condiciones anorrectales comunes. Reproducido con permiso del Royal Australian College of General Practitioners de Daniel WJ. Dolor anorrectal, sangrado y bultos. Aust Fam Physician 2010; 39 (6): 376-81. Disponible en www.racgp.org.,au/afp/2010/junio/dolor anorrectal, sangrado y bultos
en el presente caso la historia clínica del paciente fue notable por colitis ulcerosa, factor de riesgo conocido para el desarrollo de complicaciones anorrectales.8 se estima que aproximadamente el 15-20% de los pacientes con colitis ulcerosa experimentarán complicaciones anorrectales, siendo las más comunes las fisuras anales, observadas en aproximadamente el 12% de los pacientes, y los abscesos y fístulas anorrectales, observados en el 5% de los pacientes.,8 Un absceso anorrectal se presenta típicamente con dolor que es constante y palpitante en carácter y exacerbado por la deambulación y el esfuerzo. Esto es consistente con la paciente presente, ya que experimentó dolor constante que fluctuó en ondas de intensidad, y tuvo dificultad para deambular debido al dolor. Hinchazón, eritema, fiebre y una masa fluctuante son signos y síntomas adicionales que pueden estar presentes.,8-10
los abscesos se clasifican según su localización anatómica en los espacios anorrectales potenciales formados por las capas interna y externa de la musculatura del suelo pélvico: perianal (más común), isquiorrectal, intersfincteric y supralevator (menos común).9-12 la capacidad de estos abscesos para rastrear circunferencialmente a través de los espacios anorrectales alrededor del ano o el recto puede resultar en la formación de un absceso de herrada9–11, como fue la circunstancia en el presente caso., El tratamiento quirúrgico agresivo oportuno bajo anestesia, como se hace en este caso, se aconseja para evitar la morbilidad prolongada y asegurar tasas bajas de recurrencia.13 las consecuencias del tratamiento tardío o inadecuado de un absceso anorrectal pueden ser graves o incluso mortales. Si no se drena, un absceso puede propagarse y dar lugar a la formación de fístulas, bacteremia y sepsis, y/o necrosis tisular.,8,12,13 dada la susceptibilidad de los pacientes con colitis a las complicaciones anorrectales, los orígenes estructurales del dolor anorrectal crónico, como un absceso, deben ser priorizados en consecuencia al considerar diagnósticos diferenciales con estos pacientes.
para muchos pacientes con dolor anorrectal crónico, La Fuente del dolor no puede explicarse definitivamente por un mecanismo fisiopatológico1 específico, y estos casos se definen comúnmente como trastornos anorrectales funcionales., 4,7,14-16 la ausencia de marcadores biológicos diagnósticos concluyentes para estas condiciones funcionales gastrointestinales ha llevado al desarrollo de los criterios diagnósticos de Roma para trastornos funcionales gastrointestinales, que reconoce dos formas de dolor anorrectal funcional: proctalgia crónica y proctalgia fugax.4 un diagnóstico de proctalgia crónica se hace sobre la base de una historia de episodios crónicos o recurrentes de dolor rectal, cada uno que dura 20 minutos o más, y la exclusión de otras causas de dolor rectal., Este criterio se cumple durante los últimos 3 meses con el inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.17 la proctalgia crónica se caracteriza además en dos subtipos, el síndrome del Ani elevador y el dolor anorrectal funcional no especificado, basado en la presencia o ausencia de sensibilidad reportada durante la tracción posterior en la musculatura puborrectal.17 esta taxonomía refleja la hipótesis dominante sobre la base fisiopatológica del síndrome de levator ani, que es la tensión crónica o la espasticidad de la musculatura del suelo pélvico., 1,3,16 estos síndromes dolorosos plantean muchos desafíos diagnósticos para los clínicos15, en gran parte debido a la considerable superposición de sus síntomas, la coexistencia frecuente, la etiología y patogénesis desconocidas, así como un pronóstico impredecible18. En consecuencia, un proceso diagnóstico diferencial integral en el que se excluyan sistemáticamente consideraciones preocupantes debería ser la base para un diagnóstico preciso.1,18
la obtención de un historial detallado de un paciente con dolor anorrectal y / o perianal crónico es un componente vital de la interacción clínica., Esto es especialmente relevante para los médicos cuyo ámbito de práctica puede limitar el desempeño de ciertas técnicas o procedimientos diagnósticos en estos pacientes, como los quiroprácticos que operan en un entorno predominantemente musculoesquelético. Billingham y collages9 abogan por un enfoque basado en el sistema en la evaluación del dolor anorrectal que incorpore preguntas específicas necesarias para guiar el examen físico y el proceso de toma de decisiones (Figura 4)., Los autores señalan que estas preguntas no son exhaustivas ni inclusivas, y las preguntas complementarias pueden aplicarse necesariamente a los síntomas individuales. Es fundamental preguntar sobre el dolor con la defecación, ya que es poco probable que las evacuaciones intestinales se asocien con dolor anorrectal funcional (como el síndrome de ani del elevador)2,4, y de hecho puede incluso ser un alivio para los pacientes con espasmos musculares del elevador9.,
el abordaje sistémico de la historia de los pacientes con dolor anorrectal9
el dolor anorrectal que comienza intensamente durante una evacuación intestinal que puede persistir durante minutos a horas después de la defecación se asocia característicamente con una fissure2,3,9; mientras que el dolor constante y no alterado marcadamente por las evacuaciones intestinales es más típico de los abscesos anales y las hemorroides trombosadas9., Una pequeña cantidad de sangre roja brillante en el papel higiénico o en el recipiente durante la defecación a menudo se asocia con las hemorroides; sin embargo, dependiendo de la gravedad de las hemorroides, el dolor puede no ser una característica principal.19 Además, si el paciente reporta dolor o molestias abdominales recurrentes, junto con cambios en los hábitos intestinales (frecuencia y/o consistencia de las heces) y alivio después de la defecación, se debe tener en cuenta el diagnóstico de síndrome de intestino irritable.3,4 un diagnóstico de dolor anorrectal funcional también es menos probable si el dolor está asociado con la alimentación o la menstruación.,4
un examen completo que incluya inspección y palpación es necesario en la mayoría de los casos para fundamentar un diagnóstico en casos de dolor anorrectal.2,4,9 el examen debe comenzar con la observación de la marcha y los hábitos de sentado del paciente, para identificar la protección de una región o lado del cuerpo20, seguido de la inspección de la región perianal para detectar signos de enfermedad estructural., Los signos específicos pueden incluir la presencia de pilas centinela o etiquetas de la piel, apertura fistulosa, dolor mientras se separa suavemente el tejido perianal anterior o posterior, además de la detección de excoriaciones, cicatrices, estenosis anal o induraciones.2,3,9 el paciente debe estar plenamente informado de la intención del médico y dar su consentimiento explícito antes de que se lleve a cabo el examen. Ofrecer tener un tutor o acompañante (por ejemplo, el Asistente Administrativo de la clínica) presente para el examen ayudará a facilitar la comodidad del paciente.,
Después de la inspección externa, se debe incluir un examen digital para evaluar el tono, la altura y la simetría del esfínter, así como para palpar masas y áreas de sensibilidad.2,9 para algunos médicos, la realización de un examen rectal digital puede no ser posible debido a las restricciones de licencia; en cuyo caso se debe establecer el manejo conjunto de estos pacientes con un profesional de la salud apropiado para garantizar que se lleve a cabo un examen completo del área para guiar el manejo y la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales., Pueden ser necesarios exámenes de laboratorio (como hemograma completo y velocidad de sedimentación eritrocitaria), anoscopia/proctoscopia, sigmoidoscopia flexible e imágenes perianales con ultrasonido, resonancia magnética o tomografía computarizada, dependiendo de los resultados de la historia clínica y el examen.2,4,14
aunque no es el enfoque principal de este informe, las intervenciones terapéuticas específicas para pacientes con trastornos funcionales y crónicos de dolor anorrectal y pélvico pueden incluir técnicas manuales o manipulativas., Los tratamientos frecuentemente recomendados para pacientes con afecciones como el síndrome de levator ani y coccydynia incluyen masaje digital de la musculatura del levator ani y/o movilización del coxis.21-26 estos procedimientos se realizan típicamente intra-rectalmente para permitir un mejor acceso a las estructuras previstas; sin embargo, los profesionales deben tener cuidado de que la realización de estas intervenciones cae dentro de su ámbito profesional de práctica para hacerlo., Además de las precauciones que deben tomarse desde una perspectiva legal, uno debe ser consciente de los daños potenciales que se pueden hacer de la administración de ciertas terapias manuales en presencia de patología estructural no identificada.