fue un privilegio poder revisar el artículo «laparoscopic reversal of Hartmann procedure» antes de su publicación. Los hallazgos discutidos son muy similares a nuestra experiencia inicial usando el abordaje laparoscópico para revertir una colostomía.
el procedimiento de Hartmann sigue siendo una operación estándar para la patología del colon del lado izquierdo que no es susceptible de reanastamosis inmediata., Revertir la colostomía para restablecer la continuidad intestinal es una operación abdominal importante que históricamente resulta en una recuperación prolongada, estadías hospitalarias prolongadas, tasas significativas de morbimortalidad y complicaciones a largo plazo como hernias. Debido a los riesgos asociados con la operación, históricamente casi el 50% de los pacientes optan por renunciar a la reversión de la colostomía y mantener su colostomía a pesar de los desafíos físicos y psicológicos asociados., Recientemente realizamos un estudio que comparó nuestros resultados para 22 reversiones laparoscópicas versus 22 de colostomía abierta y nuestros resultados fueron comparables a los presentados en este artículo. Demostramos significativamente menos pérdida de sangre intraoperatoria, menos complicaciones postoperatorias, un retorno más rápido de la función intestinal y estancias hospitalarias más cortas para el grupo laparoscópico. Con base en estos hallazgos, creemos que un abordaje laparoscópico para la reversión de la colostomía puede aumentar el deseo o la disposición de los pacientes con una colostomía del lado izquierdo a someterse a reanastomosis.,
nuestra técnica quirúrgica para la reversión laparoscópica de una colostomía izquierda es similar a la discutida en el artículo con algunas pequeñas diferencias. Todos los pacientes reciben una preparación intestinal preoperatoria y un enema para evacuar el muñón rectal. Los pacientes se colocan en la posición de litotomía modificada y se coloca un catéter Foley de tres vías. Nuestra ubicación de puertos es diferente de la que se informa en este artículo. La colocación del puerto está relacionada con la ubicación de las incisiones abdominales previas y el estoma., Se utiliza el sitio de la colostomía o se realiza una técnica de corte abierto para acceder a la cavidad peritoneal. Si la incisión previa de la línea media se extiende hasta el epigastrio, el puerto inicial se coloca en el sitio de la colostomía. La colostomía se moviliza y el segmento más distal de la colostomía se secciona con una grapadora en la Unión mucocutánea. El colon grapado se devuelve al abdomen y se coloca un trocar con punta de balón de 10 mm en el sitio de la colostomía previa.,
si se presenta una incisión en la línea media inferior, el acceso inicial a la cavidad peritoneal se obtiene típicamente con una técnica abierta bajo visión directa en el cuadrante superior izquierdo. Se coloca un puerto de 5 o 10 mm en esta incisión. Por lo general, se utilizan tres puertos en total, el tercero se encuentra a la izquierda de la línea media superior. La ventaja de estas colocaciones del puerto es que las adherencias densas encontradas con frecuencia a lo largo de la incisión de la línea media previa pueden ser evitadas y la adhesiolisis minimizada.La adhesiólisis aguda se realiza para movilizar la flexión esplénica y el colon izquierdo., Se evita la adhesiólisis excesiva de la incisión previa de la línea media. A continuación, se identifica el muñón rectal. Si se colocaron suturas de polipropileno en el recto en el momento de la operación inicial, pueden ayudar en gran medida en la localización del muñón rectal. Una ayuda adicional para delinear el recto es insertar un dilatador rectal o sigmoidoscopio rígido transanalmente. Una vez que se visualiza el muñón rectal, se diseca según sea necesario para permitir una anastomosis grapada. Con adherencias extensas en la pelvis y en mujeres que han tenido una histerectomía previa, la vejiga puede ser adherente al recto., Esta relación puede ser difícil de interpretar laparoscópicamente. En este punto, se instilan 300-400 ml de solución salina a través del catéter Foley de tres vías para garantizar que el recto se libere de forma segura de él. El colon izquierdo grapado se saca a través del sitio de la ostomía previa después de que se retira el trocar de la punta del balón de 10 mm. El yunque para la grapadora circular está asegurado dentro del lumen del colon izquierdo. Luego, el colon se devuelve al abdomen y se reemplaza el puerto del globo. La anastomosis grapada circular se realiza entonces bajo visualización laparoscópica directa.,
El uso de esta técnica permite ciertas ventajas sobre una técnica abierta y puede explicar la reducción de la morbilidad que experimentamos en nuestro estudio. Como se menciona en este artículo, el abordaje laparoscópico permite una mejor visualización de la flexión esplénica permitiendo la movilización rutinaria. La movilización de la flexión esplénica en una técnica abierta requiere una incisión de línea media más grande, lo que puede llevar a un mayor riesgo de morbilidad postoperatoria., La movilización de la flexión esplénica se requiere a menudo para esta operación para reducir la tensión en la anastomosis con su dehiscencia anastamótica resultante o la formación de estenosis.
evitar la incisión anterior de la línea media al acceder lateralmente al abdomen puede ayudar a prevenir la posibilidad de lesión intestinal. En nuestros casos, el abdomen siempre se introduce en un sitio remoto de incisiones anteriores. Manteniendo nuestros puertos en el lado izquierdo del cuerpo, la línea media a menudo se evita por completo. Al hacer esto no hemos tenido lesiones viscerales en nuestra serie.,
hay complicaciones adicionales a largo plazo que creemos que se reducen mediante el uso de un enfoque laparoscópico. Estos incluyen la formación de hernias incisionales y, posiblemente, obstrucción del intestino delgado por enfermedad adhesiva adicional. Aún no se han evaluado plenamente, ya que se necesitan períodos de seguimiento Más largos.El uso de la técnica laparoscópica para la reversión de las colostomías parece ofrecer claras ventajas sobre el abordaje abierto. Debe quedar claro, sin embargo, que esta operación requiere un cirujano laparoscópico experimentado., Nuestra tasa de conversión fue del 9%, que es similar a la tasa reportada en este artículo. Las razones para la conversión incluyen adherencias densas o incapacidad para movilizar adecuadamente el muñón rectal; ambos se pueden determinar con laparoscopia diagnóstica y, a menudo, no requieren un período prolongado de tiempo. Nuestra experiencia y conclusiones concuerdan con las expuestas en este artículo. Con menos morbilidad, estadías hospitalarias más cortas y períodos de recuperación más rápidos, el cierre de la colostomía laparoscópica debe ser intentado por cirujanos con habilidades laparoscópicas avanzadas.