diplopía Verticaleditar
la lesión del nervio troclear causa debilidad del movimiento del ojo hacia abajo con la consecuente diplopía vertical (visión doble). El ojo afectado se desplaza hacia arriba en relación con el ojo normal, debido a las acciones no opuestas de los músculos extraoculares restantes. El paciente ve dos campos visuales (uno de cada ojo), separados verticalmente. Para compensar esto, los pacientes aprenden a inclinar la cabeza hacia adelante (meter la barbilla) con el fin de unir los campos de nuevo—para fusionar las dos imágenes en un solo campo visual., Esto explica la apariencia » abatida «de los pacientes con parálisis de» nervios patéticos».
diplopía Torsionaleditar
la parálisis del nervio troclear también afecta la torsión (rotación del globo ocular en el plano de la cara). La torsión es una respuesta normal a la inclinación de la cabeza hacia los lados. Los ojos giran automáticamente en una dirección igual y opuesta, de modo que la orientación del entorno permanece sin cambios: las cosas verticales permanecen verticales.,
La debilidad de la intorsión resulta en diplopía torsional, en la que dos campos visuales diferentes, inclinados entre sí, se ven al mismo tiempo. Para compensar esto, los pacientes con parálisis del nervio troclear inclinan sus cabezas hacia el lado opuesto, con el fin de fusionar las dos imágenes en un solo campo visual.
el aspecto característico de los pacientes con parálisis del cuarto nervio (cabeza inclinada hacia un lado, barbilla metida) sugiere el diagnóstico, pero se deben descartar otras causas. Por ejemplo, la tortícolis puede producir una apariencia similar.,
Causaseditar
los síndromes clínicos pueden originarse tanto en lesiones periféricas como centrales.
lesión Periféricaeditar
una lesión periférica es daño al haz de nervios, en contraste con una lesión central, que es daño al núcleo troclear. Los síntomas agudos son probablemente el resultado de un trauma o una enfermedad, mientras que los síntomas crónicos son probablemente congénitos.
parálisis Agudaeditar
la causa más común de parálisis aguda del cuarto nervio es el traumatismo craneal., Incluso un trauma relativamente menor puede estirar transitoriamente el cuarto nervio (desplazando transitoriamente el tronco encefálico en relación con el proceso clinoide posterior). Los pacientes con daño menor en el cuarto nervio se quejarán de visión «borrosa». Los pacientes con daños más extensos notarán diplopía franca y alteraciones rotacionales (torsionales) de los campos visuales. El curso clínico habitual es la recuperación completa en cuestión de semanas o meses.
la lesión aislada del cuarto nervio puede ser causada por cualquier proceso que estire o comprima el nervio., Un aumento generalizado de la presión intracraneal-hidrocefalia, pseudotumor cerebral, hemorragia, edema-afectará al cuarto nervio, pero el nervio abducens (VI) generalmente se afecta primero (produciendo diplopía horizontal, no diplopía vertical). Las infecciones (meningitis, herpes zoster), la desmielinización (esclerosis múltiple), la neuropatía diabética y la enfermedad de los senos cavernosos pueden afectar al cuarto nervio, al igual que los tumores orbitales y el síndrome de Tolosa–Hunt. En general, estas enfermedades también afectan a otros nervios craneales. El daño aislado al cuarto nervio es poco común en estos entornos.,
parálisis Crónicaeditar
la causa más común de parálisis crónica del cuarto nervio es un defecto congénito, en el que el desarrollo del cuarto nervio (o su núcleo) es anormal o incompleto. Los defectos congénitos pueden notarse en la infancia, pero los defectos menores pueden no ser evidentes hasta la vida adulta, cuando los mecanismos compensatorios comienzan a fallar. Las parálisis congénitas del cuarto nervio son susceptibles de tratamiento quirúrgico.
lesión Centraleditar
El daño Central es el daño al núcleo troclear. Afecta al ojo contralateral., Los núcleos de otros nervios craneales generalmente afectan las estructuras ipsilaterales (por ejemplo, los nervios ópticos – nervios craneales II – inervan ambos ojos).
el núcleo troclear y sus axones dentro del tronco encefálico pueden ser dañados por infartos, hemorragias, malformaciones arteriovenosas, tumores y desmielinización. El daño colateral a otras estructuras generalmente dominará el cuadro clínico.
el cuarto nervio es una de las vías comunes finales para los sistemas corticales que controlan el movimiento ocular en general., El control Cortical del movimiento ocular (saccades, búsqueda suave, acomodación) implica la mirada conjugada, no el movimiento ocular unilateral.
Examinacióneditar
el nervio troclear se prueba examinando la acción de su músculo, el oblicuo superior. Cuando actúa por sí solo, este músculo deprime y abduce el globo ocular. Sin embargo, los movimientos del ojo por los músculos extraoculares son sinérgicos (trabajando juntos). Por lo tanto, el nervio troclear se prueba pidiendo al paciente que mire ‘hacia abajo y hacia adentro’, ya que la contribución del oblicuo superior es mayor en este movimiento., Las actividades comunes que requieren este tipo de mirada convergente son leer el periódico y bajar escaleras. La diplopía asociada con estas actividades puede ser el síntoma inicial de una parálisis del cuarto nervio.
La prueba de inclinación de la cabeza de Alfred Bielschowsky es una prueba para la parálisis del músculo oblicuo superior causada por daño al nervio craneal IV (nervio troclear).