US Pharm. 2017;42(1):41-44.
resumen: la neuralgia del trigémino (GNT) es un dolor neuropático de inicio repentino, de corta duración, pero debilitante que surge de la compresión del quinto nervio craneal, precipitado por actividades diarias como masticar y hablar. Esta condición crónica es más común en mujeres mayores, afectando hasta 27 por cada 100,000 personas en todo el mundo., El tratamiento farmacológico de primera línea para la GNT es el anticonvulsivo carbamazepina, con oxcarbazepina utilizada por su mecanismo similar pero perfil de efectos adversos más leves. Las terapias farmacológicas de segunda línea (baclofeno, lamotrigina) se consideran adyuvantes útiles, reservándose medicamentos o cirugía menos estudiados si el tratamiento estándar por sí solo es ineficaz o no tolerado por el paciente.,
la neuralgia del trigémino (TGN), o tic douloureux, es un inicio rápido de dolor facial unilateral punzante, que dura de segundos a minutos, desencadenado por actividades simples como comer, cepillarse los dientes, hablar o estar expuesto a una ráfaga de aire frío. Se estima que la GNT afecta aproximadamente de 12,6 a 27 por cada 100.000 individuos en todo el mundo1,2 y es más común en mujeres mayores de 50 años.3 en los Estados Unidos, la prevalencia de GNT es de 15,5 casos por 100.000.,4
Este «rayo» de dolor se origina en el quinto nervio craneal, que tiene tres divisiones que proporcionan sensación a varias áreas faciales. El nervio oftálmico (V1) mantiene la sensibilidad en los ojos y la frente, el nervio maxilar (V2) en la región de la mejilla y el labio superior, mientras que el nervio mandibular (V3) inerva el área de la mandíbula, que está involucrada en morder, masticar y tragar. El dolor de GNT se origina en las divisiones maxilar y mandibular., La GNT se asocia con tasas más altas de depresión, ya que la calidad de vida del paciente puede verse afectada por el dolor crónico y pueden ser necesarios antidepresivos.5
Patogénesis y Diagnóstico
los mecanismos implicados en La TGN patogénesis no se entienden claramente. Se cree que la compresión vascular, típicamente bucles venosos o arteriales en la entrada del nervio trigémino en el puente, resulta en desmielinización focal del nervio trigémino.,6-8 la GNT se clasifica de tres maneras: idiopática no tiene una causa clara, clásica es causada por la compresión del nervio craneal V, y secundaria es el resultado de una enfermedad subyacente, como un tumor cerebral o esclerosis múltiple.9 los hallazgos clínicos, la historia clínica y un examen detallado de la cabeza, el cuello, los dientes y la mandíbula siguen siendo los métodos principales para excluir otras causas de dolor neuropático. La neuroimagen por una RMN se usa de forma diagnóstica cuando se sospecha compresión nerviosa o si se debe considerar la cirugía. La terapia farmacológica sigue siendo el tratamiento primario para la GNT.,
terapia farmacológica de primera línea
carbamazepina: según los estudios clínicos, la carbamazepina es la opción de tratamiento de primera línea establecida para la GNT; también es el único medicamento aprobado por la FDA con una indicación específica para la GNT.10-13 la dosis inicial habitual de carbamazepina es de 100 a 200 mg dos veces al día, administrada por vía oral, que puede aumentarse según se tolere hasta una dosis de mantenimiento de 600 a 800 mg al día dividida en dosis. La dosis máxima no debe superar los 1.200 mg diarios., Estas titulaciones lentas de la dosis reducen los efectos del sistema nervioso central (SNC), como somnolencia, mareos, ataxia y nistagmo. La carbamazepina es un bloqueador de canales de sodio activado por voltaje, que detiene la propagación del potencial de acción, el mecanismo para tratar la epilepsia. La inhibición de este «disparo repetitivo» hace que la carbamazepina sea el tratamiento primario apropiado para la GNT. La carbamazepina también está indicada para el tratamiento de pacientes con enfermedad bipolar que no pueden tolerar otros medicamentos para la manía, como el litio o el valproato.,10-13
la carbamazepina puede alterar el estado de la médula ósea, lo que lleva a una reducción de los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas, una condición conocida como anemia aplásica. Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes que conozcan los signos y síntomas de la mielosupresión, realizándose CBC de rutina durante los primeros 3 meses de tratamiento, y la frecuencia está determinada por los resultados.La carbamazepina estimula la liberación de la hormona antidiurética (ADH), aumentando la reabsorción de agua y la probabilidad de hiponatremia, que puede tener un impacto negativo en pacientes mayores tratados por GNT., Esta población también puede experimentar cambios en la mineralización ósea, ya que se ha observado una disminución en los niveles de vitamina D con la administración crónica de carbamazepina.
la carbamazepina es un inductor bien conocido del CYP450 3A4, con interacciones medicamentosas significativas notificadas, como una disminución de la warfarina o de la eficacia de los anticonceptivos orales.16 niveles más altos de carbamazepina sérica resultan si el medicamento se administra simultáneamente con inhibidores del CYP450, incluidos antibióticos macrólidos, valproato, antifúngicos azólicos y jugo de pomelo., Estos efectos tomados en conjunto pueden ser desafiantes para el médico que trata a un paciente de edad avanzada, donde la incidencia de GNT es la más alta.17
la carbamazepina está contraindicada en personas de poblaciones del Este y sudeste asiático que han dado positivo para el alelo HLA-B*15:02.18 estos individuos tienen un mayor riesgo de desarrollar síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN). Aunque esta reacción es muy improbable, es mortal, y la carbamazepina debe interrumpirse rápidamente si se notifica una erupción.,
oxcarbazepina: La oxcarbazepina es el análogo cetogénico de la carbamazepina, un profármaco convertido en un metabolito activo, un derivado 10-monohidroxi. El medicamento se inicia como una dosis oral de 600 mg al día y se aumenta en 300 mg a una dosis diaria total de 1,200 a 1,800 mg al día. El mecanismo de acción es el mismo que la carbamazepina, pero la oxcarbazepina también reduce la actividad de los canales de calcio activados de alto voltaje., La oxcarbazepina tiene menos efectos adversos e interacciones medicamentosas que la carbamazepina, y es una alternativa adecuada para pacientes de edad avanzada con disfunción renal, hepática y cardíaca. Dado que la oxcarbazepina es un análogo de la carbamazepina, también debe evitarse en pacientes que expresen el alelo genético HLA-B*15:02 debido a la rara reacción cutánea.19,20
En resumen, la carbamazepina y la oxcarbazepina siguen siendo el estándar de oro para la farmacoterapia de la GNT. Los anticonvulsivos deben ser cuidadosamente titulados, con monitoreo frecuente de efectos adversos e interacciones medicamentosas., La tabla 1 resume la carbamazepina y la oxcarbazepina como tratamientos de primera línea para la GNT.
terapia farmacológica de segunda línea
Los siguientes medicamentos están reservados para pacientes que no responden a la carbamazepina y la oxcarbazepina, o tienen una preocupación con efectos adversos o interacciones farmacológicas, ya que se consideran coadyuvantes para el tratamiento de la GNT. Además, hay menos estudios disponibles que demuestren su eficacia.,lamotrigina: la lamotrigina es un anticonvulsivo, que suprime el disparo rápido de las neuronas y produce un bloqueo dependiente del voltaje y del uso de los canales de sodio (Na+), estabilizando las membranas neuronales. También hay una disminución en la liberación de glutamato, el neurotransmisor excitador. Para la GNT, la lamotrigina proporciona una terapia coadyuvante eficaz.Lamotrigina se administra por vía oral en una dosis diaria de 25 mg durante las primeras 2 semanas, y luego se aumenta a 50 mg al día durante las semanas 3 y 4, hasta que la dosis total de lamotrigina alcanza los 400 mg al día (en dos dosis divididas)., Los pacientes que reciban tratamiento concomitante con inductores del CYP3A4 deben comenzar con lamotrigina a una dosis de 50 mg una vez al día, aumentando la dosis según sea necesario hasta 100 mg una vez al día en la semana 3, 200 mg una vez al día en la semana 5, 300 mg una vez al día en la semana 6 y 400 mg una vez al día en la semana 7. Los pacientes que toman un inhibidor de CYP3A4 deben comenzar con una dosis más baja (12,5-25 mg) en días alternos, y aumentarse en 25 mg cada 2 semanas, hasta un total de 400 mg al día., Se notificaron reacciones cutáneas potencialmente mortales con el tratamiento con lamotrigina, especialmente en las primeras semanas de tratamiento, y se debe indicar a los pacientes que interrumpan rápidamente el tratamiento con lamotrigina al primer signo de erupción.22
baclofeno: el baclofeno es un relajante del músculo esquelético, actuando como un agonista del ácido gamma-aminobutírico tipo B (GABAB). El tratamiento con baclofeno permite una mayor afluencia de iones cloruro y el cierre de los canales de calcio presinápticos, lo que reduce la liberación de transmisores excitatorios en el SNC para reducir los espasmos musculares., Para el manejo del dolor, el baclofeno reduce la sustancia P en la médula espinal. La dosis inicial de baclofeno para la GNT es de 15 mg diarios administrados por vía oral divididos en tres dosis, con ajuste gradual hasta una dosis de mantenimiento de 50 a 60 mg diarios. Para la GNT, se observa que el baclofeno reduce el número de episodios dolorosos y extiende la remisión.23
mediante la potenciación del GABA, el baclofeno puede inducir somnolencia y depresión respiratoria en caso de sobredosis. El medicamento debe reducirse lentamente y se desaconseja la abstinencia abrupta, ya que pueden ocurrir espasticidad de rebote, alucinaciones y convulsiones.,24
la tabla 1 resume las acciones de lamotrigina y baclofeno como terapia farmacológica de segunda línea para la GNT.
terapia refractaria
Gabapentina: se ha observado que la gabapentina es un análogo del GABA valioso para el tratamiento del dolor neuropático.25 el fármaco modula la liberación de GABA, sin acción directa del receptor. En el SNC, la Gabapentina se une a los canales de calcio de tipo N, lo que resulta en una disminución de la entrada de calcio en las neuronas. Gabapentina se inicia por vía oral a una dosis de 300 mg al día para la GNT y se puede aumentar en 300 mg cada 2 a 3 días según la tolerancia., La dosis diaria máxima de gabapentina es de 1.800 mg. Los efectos más comunes asociados con la gabapentina son somnolencia, mareos, ataxia, dolor de cabeza y temblor. Hay interacciones medicamentosas mínimas asociadas con este análogo de GABA.
toxina botulínica tipo A (Botox-A): se ha observado que el Botox-A es una terapia eficaz para varias patologías neurológicas, incluido el dolor de cabeza.26-28 previene la liberación dependiente de calcio de acetilcolina para inducir la relajación muscular., Aunque la eficacia de esta toxina en la GNT no se comprende totalmente, se cree que una liberación de péptidos moduladores nociceptivos inhibe la sensibilización central y periférica.29
en varios estudios clínicos, la dosis estándar de Botox-A para el tratamiento de la GNT fue de 25 a 100 U inyectadas en las zonas desencadenantes, con un alivio del dolor de hasta 12 semanas. Los efectos adversos reportados incluyeron asimetría facial y edema en el lugar de la inyección, que fue tolerado por los pacientes con un corto período de recuperación.,30-32 se requerirán estudios adicionales para establecer el resultado clínico a largo plazo del Botox-A en el tratamiento de la GNT.
otros agentes: los pacientes pueden experimentar dolor irruptivo o aumento de la duración e intensidad de la GNT, lo que requiere el uso de analgésicos opioides potentes, como la morfina u oxicodona. La preocupación con el uso de agonistas de los receptores opioides mu sigue siendo el potencial de sedación extrema, adicción y depresión respiratoria en caso de sobredosis.,
se ha observado que el bloqueante dopaminérgico pimozida tiene algún beneficio para la GNT que no responde al tratamiento de primera línea con carbamazepina.Sin embargo, existe preocupación por los efectos extrapiramidales y arritmias cardíacas con este antagonista de la dopamina2 (D2), especialmente en pacientes de edad avanzada.34 por lo tanto, la pimozida es evitada por la mayoría de los médicos para el tratamiento de GNT.
La lidocaína es un bloqueador de canales de sodio, que detiene la propagación potencial de acción en el sistema nervioso central y periférico., La farmacocinética de este anestésico limita su uso, ya que su corta vida media reduce la duración de la analgesia con lidocaína a no más de 24 horas, cuando se administra por vía IV para la GNT.35 Además, dosis más altas de lidocaína pueden reducir la conducción miocárdica e inducir temblores y sensaciones anormales en las extremidades.35
La Fosfenitoína es un profármaco del anticonvulsivo fenitoína., Los pacientes que se han vuelto refractarios a los medicamentos orales, que se presentan en crisis aguda de GNT, pueden experimentar un alivio del dolor de aproximadamente 48 horas de duración con este bloqueador de canales de sodio, hasta que se consideren otros agentes farmacoterapéuticos o para proporcionar analgesia antes de la intervención quirúrgica.36
cirugía: la cirugía está reservada para pacientes que han probado al menos tres fármacos sin éxito o que no pueden tolerar los efectos adversos o las interacciones medicamentosas. La cirugía debe considerarse cuidadosamente, ya que ciertos procedimientos son invasivos, utilizan anestesia y aumentan la probabilidad de infecciones., Los métodos más comúnmente utilizados incluyen descompresión microvascular, rizotomía y radiocirugía con bisturí de Rayos gamma.37
conclusión
La terapia farmacológica sigue siendo el tratamiento inicial para los pacientes con GNT, siendo el anticonvulsivo carbamazepina la terapia de primera línea establecida. Se añaden fármacos de segunda línea si el paciente no puede tolerar los efectos adversos o las interacciones medicamentosas. Los farmacéuticos desempeñan un papel único en el seguimiento del paciente para estos resultados., Los estudios clínicos han ampliado el posible papel de otros fármacos para el tratamiento de este dolor neuropático, y estos mecanismos deben ser evaluados como opciones para manejar este dolor crónico en el futuro.