población del estudio
realizamos un estudio de cohorte retrospectivo con miembros de Clalit Health Services, la organización de mantenimiento de la salud más grande de Israel. Clalit Health Services asegura el 70% de la población de 15 a 49 años de edad en el distrito de Beer-Sheva en el sur de Israel; el distrito tenía 565.200 habitantes en 2006.,14 Soroka Medical Center es el hospital regional, en el que se produce el 98% de los partos en el distrito; se estima que la misma proporción de mujeres inscritas en los servicios de salud de Clalit dan a luz en Soroka Medical Center.15
todas las niñas y mujeres de 15 a 49 años de edad que estaban registradas en los servicios de salud de Clalit y vivían en el distrito de Beer-Sheva y que tuvieron un parto único en el Centro Médico Soroka fueron incluidas en los análisis. El período de estudio se extendió desde el 1 de enero de 1998 hasta el 31 de marzo de 2007., Aproximadamente la mitad de los niños del Distrito nacen de padres judíos y la otra mitad de Padres beduinos musulmanes.
bases de datos
los datos clínicos, de medicamentos y demográficos relacionados con los miembros de Clalit Health Services se agregan en una base de datos de Clalit Health Services y se puede acceder a ellos a nivel de un miembro individual., Los datos de medicamentos en la base de datos incluyen información sobre la fecha en que se dispensaron los medicamentos, los códigos de clasificación anatómica terapéutica química (ATC) de los medicamentos (incluidos los nombres comerciales y genéricos), las pautas de dosis y la dosis dispensada en términos de la dosis diaria definida (es decir, la dosis media de mantenimiento supuesta por día).
se utilizaron dos bases de datos computarizadas del Centro Médico Soroka, que extraían información directamente de fuentes originales., Todos los registros de pacientes en Soroka Medical Center provienen de una única base de datos, que incluye información demográfica y fechas de hospitalización registradas en el momento de la admisión de la mujer en el hospital y en el momento del nacimiento del bebé., La base de datos del Departamento de Obstetricia y Ginecología incluye información sobre el estado de salud materna durante el embarazo y el parto, la edad materna, la edad gestacional en el parto (el número de días desde el último período menstrual), la muerte perinatal, la paridad, el grupo étnico, el estado de tabaquismo autoinformado durante el embarazo y el peso al nacer del bebé y la puntuación de Apgar a 1 y 5 minutos. Los diagnósticos son revisados rutinariamente por un secretario médico capacitado antes de entrar en la base de datos.,
la otra base de datos electrónica del Centro Médico Soroka que fue utilizada en el presente estudio fue la base de datos Demog-ICD9, que incluye diagnósticos demográficos y médicos durante la hospitalización, con diagnósticos médicos extraídos directamente de las historias clínicas. Los diagnósticos adicionales relacionados con el bebé en el momento del alta se codifican e incluyen en el registro Demog-ICD9 del bebé. Todos los diagnósticos se clasifican según la clasificación internacional de enfermedades, 9a Revisión (CIE-9).,
Las tres bases de datos — una de Clalit Health Services y dos de Soroka Medical Center — fueron codificadas y enlazadas por números de identificación personal (números que son dados al nacer por el Ministerio del Interior y utilizados durante toda la vida) para crear un registro de medicamentos dispensados durante el embarazo y de los resultados del embarazo.
el estudio fue aprobado por el Comité de ética institucional local de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki., De acuerdo con el Reglamento del Ministerio de salud, el Comité de ética institucional no requirió el consentimiento informado por escrito, ya que los datos fueron obtenidos anónimamente de las fichas médicas, sin la participación de los pacientes.
diseño del estudio
El grupo expuesto comprendió a los lactantes de mujeres a las que se administró metoclopramida (código ATC A03FA01) durante el primer trimestre del embarazo (a las 13 semanas de gestación o antes). El primer día del último período menstrual se definió como el primer día de gestación., El uso de metoclopramida también se clasificó en términos del número total de dosis diarias definidas dispensadas; la dosis diaria definida de metoclopramida es de 30 mg.16 en Israel, todas las formulaciones de metoclopramida contienen 10 mg de metoclopramida en cada tableta, y el medicamento generalmente se prescribe durante 7 días a una dosis de 30 mg por día. Dividimos las dosis diarias totales definidas dispensadas en las siguientes categorías: 1 a 7, 8 a 14, 15 a 21 y 22 o más., Por ejemplo, 7 dosis diarias definidas serían un total de 21 tabletas de metoclopramida de 10 mg cada una tomadas como 30 mg por día durante 7 días o como un total de 210 mg tomados en el transcurso del primer trimestre. El grupo no expuesto comprendió a los bebés de todas las mujeres que no tomaron metoclopramida durante el primer trimestre durante el transcurso del período de estudio. Se realizó un análisis secundario de datos de bebés cuyas madres repusieron sus recetas al menos una vez.,
Los datos sobre los resultados con respecto a los recién nacidos fueron comprobados a partir de los registros hospitalarios de cada madre y recién nacido, que tuvieron el mismo número único para la hospitalización. Las bases de datos del Centro Médico Soroka fueron enlazadas por este único número de hospitalización. También se utilizaron los números de identificación personal de la madre y el niño para vincular los datos., Los datos sobre abortos terapéuticos fueron recolectados manualmente del registro del Comité de interrupción del embarazo del Centro Médico Soroka, codificados y vinculados a las bases de datos Soroka y Clalit con el uso del número de identificación personal codificado de la mujer.
se investigaron los siguientes resultados tanto para neonatos vivos como para mortinatos: malformaciones mayores y menores, conglomerados (es decir, malformaciones similares en más de un bebé) y malformaciones congénitas múltiples (es decir.,, más de una malformación en un bebé), subclases de malformaciones congénitas mayores, muerte perinatal, nacimiento prematuro (nacimiento a una edad gestacional de <37 semanas), bajo peso al nacer (<2500 g), muy bajo peso al nacer (< > 1500 g), y puntuación de Apgar a 1 minuto y 5 minutos después del nacimiento (Apgar ≤7 o ≥8). Se realizó un análisis de subgrupos para comparar el desenlace en bebés de mujeres que recibieron metoclopramida y volvieron a surtir la receta por lo menos una vez con el desenlace en el grupo no expuesto.,
utilizamos las definiciones de malformaciones congénitas mayores y menores que fueron desarrolladas por el programa de Defectos Congénitos Metropolitanos de Atlanta de los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades (CDC).Se excluyeron 17-19 enfermedades cromosómicas., del ojo (743); anomalías del oído, cara y cuello (744); anomalías bulbus cordis y anomalías del cierre septal cardíaco (745); otras anomalías del corazón (746); otras anomalías del sistema circulatorio (747); anomalías del sistema respiratorio (748); paladar hendido y labio (749); otras anomalías del tracto alimentario superior (750); otras anomalías del sistema digestivo (751); anomalías genitales (752); anomalías del sistema urinario (753); deformidades musculoesqueléticas (754); otras anomalías de las extremidades (755); otras anomalías musculoesqueléticas (756); y anomalías del tegumento (757).,
en el análisis estadístico se incluyeron los siguientes factores de confusión potenciales: edad materna, paridad, tabaquismo autoinformado durante el embarazo, presencia o ausencia de diabetes mellitus materna, presencia o ausencia de fiebre periparto (definida como una temperatura de 38°C o superior) y grupo étnico (es decir, judío o beduino musulmán).
la adherencia
la información autorreportada para confirmar el uso de metoclopramida no estaba disponible., En un intento de estimar la tasa de adherencia al tratamiento farmacológico prescrito en esta cohorte de manera más general, observamos la tasa de adherencia a la medicación en dos subgrupos de nuestra cohorte de Clalit: mujeres con trombosis venosa profunda durante su embarazo a las que se les había recetado enoxaparina20 y mujeres con fiebre mediterránea familiar a las que se les había recetado colchicina.,21 se compararon las informaciones relativas a la enoxaparina y la colchicina, respectivamente, en la base de datos de medicamentos dispensados de los servicios de salud de Clalit con el relato de uso de medicamentos de cada madre tal como aparecía en su historia clínica obstétrica hospitalaria.
análisis estadístico
los análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS, versión 14 (SPSS)., Las características de las madres del grupo expuesto y de las madres del grupo no expuesto fueron comparadas con el uso de la prueba chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba T de Student para las variables continuas. La tendencia lineal se evaluó con el uso de la prueba de chi-cuadrado para la linealidad y la prueba de Breslow–Day para la homogeneidad en los análisis de subgrupos. Se construyeron modelos multivariados de regresión logística para identificar factores de riesgo independientes asociados con desenlaces adversos para el feto., Se construyó un modelo multivariado categórico de regresión logística para determinar si una mayor exposición se asociaba con un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores. Se calcularon las razones impares y sus intervalos de confianza del 95%.