante en puente es apropiada para algunos pero no todos los pacientes sometidos a procedimientos médicos.,

los datos

¿Cuándo suspender la warfarina? La warfarina, el anticoagulante oral más comúnmente prescrito, logra sus efectos terapéuticos al antagonizar las acciones de los factores de coagulación endógenos dependientes de la vitamina K. La decisión sobre cuándo interrumpir el tratamiento con warfarina antes de la cirugía depende del tiempo de regeneración de los factores de coagulación tras la interrupción del tratamiento con warfarina. Aunque la semivida de la warfarina suele ser de 36 a 42 horas, sus efectos terapéuticos suelen durar hasta cinco días en sujetos sanos y, a menudo, más en pacientes de edad avanzada.,2

Las guías actuales recomiendan la interrupción de la warfarina al menos cinco días antes de la cirugía (recomendación de grado 1C).3 a pesar de esta recomendación, aproximadamente el 7% de los pacientes seguirán teniendo un cociente internacional normalizado (INR) >1,5 después de no tomar warfarina durante cinco días.4 por esta razón, las guías recomiendan que todos los pacientes tengan su INR revisado el día de la cirugía. Para aquellos pacientes con un INR De 1,5 a 1,9 el día anterior a la cirugía, hay evidencia que muestra que la administración de 1 mg de vitamina K reducirá el INR a 1.,4 en más del 90% de los casos.5

evaluación del riesgo trombótico perioperatorio. El conocimiento de la historia clínica anterior de un paciente es fundamental para ayudar a los proveedores a estratificar el riesgo trombótico peri-procedimental del paciente. De acuerdo con las directrices del American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012, los antecedentes de fibrilación auricular (fai), las válvulas cardíacas Mecánicas y el TEV previo son factores de riesgo independientes de episodios trombóticos perioperatorios.,3 Los hospitalistas pueden estratificar el riesgo de sus pacientes con base en la tasa anualizada anticipada de trombosis o embolización: <5%, 5% -10%, o >15% para los respectivos grupos de riesgo bajo, medio y alto.6

pacientes con antecedentes de FA. Para estos pacientes, la puntuación CHADS2 ayuda a estratificar el riesgo de trombosis perioperatoria. El riesgo bajo se define como una puntuación CHADS2 de cero a dos, suponiendo que los dos puntos no se anotaron para ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular (ACV)., Cualquier paciente con AIT o ACV en los tres meses anteriores se considera automáticamente de alto riesgo. El riesgo medio es una puntuación de tres o cuatro.

además de los AIT o ACV antes mencionados en los tres meses anteriores, los pacientes de alto riesgo también incluyen aquellos con una puntuación CHADS2 de cinco o seis o cualquier paciente con antecedentes de enfermedad cardíaca reumática.3 Los pacientes con puntajes CHADS2 menores de cinco pero con AIT o ACV mayores de tres meses en el pasado tienen alto riesgo.7

presencia de válvula(s) cardíaca (es) mecánica (es)., Para los pacientes con una válvula cardíaca mecánica, el conocimiento del tipo y la ubicación de la válvula es esencial para ayudar a los hospitalistas a estratificar el riesgo de trombosis perioperatoria. Las guías actuales de la ACCP consideran que los pacientes con prótesis de válvula aórtica bileaflet sin factores de riesgo adicionales para ictus o fibrilación auricular son de bajo riesgo.,3

Las guías definen las siguientes características como de riesgo medio para los pacientes: la presencia de una válvula bileaflet con factores de riesgo adicionales para ictus como fibrilación auricular, edad mayor de 75 años, AVC previa (más de seis meses antes), hipertensión, diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca congestiva.

entre los pacientes de alto riesgo se encuentran aquellos con prótesis valvular aórtica con bola enjaulada o disco basculante, pacientes con prótesis valvular mitral y aquellos con válvula mecánica con AVC o AIT durante los seis meses anteriores.,7

Historial de TEV anteriores. Para estos pacientes, la duración del tiempo transcurrido desde su último evento de TEV es un factor importante para ayudar a estratificar su riesgo de trombosis perioperatoria. Los médicos hospitalarios deben considerar a los pacientes de bajo riesgo si tuvieron TEV más de un año antes del procedimiento.,

Los pacientes de riesgo medio son aquellos con acontecimientos de TEV en los tres a doce meses anteriores, aquellos con TEV recidivante, aquellos con cáncer activo que han recibido tratamiento para el cáncer dentro de los seis meses, o pacientes con trombofilias no graves (por ejemplo, factor V heterogéneo de Leiden o mutación del gen de protrombina).

Los hospitalistas deben identificar a los pacientes de alto riesgo como aquellos con TEV que se ha producido en los tres meses o aquellos con trombofilias graves como deficiencia de proteínas C O S, deficiencia de antitrombina III o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.,

evaluación del riesgo trombótico relacionado con el procedimiento. El tipo de procedimiento previsto en sí mismo transmite riesgo trombótico perioperatorio. Por ejemplo, el reemplazo de válvulas cardíacas, la endarterectomía carotídea u otras cirugías vasculares mayores estratifican automáticamente a los pacientes en la categoría de alto riesgo, independientemente de la condición subyacente del medicamento.

evaluación del riesgo hemorrágico. Los hospitalistas deben identificar cualquier factor de riesgo de sangrado preexistente (es decir, hemofilias o trombocitopenia) además de los riesgos de sangrado posteriores a la intervención., Los factores de riesgo para el aumento del sangrado postoperatorio incluyen: cirugía mayor con lesión tisular extensa, procedimientos que involucran órganos altamente vascularizados, extracción de pólipos colónicos grandes, procedimientos urológicos, colocación de desfibrilador automático implantable/marcapasos y procedimientos en sitios donde el sangrado menor sería clínicamente devastador, como el cerebro o la columna vertebral.3

Por lo tanto, la comunicación con el proceduralista o cirujano respecto al riesgo de sangrado anticipado es vital.

¿debe el paciente recibir anticoagulación en Puente?, Los pacientes considerados de alto riesgo de trombosis peri-procedimental deben recibir tratamiento anticoagulante en Puente peri-procedimental, mientras que aquellos considerados de bajo riesgo no deben hacerlo. En los pacientes con un riesgo moderado de trombosis perioperatoria, los hospitalistas deben basar la decisión en los riesgos trombóticos prequirúrgicos/procedimentales individuales y previstos.

La evidencia reciente sugiere que se debe evitar la anticoagulación en puente en pacientes sometidos a procedimientos con alto riesgo hemorrágico que no tienen alto riesgo tromboembólico.8

selección y suspensión preoperatoria de la medicación puente., Las directrices actuales de la ACCP solo apoyan el uso de heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) como anticoagulantes puente.3 Las pruebas apoyan el uso de HNF intravenosa (TTPA objetivo 1,5 a dos veces el TTPA control) o enoxaparina (1 mg/kg dos veces al día o 1,5 mg/kg una vez al día).9 la HNF es preferible a la HBPM en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio IV O V debido a un perfil farmacocinético más predecible.

Los médicos deben iniciar un puente cuando el INR de un paciente cae a menos de 2,0 y suspender el puente de HNF cuatro a seis horas antes del procedimiento.,10 la reciente actualización de las directrices establece ahora que la HBPM debe suspenderse 24 horas antes del procedimiento, en lugar de 12.3

Cuándo reiniciar el puente UHF o LMWH post-procedimiento. El tipo de procedimiento que se realiza dicta cuándo debe reanudarse la anticoagulación en Puente. En pacientes que se han sometido a cirugías que implican un alto riesgo de sangrado, la HBPM no se debe administrar hasta 48-72 horas después de la cirugía (evidencia de grado 2C).3 para aquellos pacientes sometidos a cirugías con bajo riesgo hemorrágico, el puente debe reanudarse aproximadamente 24 horas después del procedimiento.,

cabe destacar que la enoxaparina administrada en una sola dosis diaria, en comparación con las dosis divididas, se asocia a un mayor riesgo de sangrado postoperatorio. El puente de HNF debe reanudarse postoperatorio sin una dosis en bolo a las 24 horas en casos de hemorragia de bajo riesgo o a las 48-72 horas en casos de hemorragia de alto riesgo (evidencia de grado 2C).3

en ocasiones, los ajustes imprevistos a los casos quirúrgicos—o complicaciones-cambian el riesgo de sangrado postoperatorio previamente determinado., En estos casos, el hospitalista y el cirujano/proceduralista deben revisar el caso y reevaluar el riesgo de sangrado antes de emplear protocolos de anticoagulación puente.

Cuándo reiniciar los antagonistas de la vitamina K (AVK) a largo plazo después del procedimiento. En la mayoría de los casos, independientemente de la estratificación del riesgo hemorrágico preoperatorio, la reanudación del AVK puede ocurrir una vez que se ha logrado la hemostasia postoperatoria y el paciente ha sido instruido para reanudar la ingesta por el proceduralista o cirujano., Esto ocurre con mayor frecuencia en el día calendario siguiente a la cirugía, ya que toma aproximadamente cinco días para que un INR alcance niveles terapéuticos.

volver al caso

El antecedente de prótesis valvular con ictus en los seis meses anteriores la estratificó a una categoría de alto riesgo trombótico. Dado el alto riesgo de trombosis, se tomó la decisión de hacer puente con HBPM. El hospitalista interrumpió la HBPM 24 horas antes de la cirugía, y el INR fue revisado en la mañana del procedimiento.,

aunque la paciente se sometió a la operación sin sangrado significativo, el ajuste de una laparoscopia exploratoria a una laparotomía abierta aumentó su riesgo de sangrado postoperatorio de medio a alto. Por lo tanto, la anticoagulación en puente con HBPM se reanudó no antes de 48 horas después de la operación. Su warfarina se reinició al día siguiente de la cirugía, una vez que reanudó su dieta.,

Bottom Line

Los hospitalistas deben comprender tanto los riesgos trombóticos pre y post – procedimiento, como los riesgos de sangrado pre y post-procedimiento, al determinar la selección y la logística del inicio y cese del puente antitrombótico para los pacientes hospitalizados.

Los Doctores McCormick, Carbo y Li son hospitalistas en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston. El Dr. Kerbel es hospitalista en la Universidad de California En Los Ángeles.

1. investigadores del estudio BRIDGE., Anticoagulación en puente: ¿es necesaria cuando se interrumpe la warfarina alrededor del momento de una cirugía o procedimiento? Circulación. 2012; 125(12): e496-498.
2. Ansell J, Hirsh J, Hylek e, Jacobson a, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Pecho. 2008; 133 (6 Suppl):160s-198s.
3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al., Perioperative management of antitrombotic therapy: Antitrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Pecho. 2012; 141 (2 Suppl):e326s-350s.
4. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Estudio de un solo grupo de terapia de puente con heparina de bajo peso molecular para pacientes con riesgo de embolia arterial que requieren la interrupción temporal de warfarina. Circulación. 2004;110(12):1658-1663.
5. Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Dosis bajas de vitamina K oral para normalizar el cociente internacional normalizado antes de la cirugía en pacientes que requieren la interrupción temporal de warfarina. J Trombo Trombolisis. 2007;24(2):93-97.
6. Ortel TL. Manejo perioperatorio de pacientes en terapia antitrombótica crónica. Sangre. 2012;120(24):4699-4705.
7. Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, White RH. Riesgo de accidente cerebrovascular después de la cirugía en pacientes con y sin fibrilación auricular crónica. J Thromb Haemost. 2010;8(5):884-890.
8. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Puente de heparina periprocedimiento en pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K: revisión sistemática y metanálisis de las tasas de sangrado y tromboembólico. Circulación. 2012;126(13):1630-1639.
9. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Heparina de bajo peso molecular versus una cumarina para la prevención del tromboembolismo venoso recurrente en pacientes con cáncer. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
10. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: The Seventh ACCP Conference on Antitrombotic and Thrombolytic Therapy. Pecho. 2004; 126 (3 Suppl):188S-203S.