discusión
recientemente hemos demostrado, a partir de una cohorte de pacientes del MDACC, que los pacientes con SMD de riesgo bajo e intermedio-1 pueden dividirse en 3 categorías con diferencias significativas en la mediana de supervivencia. Mientras que los pacientes de la categoría de riesgo 1 tuvieron una mediana de supervivencia de > 80 meses, la mediana de supervivencia disminuyó bruscamente a 26,6 y 14,2 meses para las categorías 2 y 3, respectivamente., También mostramos que solo el 20% de la cohorte cayó en la categoría favorable 1, lo que significa que en promedio 8 de cada 10 pacientes con SMD de menor riesgo tendrán una esperanza de vida significativamente menor.
históricamente, la mayoría de los médicos han proporcionado cuidados médicos de apoyo solo a los pacientes de riesgo más bajo del Sistema Internacional de puntuación pronóstica. Por lo general, el tratamiento no se inicia hasta que haya evidencia de progresión de la enfermedad (aumento del porcentaje de blastos medulares o pancitopenia progresiva, necesidades de transfusión)., Este enfoque se guía por datos que indican que los pacientes de menor riesgo del Sistema Internacional de puntuación pronóstica, dependiendo de su edad, tendrán una supervivencia estimada de 2,4 a 11,8 años.1 Nuestro estudio previo demostró que los pacientes clasificados por el International Prognostic Scoring System como de menor riesgo representan un grupo heterogéneo en cuanto al desenlace. Hasta hace poco, este conocimiento no habría conducido a ningún cambio en la práctica clínica, ya que no se disponía de una terapia efectiva específica para el SMD. Desde 2002, esto podría haber cambiado con la aparición de 3 medicamentos aprobados para tratar el SMD., 5-azacitidina, 7 5-aza-2′-deoxicitidina,5 y lenalidomida tienen actividad en los SMD. Pero solo este último está claramente aprobado para SMD de menor riesgo y en pacientes con anemia dependiente de transfusión y anomalías cromo-algunas 5q.
Se sabe poco sobre la causa específica de muerte en pacientes con puntuación del International Prognostic score System más baja. Dada la edad avanzada en el momento de la presentación, el tratamiento específico del SMD probablemente tendría poco o ningún beneficio si la mayoría de las muertes se debieron a comorbilidades relacionadas con la edad., En el presente estudio, observamos que, de hecho, el 85% de todas las muertes dentro de nuestra población de pacientes con puntuación del International Prognostic Scoring System baja o intermedia-1 ocurrieron como resultado de la enfermedad subyacente y no de otras causas no relacionadas. Cabe señalar que este grupo de pacientes no recibió ninguna forma específica de terapia para su SMD, por lo que los datos presentados aquí reflejan el curso natural de los pacientes con enfermedad de menor riesgo sin intervención específica. De acuerdo con informes anteriores10,la mayoría de la mortalidad relacionada con SMD fue causada por infecciones., Nuestro estudio también proporciona evidencia de las tendencias cambiantes en la DQO, con la proporción de infecciones disminuyendo en las últimas 3 décadas, mientras que las causas hemato-lógicas han aumentado constantemente. De importancia, también detectamos una mejora en la supervivencia con el tiempo., Aunque no podemos dar cuenta de ninguna intervención específica que haya dado lugar a este fenómeno, esto podría explicarse por la mejora de los cuidados de apoyo, incluyendo abordajes de transfusión más agresivos, el uso de factores de crecimiento para pacientes citopénicos más recientemente, así como agentes antimicrobianos más efectivos utilizados tanto en la profilaxis como durante la infección activa.
también se demostró que los eventos cardíacos fueron la principal causa de muerte en pacientes que presumiblemente fallecieron por causas no relacionadas con SMD., La hemosiderosis Transfusional, un marcador pronóstico precario bien descrito en SMD, puede contribuir a la miocardiopatía.11 debido a que la determinación de la causa subyacente de la miocardiopatía es difícil sin biopsia, es posible que en un número significativo de pacientes que fallecieron por causas cardíacas la muerte fuera el resultado de su SMD. Por lo tanto, la DQO real relacionada con smd en nuestra cohorte de pacientes puede ser superior al 85%.,
a la luz de los datos aquí presentados, se debe considerar la intervención terapéutica temprana para pacientes de menor riesgo que puedan tener características pronósticas precarias, con el objetivo de mejorar la supervivencia y la calidad de vida. Esto podría incluir el uso de dosis/pautas más bajas de agentes hipometilantes, combinaciones de lenalidomida con factores de crecimiento o abordajes de investigación más nuevos para este grupo de pacientes.
otra cuestión importante es determinar si los Cod no SMD fueron similares a los Cod más frecuentes en poblaciones no SMD., Según los Centros para el Control y la prevención de enfermedades, los 3 primeros Cod en los Estados Unidos (2006) para el grupo de edad de 65 años o más son, en orden descendente: enfermedades cardiovasculares (29%), neoplasias malignas (22%) e insultos cerebrovasculares (6,7%).12 en ese sentido, los Cod no relacionados con smd en nuestra serie coinciden con los de la población general. Este análisis se complica por el hallazgo de que la hemorragia intracraneal y la miocardiopatía también podrían estar relacionadas con el SMD.
el presente estudio presenta algunas limitaciones. La más importante se relacionó con la cohorte de pacientes estudiados aquí., Para realizar el análisis retrospectivo detallado aquí realizado, analizamos un grupo de pacientes evaluados en 1 Centro de referencia principal. Es posible que las características de estos pacientes fueran peores que las de otros pacientes tratados en otros centros, y que la causa de muerte pudiera ser diferente en pacientes con enfermedad de menor riesgo más temprano en el curso de su enfermedad o no remitidos a un centro de atención terciaria. Por ejemplo, la mediana de supervivencia de los pacientes incluidos en nuestro estudio fue algo más corta que la descrita anteriormente para los pacientes de menor riesgo., Esto podría explicarse por el hallazgo de que la supervivencia medida en nuestro estudio refleja la supervivencia desde el momento de la derivación a nuestro centro y no desde el momento del diagnóstico de SMD. Este es un problema inherente a la naturaleza de las derivaciones a un centro oncológico grande y no se puede controlar en la mayoría de las circunstancias, y probablemente también sea difícil controlar el tiempo de identificación inicial de citopenia hasta la derivación a un hematólogo. Pero las definiciones en tiempos de supervivencia no deben afectar la causa real de la muerte, y por lo tanto no afectan las conclusiones extraídas de nuestros resultados., Otra limitación podría surgir del hallazgo de que los pacientes remitidos a nuestra institución probablemente tendrán características clínicas más complicadas y podrían no ser representativos de los pacientes de bajo riesgo en general. Debido a que todos los pacientes incluidos en este estudio fueron bajos o intermedios-1 del Sistema Internacional de puntuación pronóstica, todavía se puede llegar a la conclusión de que hay pacientes con desenlace precario dentro de la cohorte de riesgo bajo, y la mayoría de ellos morirán por causas relacionadas con el SMD., También hay que señalar que, aunque observamos una tendencia hacia un menor número de muertes relacionadas con el riñón, el número de pacientes es demasiado pequeño para sacar conclusiones al respecto. Otra limitación se refiere a que no tenemos datos sobre el recuento plaquetario y el estado de aloinmunización de los pacientes que fallecieron por complicaciones hemorrágicas. Estos datos serían de interés para revisar nuestras estrategias transfusionales actuales en pacientes con SMD con riesgo de sangrado., También nos damos cuenta de que para una fracción de nuestros pacientes, el médico Documentador resumió la DQO como, por ejemplo, «insuficiencia de la médula ósea», «SMD» o «progresión de la enfermedad», todo lo cual podría incluir cualquiera de las secuelas relacionadas con el SMD, como infección o hemorragia. Esta es una clara dificultad de este tipo de revisión retrospectiva de gráficos que no se puede superar.
finalmente, identificar la causa de muerte como asociada al SMD no necesariamente permite concluir que la intervención temprana reducirá la mortalidad., Debido a que la terapia potencialmente alteradora de la enfermedad solo se aprobó recientemente para los SMD, la gran mayoría de los pacientes de nuestra cohorte no recibieron dicha terapia y, por lo tanto, el estudio actual no puede sacar conclusiones sobre el beneficio de la intervención temprana. Se necesitarán ensayos aleatorizados prospectivos para establecer el beneficio clínico de la terapia temprana en SMD de riesgo bajo.
En conclusión, hemos demostrado que la mayoría de los pacientes con SMD de bajo riesgo morirán por causas relacionadas con su malignidad subyacente., La identificación de los pacientes con riesgo de desenlaces precarios y la intervención temprana posterior podrían conducir a una mejor supervivencia en el futuro.