Una mujer afroamericana obesa de 30 años se presenta en una clínica de Reumatología con dolor muscular y sensibilidad al tacto en todo su cuerpo. La paciente, ingeniera mecánica, ha sido remitida por su médico de atención primaria para una segunda evaluación de mialgia difusa acompañada de marcadores inflamatorios elevados. Tiene un historial médico largo y complejo.
Tiene un índice de masa corporal de 41, y no fuma ni bebe alcohol., Ella dice que tiene dolor muscular en todo el cuerpo, pero que sus articulaciones no son dolorosas. También reporta fatiga extrema.
Su historial médico está marcado por afecciones a menudo asociadas con la obesidad, como presión arterial alta, reflujo ácido y apnea del sueño no tratada. Ella dice que también sufre de migrañas y tiene antecedentes de asma.
ella informa que no ha tenido fiebre, sarpullido, síntomas intestinales, claudicación o síntomas de arteritis de células gigantes., En cuanto a los antecedentes familiares, señala que su hermana menor desarrolló un síndrome de dolor regional complejo después de la cirugía del pie.
en el momento de su evaluación, se le ha disminuido el último de varios cursos de prednisona durante 3 semanas. Ella reporta dolores crecientes.
historia clínica de 1 año de la paciente
ella explica que sus síntomas surgieron aproximadamente un año antes, cuando de repente comenzó a tener problemas para tragar. Al mismo tiempo, desarrolló músculos doloridos y sensibles y ganglios linfáticos en el cuello.,
recibió tratamiento de su médico de familia con antibióticos (por razones desconocidas) y un curso gradual de prednisona, después de lo cual dijo que se sentía mucho mejor mientras recibía tratamiento.
sin embargo, sus músculos doloridos regresaron cuando se suspendió la prednisona. El tratamiento se restableció a una dosis promedio de 25-35 mg al día durante aproximadamente 3 meses, mientras esperaba ser evaluada por un reumatólogo. Sus síntomas musculares se extendieron más durante este tiempo.,
el reumatólogo realizó un extenso estudio autoinmune, que arrojó resultados negativos, excepto una velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) de 100 mm/h (normal <29) y un nivel de proteína C reactiva (PCR) de 35 mg/L (normal es inferior a 8,0 mg / L). Una resonancia magnética de su cuello mostró signos tempranos de enfermedad degenerativa del disco.
la polimialgia reumática (PMR) fue sospechada como causa de los síntomas., Debido a que necesitaba una dosis mínima de prednisona de 20 mg al día para mantener la función (dosis más altas aliviaron aún más, pero no resolvieron los síntomas), se le recetó metotrexato para permitir la reducción gradual.
una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis para detectar una posible neoplasia maligna fue negativa. Fue remitida a un neurólogo debido a síntomas ortostáticos, pero las evaluaciones, incluidas las pruebas de mesa inclinada, fueron todas negativas. Como resultado del tratamiento con esteroides durante este período, desarrolló hipertensión, diabetes y edema periférico., Ella también ganó 30 libras.
de vuelta en la Clínica
el examen clínico para proporcionar una segunda opinión reveló una mujer Cushingoide con áreas difusas de sensibilidad al tacto. Sus articulaciones estaban libres de sinovitis, con un rango de movimiento completo. Ella era capaz de levantarse de una posición sentada sin dificultad y tenía fuerza muscular normal. Los pulsos periféricos eran fuertes y simétricos.
los resultados de pruebas autoinmunes extensas, incluyendo un panel de Miomarcadores y electroforesis de proteínas séricas fueron negativos., La VSG del paciente fue de 53 mm / h (lo normal es inferior a 20 mm/h) y la PCR fue de 27 mg/L (lo normal es inferior a 8 mg/L).
sus médicos ordenaron evaluaciones adicionales mientras no estaba tomando terapia inmunosupresora. El examen neurológico descartó enfermedad muscular subyacente. Los hallazgos de la electromiografía de la extremidad superior izquierda tampoco fueron notables, y no hubo evidencia de inflamación o malignidad en una tomografía por emisión de positrones (PET)/tomografía computarizada.
los médicos originales de la paciente le diagnosticaron fibromialgia., Se suspendió el tratamiento inmunosupresor con metotrexato y se le aconsejó no reanudar la prednisona.
los médicos también le instruyeron sobre cómo manejar la fibromialgia y recomendaron el tratamiento de su apnea del sueño, así como relajantes musculares, modificaciones dietéticas y actividad física.
varias semanas más tarde, informó que sus síntomas mejoraron un poco y que ya no está tomando agentes inmunosupresores. Sus marcadores inflamatorios continúan siendo variablemente elevados.,
discusión
Los médicos que reportan este caso1 de un diagnóstico inicial erróneo de fibromialgia señalan que destaca la influencia confusa de la elevación de la PCR / ESR relacionada con la obesidad en la toma de decisiones médicas.
los autores enfatizan la importancia de comprender la asociación entre la obesidad (que afecta a un estimado del 40% de la población estadounidense) y la PCR y la VSG elevadas, y ser conscientes de que los pacientes obesos con fibromialgia pueden presentar marcadores inflamatorios elevados., Sin embargo, antes de identificar a los pacientes obesos con marcadores inflamatorios elevados con fibromialgia, que afecta a un 2-4% estimado de la población general3, se debe realizar un estudio clínico apropiado para excluir otras afecciones, afirman los autores.
los factores clave que ayudan a diferenciar la PMR y la fibromialgia incluyen la edad de inicio y la raza, así como la sintomatología, los marcadores inflamatorios y la respuesta a la prednisona.
La PMR se diagnostica casi exclusivamente en pacientes mayores de 50 años, con una incidencia anual de hasta 50/100.000 habitantes,alcanzando su máximo a partir de los 70 años.,4 los autores del caso señalan que la edad superior a 50 años es un criterio requerido para la clasificación de la PMR.5 Sin embargo, la PMR se ha reportado ocasionalmente en pacientes de 40 años,como lo confirma la imagen PET6, que tiene una buena precisión diagnóstica para PMR, afirman los autores.7
La PMR a menudo afecta a personas de ascendencia del norte de Europa, más mujeres que hombres, y es muy rara en Afroamericanos.8 Además, el dolor y la rigidez de la PMR afectan principalmente a las fajas de hombro y cadera, y la condición está marcada por elevaciones significativas en los marcadores inflamatorios como la PCR y la VSG.,
todos estos difieren de la fibromialgia, que puede ocurrir en personas de cualquier raza y a cualquier edad, aunque tiende a ser más común en mujeres de 20 a 55 años.
La fibromialgia se caracteriza por un dolor musculoesquelético generalizado crónico, a menudo acompañado de fatiga; algunos pacientes con fibromialgia tienen trastornos cognitivos concomitantes, síntomas psiquiátricos y una variedad de síntomas somáticos.
el signo clínico primario de la fibromialgia es la sensibilidad muscular. La sinovitis no es una característica, y los esteroides no son eficaces en el manejo.,9 en pacientes que presentan dolor muscular crónico y rigidez, la fibromialgia puede ser diagnosticada después de la exclusión de condiciones tales como espondiloartritis, trastornos autoinmunes sistémicos, polimialgia reumática, miopatía inflamatoria e hipotiroidismo.
a diferencia de los pacientes con fibromialgia típicos, aquellos con PMR también responden rápidamente a glucocorticoides a dosis bajas, específicamente, una mejora del 75% en los parámetros clínicos y de laboratorio dentro de los 7 días de tratamiento con 15 mg de prednisona equivalente.,10
los autores del Reporte de caso también describieron PMR atípica, que puede ser una manifestación de malignidad ocultista,11 y señalan que estos pacientes deben ser investigados por cáncer diseminado, enfermedad del tejido conectivo u otros trastornos vasculíticos.,rigidez orning
- compromiso limitado a un sitio
- ESR inferior a 40 mm/h o superior a 100 mm/h
- artritis periférica
- compromiso asimétrico en sitios atípicos
- respuesta parcial o retardada a esteroids12
la posible lectura errónea de las pistas diagnósticas para PMR en este caso incluye que el paciente era menor de 50 años, afroamericano, tenía dolor muscular difuso en comparación con la rigidez y el dolor de la faja de hombro y cadera, y tuvo una respuesta deficiente (con efectos adversos significativos) al tratamiento prolongado con prednisona., La PCR elevada y la VSG sirvieron como pistas falsas que llevaron a un diagnóstico erróneo inicial en el caso de este paciente, afirmaron los autores.
aunque la enseñanza clásica es que la PCR y la ESR no están elevadas en la fibromialgia, los autores dijeron que informaron este caso para resaltar el potencial de elevaciones de estos marcadores inflamatorios en un subgrupo de pacientes con obesidad y fibromialgia, que son muy comunes.,
La respuesta inicial del paciente a la prednisona es desconcertante, y podría atribuirse en parte al efecto placebo, afirmaron los autores, agregando que el papel potencial de los esteroides en el manejo del dolor en pacientes con fibromialgia con inflamación relacionada con la obesidad debe aclararse.
La obesidad se ha relacionado de forma independiente13 con marcadores inflamatorios elevados.14 en particular, el tejido adiposo abdominal es una fuente importante de citocinas, incluyendo el factor de necrosis tumoral-alfa y la interleucina-6, que resultan en un aumento de la producción de PCR hepática.,15
además, los autores del Reporte de caso escribieron, se han encontrado focos inflamatorios en la piel de un subconjunto de pacientes con fibromialgia y se han propuesto como una explicación teórica de la respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos observados en algunos pacientes con fibromialgia.,16
dada la creciente evidencia de que la obesidad se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica crónica y de bajo grado, y la relación observada entre PCR y obesidad y comorbilidad reportada en pacientes con fibromialgia17,la fibromialgia inflamatoria sigue siendo un área abierta para nuevas investigaciones, concluyeron los autores.
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