discusión
El presente estudio tuvo como objetivo comprender el patrón de uso de OST y uso de opioides sin receta entre pacientes en mantenimiento de buprenorfina. Se utilizaron los hallazgos del análisis de orina como un indicador objetivo para este propósito.
un total de 179 análisis de orina consecutivos calificaron para su inclusión en el estudio. La tasa de consumo de opioides sin receta fue del 13,4% en el presente estudio., Se ha encontrado que la tasa de consumo de opioides sin receta entre las personas en terapia con buprenorfina varía según los estudios. En un estudio comparativo de buprenorfina y metadona se encontró que era de alrededor del 20%. Otro estudio de Gerra et al. reportó que era alrededor del 21%.
todas las muestras del presente estudio eran de pacientes dependientes de opioides en tratamiento con OST con buprenorfina. Sin embargo, el análisis de orina no detectó buprenorfina en el 44,7% de las muestras. Esta tasa de incumplimiento es mucho más alta que la tasa generalmente observada del 30%., Esto sugiere que una proporción significativa de los individuos no estaban usando la buprenorfina prescrita. La desviación de la buprenorfina prescrita es una posible explicación para este hallazgo. Tal desviación de la buprenorfina recetada se ha reportado en diferentes países, incluyendo Australia, Inglaterra, Finlandia, Francia, Irlanda, Nueva Zelanda y Escocia.,
es probable que algunos de los que dieron positivo para dextropropoxifeno (con o sin que su muestra sea positiva para buprenorfina) podrían estar usando dextropropoxifeno además de la buprenorfina que estaban recibiendo a través del programa TSO. Los informes de este tipo de comportamiento de «compra de médicos» entre los abusadores de opioides también han venido de otros entornos. Podría haber diferentes explicaciones para tal comportamiento., Para empezar, la falta de diferencia en la dosis prescrita de buprenorfina entre aquellos que dan positivo y negativo para dextropropoxifeno hace improbable la posibilidad de una dosis inadecuada de buprenorfina prescrita. Sin embargo, los estrictos requisitos de seguimiento regular de la buprenorfina (diaria a dos veces por semana) podrían llevar a estos individuos a racionar su suministro de buprenorfina, sustituyéndola en parte con dextropropoxifeno. No se puede descartar la posibilidad de desviación. Algunos de los registrados con buprenorphine OST podrían desviarlo, mientras usan dextropropoxifeno ellos mismos., Esta es una explicación probable para aquellos que dieron positivo para dextropropoxifeno y negativo para buprenorfina. El alto valor de la calle y la disponibilidad restringida de la buprenorfina en el mercado abierto hace que sea un candidato probable para la desviación.
Se han observado diferentes patrones de no adhesión al tratamiento con buprenorfina prescrita como TSO., Estos incluyen: (a) la desviación al mercado negro, (b) el incumplimiento de las recomendaciones del médico sobre la dosis que se utilizará, (c) el uso simultáneo de otras drogas o alcohol, y (d) la administración no autorizada de buprenorfina (por inyección o inhalación). Dos de estas posibilidades, (b) y (c), están respaldados por los resultados del análisis de orina del estudio actual. La posibilidad de desviación al mercado negro y de uso por inyección podría confirmarse mediante debates de grupos de discusión (FGD) y entrevistas con informantes clave (KII) con los usuarios del servicio.,
El uso de una dosis inadecuada de buprenorfina, especialmente durante las fases tempranas de la terapia, es una causa probable de uso continuado de heroína por los abusadores de opioides. Esto se observó en el presente estudio, donde la dosis de inducción de buprenorfina prescrita fue significativamente menor entre las muestras de orina con heroína positiva. Esto se observó en aquellos que dieron positivo para buprenorfina de forma concomitante, así como en aquellos que dieron negativo para buprenorfina. Gerra et al. se encontró que las dosis altas de buprenorfina son más efectivas que las dosis bajas para reducir el consumo de opioides sin receta (f=9.,7, P< 0.05). También los pacientes mantenidos con buprenorfina que mostraron orina con morfina positiva tuvieron dosis significativamente más bajas que aquellos con resultados negativos en la prueba de orina (7,7±0,6 mg/día vs 11,3±0,5 mg/día; t=2,53, p<0,05). En el presente estudio, la dosis de inducción de buprenorfina fue significativamente menor entre las muestras de orina con morfina positiva y con buprenorfina positiva (dosis media de 2,11±0,78 mg/día frente a 6,11±5,38 mg/día; t=-6,94, p<0,005)., Del mismo modo, la dosis de inducción de buprenorfina fue significativamente menor entre las muestras de orina positivas a morfina pero negativas a buprenorfina (dosis media 1,77±0,76 mg/día vs 6,17±5,49 mg/día; t=-5,09, p<0,005).
mientras que algunos de estos individuos bajo-prescritos pueden haber usado heroína como un ‘complemento’, otros pueden haber dejado de usar buprenorfina debido a la satisfacción inadecuada del hambre de drogas y el manejo deficiente de la abstinencia. La dosificación inadecuada de buprenorfina es una razón común para el incumplimiento y el uso continuado de opioides sin receta.,
mientras que el uso de dosis bajas de buprenorfina en la inducción se ha asociado con una retención deficiente en el tratamiento, se ha encontrado que el aumento rápido de la dosis de buprenorfina mejora el cumplimiento. Se ha encontrado que la prescripción de una dosis adecuada de buprenorfina protege contra el comportamiento de compra de medicamentos entre los consumidores de opioides. El efecto techo alto para la actividad agonista opioide con buprenorfina hace que sea relativamente más seguro en dosis altas. Los prescriptores deben ser conscientes de este hecho y no deben prescribir menos., Sin embargo, los prescriptores también deben estar atentos a la posibilidad de accidentes mortales debido a una dosis excesiva de buprenorfina como resultado del mal uso intravenoso o el uso concomitante de otros fármacos sedantes como las benzodiacepinas, lo cual es siempre una posibilidad en este grupo.
se ha encontrado que el uso de buprenorfina-naloxona es Seguro y efectivo, con tasas de desviación limitadas. Esto podría ser una alternativa al uso de buprenorfina simple para el TSO.,
el uso del cribado de drogas en orina en el presente estudio nos ha ayudado a comprender el patrón de uso de buprenorfina recetada, así como opioides no recetados (incluida la heroína ilícita) entre los que usan TSO. La confiabilidad del autoinforme sobre el uso de medicamentos sin receta y el cumplimiento de la buprenorfina prescrita ha sido, y sigue siendo, discutible. Las directrices internacionales recomiendan el uso rutinario de algún método objetivo para validar el autoinforme de los usuarios del servicio con respecto a los patrones de consumo de drogas., La detección de drogas en la orina es el método más comúnmente utilizado y generalmente más rentable para este propósito. Los hallazgos del presente estudio también apoyan el uso rutinario de alguna medida objetiva para corroborar el consumo de drogas autoinformado por aquellos en tratamiento con TSO. Aunque las directrices Indias sobre el uso de la buprenorfina como OST están de acuerdo con las recomendaciones internacionales, no se recomienda el uso de exámenes rutinarios de drogas en la orina para garantizar el cumplimiento de estas directrices. This could be due to lack of resources and technical expertise in the country., Sin embargo, es necesario incluir el análisis rutinario de drogas en la orina como un componente integral del programa de OST. Esto ayudaría a mejorar la supervisión y, por lo tanto, permitiría una intervención oportuna.
el presente estudio utilizó los hallazgos del análisis de orina. No exploró las perspectivas de los usuarios de los servicios sobre estas cuestiones. Sería informativo explorar estas cuestiones utilizando FGD y KII entre los que están en OST.