vulnerabilidad prenatal a la ansiedad
aunque las hormonas sexuales están a punto de tener un efecto ansiolítico (progesterona a través del aumento del ácido Î3-aminobutírico y atenuación de la respuesta noradrenérgica al estrés, y estrógeno a través del efecto directo sobre el sistema serotoninérgico), los síntomas de ansiedad pueden exacerbarse o precipitarse por el embarazo.9-11 además de la susceptibilidad genética y el aumento de la vulnerabilidad al flujo hormonal en algunas mujeres, las transiciones de roles y las expectativas sociales son factores clave en el desarrollo de la ansiedad prenatal., Pueden despertar recuerdos dolorosos, incluso en mujeres sin antecedentes de ansiedad.12,13
efectos de la ansiedad materna en el feto en desarrollo
la ansiedad prenatal no tratada, significativa y continua expone al feto a un exceso de glucocorticoides, lo que puede influir en la susceptibilidad del feto a cambios neuroendocrinos duraderos.14 se cree que esta programación fetal está mediada por la Unión del cortisol a las regiones promotoras de los genes, lo que influye en su expresión.,14,15 los efectos sobre el comportamiento relacionado con el estrés, las emociones y las habilidades cognitivas en la vida adulta han sido establecidos por estudios prospectivos independientes.16 Otros riesgos asociados incluyen trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer y puntuaciones más bajas de Apgar.17-19
Los exámenes de detección y el tratamiento para la ansiedad prenatal pueden reducir estos riesgos. La subescala de ansiedad de la escala de depresión Postnatal de Edimburgo se puede utilizar para este propósito.
presentación de trastornos de ansiedad en el embarazo
trastorno de pánico., Los cambios normales relacionados con el embarazo, como el aumento de la frecuencia cardíaca, la dificultad para respirar, la acidez estomacal, los mareos y la sudoración, pueden malinterpretarse fácilmente como dañinos. Muchas mujeres reportan la aparición de síntomas de pánico a medida que estos cambios se vuelven más prominentes entre la semana 6 y 28 de gestación.5 la combinación de síntomas físicos, factores cognitivos (por ejemplo, una mala apreciación catastrófica) y respuestas conductuales inadecuadas (por ejemplo, evitación) puede resultar en una escalada de síntomas físicos de ansiedad y pánico.,
viñeta del caso
los ataques de pánico se desarrollaron cuando Jennifer estaba embarazada de 7 meses de su primer hijo. Aunque sintió que no se desencadenaron por un evento específico, un examen cercano reveló que generalmente se precipitaron por una leve falta de aliento al caminar, subir escaleras o realizar tareas domésticas . Esto desencadenaría el pensamiento: «¿Qué me está pasando? Podría desmayarme».
la ansiedad de Jennifer aumentaría, su corazón se aceleraría y sus manos temblarían . Ella le pedía a su marido que volviera a casa del trabajo ., Mientras se espera para que él llega, ella exploraba su cuerpo para más sensaciones y la preocupación: «¿y si algo está mal con el bebé?” . Ella se mareaba y calentaba, agarrando el teléfono en caso de una emergencia , convencida de que algo estaba terriblemente mal .
¿Qué se sabe ya sobre la ansiedad durante el embarazo?
* Los médicos saben desde hace mucho tiempo que la ansiedad es común durante el embarazo, aunque solo recientemente ha comenzado la investigación para dilucidar mejor su etiología, prevalencia y tratamiento., Los 2 tratamientos más eficaces y basados en la evidencia para la ansiedad prenatal son la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la psicofarmacología.
¿Qué nueva información proporciona este artículo?
* Este artículo discute los riesgos específicos de la ansiedad y su tratamiento durante el embarazo e ilustra las presentaciones comunes de los trastornos de ansiedad en mujeres embarazadas. Se describen consideraciones clave tanto para la TCC como para el tratamiento psicofarmacológico, con recomendaciones específicas para los profesionales.
¿cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?,
• la presentación única de los trastornos de ansiedad comunes en el embarazo y sus riesgos potenciales para la madre y el feto, así como la información confusa sobre la seguridad de los psicotrópicos en las mujeres embarazadas plantean un desafío para el médico tratante. Este artículo proporciona la información más actualizada sobre los riesgos asociados con la ansiedad, el uso de psicotrópicos comunes y pautas generales para el tratamiento de la ansiedad durante el embarazo.
trastorno de ansiedad generalizada., En el TAG, la expresión de los síntomas está influenciada por una intolerancia a la incertidumbre y creencias inexactas sobre la utilidad de la preocupación. Juntos, estos dan como resultado el sello distintivo de GAD: preocuparse por el futuro.
viñeta del caso
Millie estaba embarazada de 6 meses y consumida con preocupaciones sobre la inminente llegada de su bebé. «¿ Y si el bebé no está sano? ¿Y si no soy una buena madre? ¿Y si no puedo soportar el dolor? ¿Y si mi matrimonio no sobrevive? Millie yacía despierta por la noche, su mente corriendo, y planeó cómo lidiar con cada uno de estos escenarios imaginados.,
pasó gran parte de su tiempo estudiando detenidamente los foros de discusión de Internet y los libros para padres. Aunque nunca la hizo sentir mejor, ella creía que su preocupante de alguna manera la preparó para la decepción y prevenir que sucedan cosas malas. Cuando su marido trató de tranquilizar, Millie se irritó e insistió en que preocuparse es «lo que hacen las madres responsables.»
trastorno obsesivo-compulsivo. El embarazo aumenta la vulnerabilidad a los pensamientos obsesivos sobre la abrumadora responsabilidad por el bienestar y la seguridad del bebé.,20 las obsesiones tienden a centrarse en el posible daño al bebé, y las compulsiones a menudo incluyen rituales de lavado y limpieza y control compulsivo y/o evitación del bebé. Si bien los pensamientos intrusivos son comunes y normales entre las madres primerizas, la evitación, la ritualización y los intentos de controlar o suprimir estos pensamientos refuerzan e intensifican la ansiedad.
viñeta de caso
Jillian tenía antecedentes de TOC subclínico. Poco después de enterarse de que estaba embarazada, experimentó pensamientos molestos e imágenes vívidas sobre el desarrollo fetal anormal y de tener un aborto espontáneo., Cuanto más intentaba no pensar en ello, más frecuentes e intensos se volvían sus pensamientos. Evitó el contacto con productos químicos domésticos e hizo que todos a su alrededor se lavaran las manos a fondo. Planificó meticulosamente su dieta, evitó muchos alimentos y registró compulsivamente su ingesta diaria de frutas, proteínas y verduras. Solo compró comida orgánica, se negó a comer fuera y se aisló socialmente. Finalmente, dejó de usar el microondas y de ir a trabajar porque temía que la radiación de las computadoras dañara a su bebé., El hecho de que el médico le dijera que su bebé se estaba desarrollando adecuadamente solo reforzó su creencia de que sus estrategias eran efectivas.
fobia específica relacionada con el parto. La mayoría de las mujeres reportan cierto miedo al parto, pero para un subconjunto puede alcanzar proporciones fóbicas. El miedo se aprende a través de partos traumáticos anteriores, información negativa o presenciar el comportamiento temeroso de otros. El miedo extremo al parto puede estar asociado con el parto prolongado, el aumento de la percepción del dolor y la evitación del parto en favor del parto por cesárea.,21-23
viñeta del caso
desde que Carol supo que estaba embarazada, ha estado muy ansiosa por el parto. Ella se angustia cuando se discute el embarazo y se imagina a sí misma con un dolor insoportable durante el parto. A veces, parece olvidar que está embarazada y se involucra en comportamientos poco saludables e inseguros. A menudo pierde sus citas de atención prenatal y se niega a discutir o planificar el parto. Ella ha admitido desear no estar embarazada y quiere ser «noqueada» durante todo el parto.
PTSD., Aparte del estrés resultante del parto prematuro, la preeclampsia, la pérdida del embarazo o la falta de apoyo emocional o social, los eventos traumáticos no relacionados con el embarazo pueden influir negativamente en el embarazo y precipitar el TEPT.24-28 los antecedentes de violación, abuso sexual infantil y violencia doméstica son comúnmente respaldados por las mujeres embarazadas con TEPT.29 estas mujeres a menudo evitan a los proveedores de atención médica y exhiben una sensibilidad extrema a la exposición corporal, así como disociación, flashbacks o una necesidad excesiva de controlar situaciones.,
viñeta del caso
Después de la terapia, Laurie pensó que su abuso sexual infantil había quedado atrás. Inicialmente estaba muy contenta con la perspectiva de convertirse en madre, pero a medida que avanzaba el embarazo, su bebé en crecimiento le provocó molestias físicas que desencadenaron recuerdos de su abuso anterior. Laurie tenía pesadillas sobre su abusador y se volvió hipervigilante de su entorno, temiendo por su seguridad y la de su bebé. Después de un flashback durante un examen prenatal, dejó de ir a su obstetra y evitó toda discusión sobre el bebé.,
Psicoterapia
Se ha encontrado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es efectiva en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, hay pocos datos disponibles sobre el tratamiento de la ansiedad durante el embarazo.30,31 las estrategias como la reducción del estrés, el ejercicio, el sueño y el apoyo social pueden mejorar el bienestar y reducir la ansiedad durante el embarazo.
la TCC a corto plazo se centra en estrategias concretas para controlar los síntomas., Durante el embarazo, el objetivo es corregir el pensamiento distorsionado o catastrófico, las interpretaciones erróneas de los síntomas físicos y los patrones de comportamiento inadaptados que pueden mantener o intensificar la ansiedad (por ejemplo, evitar o ritualizar).32
la psicoeducación para ayudar a identificar correctamente los síntomas físicos benignos sirve para contrarrestar los errores temerosos. Esto, junto con las estrategias de manejo de la ansiedad que incluyen la respiración diafragmática modificada para su uso en el embarazo, puede disminuir los síntomas de pánico y permitir que las mujeres vuelvan a situaciones evitadas.,32
identificar y desafiar las creencias distorsionadas sobre la función protectora de la preocupación y aprender a tolerar mejor la incertidumbre son objetivos principales en el tratamiento. La reducción gradual de los comportamientos de tranquilidad o seguridad (como la recopilación excesiva de información o las llamadas telefónicas al obstetra) y el enfoque en el momento presente utilizando técnicas de atención plena también pueden ser eficaces para reducir la ansiedad.33
reconocer las obsesiones como pensamientos que son universales y no requieren análisis o acción es vital para reducir la ansiedad., La naturaleza de las consecuencias temidas hace que un enfoque gradual para probar las creencias y acercarse a los pensamientos o situaciones evitados sea particularmente importante para el TOC prenatal.
corregir evaluaciones negativas y abordar los temores de parto temprano en el embarazo puede minimizar la vulnerabilidad a los síntomas postnatales de TEPT.34 además de la psicoterapia, las mujeres que tienen fobias relacionadas con el parto y TEPT pueden beneficiarse de las estrategias preventivas., Desarrollar un plan de parto con la participación activa de la paciente en la toma de decisiones siempre que sea posible puede aumentar las percepciones de control y mejorar la experiencia del embarazo y el parto.35
Psicofarmacología
Las mujeres embarazadas con ansiedad prenatal moderada a grave pueden requerir tratamiento psicofarmacológico., Sin embargo, la información de calidad mixta en medios laicos, el estigma y el miedo pueden llevar a las mujeres a rechazar el tratamiento farmacológico efectivo; tomar menos de la dosis recomendada; o interrumpir el tratamiento prematuramente, lo que puede llevar a síntomas de interrupción, recaída de la ansiedad subyacente e incluso ideación suicida.
los médicos también pueden ser ambivalentes sobre la prescripción de antidepresivos y benzodiacepinas para mujeres embarazadas debido a las actitudes personales y el estigma y la información confusa sobre la eficacia y seguridad de estos agentes en el embarazo.
antidepresivos., Todos los antidepresivos atraviesan la placenta, y su transferencia promedia del 70% al 86% de la dosis materna.38 Los datos sobre sus efectos en el embarazo se limitan en gran medida a estudios de casos y controles o retrospectivos porque no se dispone de ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo en mujeres embarazadas.39
en estudios controlados prospectivos o metanálisis, no se ha encontrado asociación entre la exposición a antidepresivos y las anomalías congénitas como resultado del tratamiento antidepresivo en el primer trimestre.40-42 estudios Retrospectivos muestran resultados mixtos., Sin embargo, en estudios en animales, la paroxetina se ha identificado claramente como teratogénica, y se ha asociado con malformaciones cardíacas en varios estudios clínicos.43-45 se ha demostrado un riesgo estadísticamente significativo de aborto espontáneo en usuarios de ISRS; 3 de 10 estudios prospectivos controlados apoyan este hallazgo.
el parto prematuro se ha asociado no solo con venlafaxina, mirtazapina y exposición continua a ISRS en el último trimestre, sino también, en menor medida, con ansiedad no tratada.,17,47-49 otros riesgos del trabajo de parto prematuro incluyen hipertensión gestacional y menor peso al nacer.
se desarrollan efectos adversos autolimitados como consecuencia de la abstinencia de medicamentos o inmadurez hepática en hasta el 30% de los neonatos.51 el riesgo de estos efectos adversos puede estar relacionado con la duración de la exposición al antidepresivo prenatal más que con el tiempo (embarazo temprano o tardío). Un aumento pequeño pero significativo en el riesgo de hipertensión pulmonar primaria en el recién nacido se ha asociado con la exposición a ISRS al final del embarazo.,52,53 sin embargo, un estudio reciente de casos y controles encontró que esta rara condición (incidencia de 0,17%) se asociaba con el nacimiento por cesárea temprana, antes del inicio del trabajo de parto, no con el uso de ISRS.,y incluyen:
• Los efectos adversos típicos de los antidepresivos pueden ser particularmente desafiantes durante el embarazo (Tabla 1)
• algunas mujeres pueden necesitar aumentos de dosis a medida que avanza el embarazo debido a cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos55
• se puede considerar una reducción parcial de la dosis hacia el final del embarazo en mujeres con riesgo relativamente bajo de recaída
• Los antidepresivos mejor estudiados en el embarazo son fluoxetina y sertralina56
• Si se planea la lactancia, la sertralina es el tratamiento de elección porque el nivel promedio de sertralina en la leche materna es bajo (un estimado de 0.,5% de la dosis ajustada por peso materno)57
• Se debe evitar la paroxetina en el primer trimestre
benzodiazepinas. Todas las benzodiacepinas atraviesan la placenta, pero los datos sobre sus efectos adversos en el embarazo se basan en gran medida en estudios metodológicamente defectuosos.58 Los riesgos que han sido implicados por estos estudios son, por lo tanto, controvertidos e incluyen hendidura oral, que no fue confirmada; parto prematuro; y bajo peso al nacer.59,60 la abstinencia Neonatal se ha asociado con el uso materno de benzodiazepinas al final del embarazo y la toxicidad neonatal, con la exposición previa al parto.,61,62
Las consideraciones especiales para el uso de benzodiazepinas en el embarazo son las siguientes:
• se debe tener precaución en el primer trimestre, porque faltan datos sobre la teratogenicidad y son controvertidos
• se puede considerar una reducción gradual hacia el final del embarazo
• el Lorazepam no se acumula en el tejido fetal y, por lo tanto, puede disminuir los riesgos asociados con el uso prenatal de benzodiazepinas
suplementos nutricionales y herbales. El uso de vitaminas, minerales, aminoácidos y hierbas a menudo se percibe como Seguro, y los pacientes pueden continuar usándolos durante el embarazo., Aunque algunos agentes han demostrado ser prometedores en el tratamiento de la ansiedad, no están regulados por la FDA ni están bien estudiados, lo que genera preocupación sobre su pureza, fuerza y seguridad en el embarazo y su uso concomitante con medicamentos recetados. Se debe tener precaución en el uso de estos remedios en mujeres embarazadas o que planean quedarse embarazadas.
resumen
los trastornos de ansiedad son comunes en el embarazo y se han asociado con riesgos a corto y largo plazo tanto para la madre como para el feto. Como tales, deben ser identificados y tratados., Los tratamientos eficaces basados en la evidencia para la ansiedad incluyen TCC e intervenciones farmacológicas. Los riesgos del tratamiento antidepresivo prenatal son mínimos; faltan datos sobre los riesgos asociados con el uso de benzodiazepinas en el primer trimestre. Otros riesgos potenciales pueden minimizarse siguiendo unas pautas sencillas (Tabla 2). Se recomienda un enfoque de equipo multidisciplinario que incluya obstetras, médicos de atención primaria y profesionales de la salud mental (así como neonatólogos y pediatras cuando se anticipan riesgos postnatales).
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