por Martin Coster, DVM,MS
Diplomate, American College of Veterinary Ophthalmologists
angell.org/eyes
el Glaucoma es una de las enfermedades oculares más comunes y causas de ceguera de los perros. Aunque hay numerosas terapias médicas para el glaucoma, no hay cura de facto y muchos casos eventualmente desarrollarán una elevación de ruptura en la presión intraocular (Pio) que resulta en dolor y pérdida de la visión.,
Cuando el manejo médico del glaucoma falla, hay opciones quirúrgicas disponibles para salvar la visión. Los parámetros para tomar una decisión quirúrgica son bastante matizados, dependiendo del paciente individual, el cliente e incluso el oftalmólogo que lo atiende. Dado que los riesgos de la cirugía pueden incluir exacerbación de la PIO y ceguera, los riesgos y beneficios de cualquier procedimiento quirúrgico deben considerarse cuidadosamente. Solo hay un puñado de artículos que reportan tasas reales de éxito de la gestión quirúrgica del glaucoma., Este artículo presenta las tasas de éxito objetivas reportadas, para informar mejor los parámetros subjetivos de toma de decisiones.
al igual que con el manejo médico, hay dos categorías generales de terapia quirúrgica: las que aumentan el flujo de salida del humor acuoso (procedimientos de drenaje o derivación) y las que detienen la producción de humor acuoso (a través de la destrucción del cuerpo ciliar o cicloablación). En Medicina Veterinaria, los procedimientos ciclodestructivos tienden a tener mayor éxito que los procedimientos de derivación, aunque a menudo los dos se combinan., En los últimos 20 años, ha habido una evolución del manejo quirúrgico del glaucoma, comenzando con la aplicación transcleral de nitrógeno líquido primero y luego energía láser de diodo al cuerpo ciliar, continuando con la Láser endoscópica desde dentro del ojo, y más recientemente completando el círculo a la aplicación transcleral de energía láser MicroPulse®. Las líneas se desdibujan entre estas terapias» pasadas»,» presentes «y» futuras», sin que ningún procedimiento se destaque definitivamente como «patrón oro».»
El Pasado?,
la ciclocrioterapia Transcleral, o la aplicación de una sonda de contacto enfriada por nitrógeno líquido a la esclerótica que recubre el cuerpo ciliar, se informó inicialmente para el control quirúrgico del glaucoma. Esto fue reemplazado en gran medida y rápidamente con ciclofotocoagulación transcleral con láser de diodo (TSCP). En este procedimiento, la energía láser de diodo se aplica con una sonda de contacto posicionada externa a la esclerótica, 3-4 mm posterior al limbo, presumiblemente sobre la ubicación del cuerpo ciliar (Figura 1).,
Figura 1: ciclofotocoagulación Transcleral para glaucoma (en un conejo), con la unidad de láser de diodo insertada. El globo se estabiliza con fórceps en el limbo y la energía láser aplicada de manera transcleral, posterior al limbo que cubre la presunta ubicación del cuerpo ciliar.
TSCP se puede combinar con dispositivos de drenaje de humor acuoso. La válvula Ahmed gonioimplant es el más popular de estos dispositivos (Figuras 2-4)., Consiste en una placa que se coloca entre la esclerótica y la conjuntiva y se sutura a la esclerótica, con un tubo que se inserta en la cámara anterior. El humor acuoso fluye así fuera del tubo en el área de la placa de pie, donde es absorbido por la conjuntiva. El fracaso a corto plazo puede ocurrir debido a la formación de fibrina oclusiva en y alrededor de la tubería. A largo plazo, esto y el tejido cicatricial que ocluye el área de absorción de la placa base, o la extrusión del implante, también pueden causar fallas.,
Figura 2: válvula Ahmed gonioimplant (placa con orificios de sutura a la derecha, tubo a la izquierda).
Figura 3: Válvula Ahmed gonioimplant en el ojo izquierdo de un perro. Observe el tubo que entra en el ojo en el limbus en la posición de la 1 en punto.
Figura 4: Dos Gonioimplantes de válvula Ahmed colocados en el ojo derecho de un perro. Observe el tubo que entra en el ojo en el limbus en las posiciones de las 7 y las 11 en punto., Este perro mantuvo la presión intraocular y la visión durante un año después de TSCP y la primera colocación de la válvula Ahmed, pero una segunda válvula se colocó para el glaucoma recurrente.
la tabla 1 presenta un resumen del resultado a un año para el control de la PIO y la visión en 6 informes sobre el uso de TSCP solo o en combinación con la colocación de la válvula Ahmed. El Control de la PIO durante un año se informó en 51 a 92% de los pacientes, mientras que la visión estaba presente en un año en 41 a 89% de los pacientes (aunque todos menos un estudio estaba en el rango de 40-60% para la visión)., La combinación de todos estos estudios en una población de pacientes da como resultado un año de control de la PIO en 132/197 (67%) y un año de visión en 56/105 (53%).
Tabla 1: Resumen de 6 estudios revisados por pares sobre ciclofotocoagulación transcleral con láser de diodo (TSCP) con o sin colocación de la válvula Ahmed, para el control del glaucoma en perros. ICLE, extracción Intracapsular del cristalino
* el estudio de 1999 Incluye casos tratados con ciclocrioterapia con nitrógeno líquido en lugar de con láser.
El Presente?,
basándose en esta técnica, la ciclofotocoagulación endoscópica con láser de diodo (ECP) es un avance más reciente en la terapia del glaucoma. Al insertar un endoscopio directamente en el ojo, típicamente a través de una incisión limbal, los procesos ciliares del cuerpo Cili se pueden visualizar directamente (Figura 5) y, por lo tanto, la energía láser se puede aplicar más directamente de lo que es posible a través del abordaje transcleral. Esto permite que se utilicen ajustes de energía más bajos, lo que reduce potencialmente las complicaciones como la inflamación y la hemorragia y, por lo tanto, mejora el potencial de éxito., Desafortunadamente, el cristalino impide la visualización y el tratamiento de todo el proceso ciliar, y por lo tanto se debe tomar la decisión de tratar solo la parte visible de los procesos o (más comúnmente) eliminar quirúrgicamente el cristalino simultáneamente como en la cirugía de Catarata de facoemulsificación, aumentando el costo.
Figura 5: imagen intraoperatoria de ciclofotocoagulación endoscópica con láser de diodo, mostrando los procesos ciliares sometidos a terapia láser.
un video del procedimiento ECP está disponible con este artículo y se puede ver aquí: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., El video muestra los procesos ciliares siendo ablados con láser desde la cabeza bulbosa en la parte superior de la pantalla hasta la cola cónica más abajo. El rayo de puntería láser rojo es visible y el proceso ciliar se vuelve blanco y se contrae a medida que se láser.
hasta donde saben los autores, no existen publicaciones revisadas por pares sobre el uso de la PCE en perros. Sin embargo, en 2013 Lutz et al presentaron un resumen en la reunión anual del American College of Veterinary Ophthalmologists (ACVO), reportando los resultados en 309 perros tratados con ECP., El glaucoma primario estaba presente en 86 perros (97 ojos), y el glaucoma secundario en 171 perros (212 ojos). Los resultados para el control de la PIO y la visión en ambas cohortes combinadas se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2: Resultado de la ciclofotocoagulación endoscópica con láser de diodo para el control del glaucoma primario y secundario en perros, según lo reportado por Lutz et al (2013).
El Futuro?
finalmente, la modalidad más reciente disponible para tratar el glaucoma canino es el sistema MicroPulse ® de IRIDEX Corporation., Volviendo al método transcleral de entrega de energía, Este láser tiene un ciclo de trabajo on-off que permite que el tejido tratado se enfríe entre ráfagas de energía. La propagación del calor a los tejidos adyacentes se reduce así, disminuyendo el potencial de complicaciones.
la ciclofotocoagulación con láser de diodo transcleral MicroPulse ® (mTSCPC) se informó en 2 resúmenes en la conferencia ACVO 2017. Sapienza et al reportaron una tasa de éxito del 53% (17/32) para una sola láser y del 75% (9/12) para la repetición de láser, dando una tasa de éxito global del 81% (26/32) en el control de la PIO., Sebbag et al controlaron el glaucoma del 50% (7/14) de sus casos, con una reducción de la PIO del 50-87%. Estos resultados preliminares son alentadores, pero se necesitan estudios revisados por pares con un mayor número de casos, y que el autor sepa, hay pocos lugares que tengan este láser disponible en la actualidad.
conclusiones
los resultados de un año se reportan típicamente como un punto de referencia para el éxito en la cirugía de glaucoma, equilibrando la necesidad de datos a largo plazo con la pérdida de casos para el seguimiento., La mayor parte de los datos disponibles en Medicina Veterinaria sobre los resultados después de la cirugía de glaucoma son sobre ciclofotocoagulación transcleral, con o sin colocación de la válvula Ahmed. Aunque no es científicamente apropiado, la combinación de todos los estudios reportados de 1997-2011 en TSCP muestra un año de control de la PIO en 132/197 (67%) y un año de visión en 56/105 (53%). Se necesitan más datos revisados por pares para comprender mejor los beneficios de la ciclofotocoagulación endoscópica sobre la CPT. La terapia MicroPulse® también espera más investigación.,
referencias& otras lecturas:
Bentley E, Miller PE, Murphy CJ et al. Cicloablación combinada y gonioimplantación para el tratamiento del glaucoma en perros: 18 casos (1992-98). Journal of the American Veterinary Medical Association 1999; 215: 1469-1472. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579044
Bentley e, Nasisse M, Glover T et al. Implantación de dispositivos filtrantes en perros con glaucoma: resultados preliminares en 13 Ojos. Veterinary and Comparative Ophthalmology 1996; 6: 243-246.
Cook C, Davidson M, Brinkmann M et al., Ciclofotocoagulación transcleral con láser de diodo para el tratamiento del glaucoma en perros: resultados de seis y doce meses de seguimiento. Veterinary and Comparative Ophthalmology 1997; 7: 148-154.
Garcia-Sanchez GA, Whitley RD, Brooks De, et al. Implantación de la válvula Ahmed para controlar el glaucoma intratable después de la facoemulsificación y la implantación del cristalino intraocular en un perro. Veterinary Ophthalmology 2005; 8: 139-144. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762928
Gelatt KN, Brooks de, Miller TR et al., Issues in ophthalmic therapy: the development of anterior chamber shunts for the clinical management of the canine glaucomas. Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology 1992; 2: 59-64.
Hardman C, Stanley RG. Cyclophotocoagulation transcleral del laser del diodo para el tratamiento del glaucoma primario en 18 perros: un estudio retrospectivo. Veterinary Ophthalmology 2001; 4: 209-215. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11722786
Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, et al. Estudio prospectivo y comparativo entre la ciclofotocoagulación endoscópica y el implante de drenaje Ahmed en glaucoma refractario., Journal of Glaucoma 2004; 13: 233-237. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15118469
Lin SC. Ciclofotocoagulación endoscópica y transcleral para el tratamiento del glaucoma refractario. Journal of Glaucoma 2008; 17: 238-247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18414112
Lutz EA, Webb TE, bras ID, et al. Ciclofotocoagulación endoscópica de diodos en perros con glaucoma primario y secundario: 292 casos (2004-2013) en: 44th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists; 2013; Puerto Rico.Sapienza JS, van der Woerdt A., Ciclofotocoagulación combinada con láser de diodo transcleral y Implantación de Ahmed Gonio en perros con glaucoma primario: 51 casos (1996-2004). Veterinary Ophthalmology 2005; 8: 121-127. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762925
Sapienza JS, Kim K, Rodriguez E. Short term findings in 25 dogs treated with micropulse transcleral diode cyclophotocoagulation for refractory glaucoma . En: 48th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimore, MD
Sebbag L, Allbaugh RA, Strong T, et al., Ciclofotocoagulación transcleral Micropulse en perros con glaucoma: resultados preliminares . En: 48th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimore, MD
Tinsley D, Betts DM. Experiencia clínica con un dispositivo de drenaje de glaucoma en perros. Veterinary and Comparative Ophthalmology 1994; 4: 77-84.