resumen
la mielografía es un método de casi noventa años que ha experimentado un desarrollo constante desde la introducción de agentes de contraste solubles en agua hasta la mielografía por TAC. Desde la introducción de la resonancia magnética en la rutina clínica a mediados de la década de 1980, el papel de la mielografía parecía ser constantemente menos importante en el diagnóstico de la columna vertebral, pero sigue siendo un método que es probablemente incluso superior a la resonancia magnética para problemas clínicos especiales., Este artículo resume brevemente el desarrollo histórico de la mielografía, describe la técnica y discute las indicaciones actuales como la detección de fugas de LCR o avulsión de la raíz cervical.
1. Introducción
El método que conocemos como «mielografía» fue descrito por primera vez por Sicard y Forestier en 1921; a finales de la década de 1920, se había convertido en una técnica establecida ., En 1944, el aceite yodado (Lipiodol) fue reemplazado por Iofendilato (Pantopaco) como agente de contraste para la aplicación intratecal, pero aún así, el procedimiento siguió siendo elaborado: el agente de contraste que se aplicó por una inyección intratecal tuvo que ser retirado por succión al final del procedimiento, y el agente de contraste en sí no estaba Libre de reacciones adversas . Sin embargo, durante décadas la mielografía fue el único método diagnóstico que permitió obtener información sobre las estructuras de tejido blando en el canal espinal., La hernia discal, el estrechamiento del saco dural debido a hemorragia o tumor, así como la expansión por tumor intramedular, y la compresión de la raíz nerviosa que no eran visibles en la radiografía convencional se podían visualizar.
en los años setenta y ochenta, la introducción de la tomografía computarizada y los agentes de contraste no iónicos hidrosolubles hizo que el procedimiento fuera más fácil de realizar, más seguro y más preciso desde el punto de vista diagnóstico. Myelo-CT fue publicado por primera vez en 1976 por Di Chiro y Schellinger , y pronto se convirtió en un procedimiento estándar.,
entonces, la resonancia magnética encontró su camino en la rutina clínica, y durante un período de solo algunos años, hizo que la mielografía se viera obsoleta. La búsqueda de «mielografía «en combinación con» tomografía computarizada «y/o» resonancia magnética » en PubMed arrojó los resultados que figuran en la tabla 1 durante las últimas seis décadas; según estos datos, los mejores años de la mielografía habían terminado obviamente a finales de la década de 1980. parecía que el método estaba en la misma forma en que la neumencefalografía había pasado dos décadas antes: de la rutina clínica a los archivos de la historia de la medicina., Poco a poco, sin embargo, los radiólogos y los médicos se dieron cuenta de que la RM, aunque superior en muchos aspectos, no podía responder a todas las preguntas relacionadas con la patología espinal.,r>
hoy en día, la mielografía sigue siendo un método seguro para algunos problemas clínicos especiales., El objetivo de este breve trabajo es compartir nuestra experiencia—que se basa en cerca de 6.000 mielografías en los últimos 17 años—sobre aspectos procedimentales e instrumentación y discutir las indicaciones donde la mielografía ha seguido siendo el método de elección incluso a principios del siglo XXI.
2. Mielografía: ¿Cómo Lo Hacemos?
en muchos casos, los pacientes programados para una mielografía ya tienen estudios de imagen previos; estos son examinados por el médico ejecutante antes del procedimiento para estudiar la anatomía individual (p. ej.,, escoliosis, Baastrup) y seleccionar el nivel más adecuado para la punción. El procedimiento debe realizarse con la exposición a la radiación más baja posible; esto requiere equipos fluoroscópicos de última generación. Utilizamos un sistema multiusos Siemens Artis (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania) con una camilla para pacientes totalmente inclinable (Figura 1). La punción se realiza con el paciente en posición vertical, es decir, sentado en una silla especialmente diseñada; se indica a los pacientes que formen «la espalda arqueada de un gato» (Figura 2).,
La mielografía en el lugar de trabajo. La mesa es inclinable más de 90° para que se pueda lograr una posición de cabeza hacia abajo.
Voluntarios de la demostración de la posición del paciente para la zona lumbar de la toca.,
esto no está de acuerdo con las directrices para la mielografía definidas conjuntamente por el Colegio Americano de Radiología y la Sociedad Americana de Neurorradiología que sugieren una posición prona; en nuestra experiencia, sin embargo, sentarse solo por algunos minutos (con apoyo, si es necesario) es posible para la mayoría de los pacientes, y simplifica enormemente la punción lumbar. La espalda redondeada asegura que los procesos espinosos en la columna lumbar se distraigan lo más posible.,
normalmente realizamos la punción raquídea a nivel lumbar 2/3; esto asegura que no pinchamos accidentalmente el cono, y está justo por encima de los segmentos clínicamente más afectados para evitar una punción en una hernia discal. El estándar para la punción es una aguja Quincke de 20 G (0,9 mm) y 90 mm (Pic Indolor, Artsana S. P. A., Grandate, Italia).
en procedimientos rutinarios, se toman 5-10 ml de LCR para estudios de laboratorio. Luego, el agente de contraste (iopamiro (lumbar: 200 y 300, 10 ml cada uno; cervical: 300, 20 ml), Bracco, Milán, Italia) se inyecta bajo control fluoroscópico., Esto permite identificar y corregir inmediatamente las inyecciones accidentales en el espacio epidural y verificar si el flujo de contraste está obstruido. Se toma una foto con la aguja in situ para la documentación, luego se retira la aguja. El sofá del paciente se gira a una posición horizontal con el paciente todavía en una posición» sentada » en la silla.
para la mielografía lumbar, el relleno de contraste debe alcanzar hasta el nivel torácico D10 para que se incluya el cono., A continuación se retira la silla especial, se gira al paciente en decúbito prono sobre el estómago y se documenta el saco dural y el relleno radicular en estricta vista a.p. y rotando el arco C para que las raíces lumbares se visualicen de manera óptima, es decir, unos 25° laterales en cada dirección (Figura 3).
Estándar de proyecciones en posición de decúbito prono. De izquierda a derecha: a. p., aproximadamente 25° izquierda y derecha para mostrar las raíces nerviosas lumbares., Tomar estas imágenes bajo control fluoroscópico asegura que incluso con material estabilizador en tres niveles las raíces son visibles desde su origen hasta el foramen.
luego, la mesa se inclina para que el paciente se ponga en posición vertical (de pie). Las tomas A. P. y oblicuas se repiten y se toman imágenes funcionales en flexión y extensión. El ACR/ASNR directrices no mencionar estas proyecciones adicionales; en nuestra experiencia, sin embargo, pueden ser el diagnóstico más relevantes del estudio (Figura 4)., Todo el procedimiento no toma más de cinco minutos para un equipo experimentado.
(a)
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(a)
(b)
el valor de Diagnóstico adicionales vertical/funcional vistas. a) la extensión (izquierda) muestra un marcado estrechamiento del diámetro sagital del saco dural directamente por encima de la estabilización. El hallazgo en posición flexionada (derecha) es normal., Esta información no se puede obtener solo en la posición prona. (B) vistas oblicuas, arriba: posición prona, abajo: paciente de pie erguido. El acortamiento de la raíz L4 izquierda y la compresión del origen L5 izquierdo solo son visibles en posición vertical.
en el caso de la mielografía cervical, que solo se realiza ascendiendo por punción lumbar por razones de seguridad, es importante indicar al paciente que mantenga la cabeza reclinada durante la inyección de contraste, es decir, acostada de lado. Esto garantiza que el agente de contraste no entre en los espacios intracraneales del LCR., Por lo general, es necesario inclinar la cabeza del sofá del paciente hacia abajo en 10-15° para pasar la columna vertebral torácica. Una vez más, el flujo de contraste hacia arriba es seguido por fluoroscopia. Cuando el medio de contraste ha llegado a la parte inferior de la columna cervical, el paciente se gira sobre el estómago. Esta rotación debe ser realizada por el equipo, no por el propio paciente, para evitar un movimiento excesivo que podría conducir la columna de contraste hacia arriba sin querer. La cabeza del paciente debe permanecer reclinada. Con el paciente en posición prona acostado sobre el estómago, se toman vistas A. P. y oblicuas (Figura 5).,
la mielografía Cervical (decúbito prono). Con la cabeza reclinada del paciente, hay tiempo suficiente para adquirir imágenes que muestran las raíces del nervio cervical en alto detalle sin perder el contraste. (Proyecciones estándar como figura 3).
3. Mielografía: ¿Cuándo Lo Hacemos?
la mayoría de los pacientes en nuestra institución son referidos para mielografía por cirujanos ortopédicos y neurocirujanos., La tabla 2 y la Figura 6 muestran que hoy, el número total de estos procedimientos es inferior al 45% de lo que era hace diez años.,
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Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
aparte de los pacientes en los que las imágenes por RMN no son posibles por razones de seguridad (por ejemplo, marcapasos), la degradación severa de la calidad de la imagen debido a implantes metálicos, claustrofobia o en casos en los que la cifoescoliosis dificulta enormemente la adquisición e interpretación de imágenes, todavía hay indicaciones para la mielografía como herramienta de diagnóstico independiente.
la RMN parece ser la herramienta ideal para la imagen espinal, ya que tiene algunas ventajas obvias sobre la mielografía / mielo-CT: sin punción lumbar, sin exposición a rayos X, sin agentes de contraste intratecal, excelente contraste de tejidos blandos.,
la RMN moderna, sin embargo, no es automáticamente superior a la mielografía «anticuada»: Bartynski y Lin han demostrado que la compresión de la raíz nerviosa en el receso lateral es subestimada por la RMN en casi 30% de los casos confirmados quirúrgicamente en comparación con solo 5 a 7% en la mielografía., Mientras que un estudio publicado en 2005 no vio ninguna diferencia en el valor diagnóstico y predictivo de la mielografía, la mielo-TC y la RMN en casos de estenosis espinal grave, un estudio japonés reciente encontró que la mielografía con mielografía por TC «más confiable y reproducible que la RMN» al decidir qué niveles de cirugía lumbar descompresiva debe realizarse. Además, y especialmente importante en los casos en los que se discute la cirugía, la RM tiende a subestimar la anchura del canal espinal y de los forámenes, haciendo que la estenosis espinal parezca más grave que la mielografía/mielo-TC .,
una situación clínica especial que requiere Imágenes detalladas de alta resolución es la avulsión de la raíz cervical. El meningocele típico se identifica fácilmente en cualquier modalidad de imagen, pero un estudio más antiguo indica que la mielografía es superior a la RMN para delinear las raíces ventrales y dorsales con una precisión de 85% para la mielografía por TC en comparación con 58% para la RM en relación con los hallazgos intraoperatorios., Estudios más recientes reportaron una precisión del 88% para la RM y una sensibilidad del 100% para la TC con vistas coronales y oblicuas reformateadas, por lo que serán necesarios más estudios para decidir definitivamente qué método es el más apropiado en este entorno. Utilizamos principalmente mielografía combinada y mielo-TC con buenos resultados (Figura 7).,
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Cervical avulsión de la raíz después de un accidente de motocicleta. a) la mielografía muestra pseudoceles traumáticos C7-D1. Las raicillas no son discernibles. b) mielo-TC de sección delgada (1,25 mm) y las imágenes coronales reformateadas muestran claramente una avulsión completa de raicillas ventrales y dorsales.,
una condición que recientemente ha ganado algo de atención es el hematoma subdural intracraneal crónico debido a una fuga de LCR espinal. Los informes de casos muestran que la RMN es claramente inferior a la mielografía en la localización de la fuga. Hemos hecho la misma experiencia en algunos casos; la posibilidad de visualizar y registrar dinámicamente el flujo de contraste hace de la mielografía el método de elección en estos casos (Figura 8).,
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(b)
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(b)
Espinal fuga de LCR causar hematoma subdural. (a) izquierda: fuga de contraste hacia la izquierda a nivel de la raíz D11. Derecha: 45 segundos después, el contraste ha volado alrededor del saco dural y está saliendo del canal espinal hacia la derecha. La serie dinámica permite estudiar fácilmente estas dinámicas de flujo y evita interpretaciones erróneas., b) Las imágenes sagitales (izquierda) y coronales (derecha) reformateadas de la mielo-TC posterior muestran fugas en el foramen d11/12 izquierdo y fugas de contraste en el segmento derecho arriba. Este estudio estático no permite determinar exactamente cómo fluye el contraste dentro y alrededor del saco dural.
4. Conclusión y perspectiva
la mielografía ya no es el estándar de oro en el diagnóstico de hernia discal y compresión radicular., Sin embargo, es algo más que una improvisación cuando la RMN no es posible; la mielografía puede proporcionar información diagnóstica valiosa más allá de la RMN: la opción de adquirir secuencias de imágenes dinámicas, incluidos los cambios posicionales del paciente, y la combinación con la TC que proporciona imágenes no distorsionadas, incluso con implantes metálicos, con alta resolución espacial y de contraste aseguran que la mielografía permanezca en la cartera de herramientas de diagnóstico neurorradiológico.,
la técnica recientemente introducida de «RM posicional» que permite examinar a los pacientes en posición vertical incluyendo vistas funcionales (flexión, extensión, rotación) en un escáner de RM DE CAMPO BAJO de diámetro vertical aún no ha ganado aceptación generalizada; el futuro mostrará si esta técnica puede realmente reemplazar la mielografía funcional.,
como la mielografía está en camino de convertirse en un «procedimiento especial» para Casos seleccionados, se vuelve aún más importante que los neurorradiólogos de todo el mundo se aseguren de que la capacitación en mielografía permanezca incluida en los planes de estudio de los residentes para que la experiencia con este procedimiento permanezca disponible para la próxima generación de médicos.