Madame Lelica

resumen

el enfisema subcutáneo (SE) a menudo se ve como una secuela de la colocación de un tubo torácico, Cirugía Cardiotorácica, trauma, neumotórax, infección o malignidad. En la mayoría de los casos SE es autolimitado y no requiere ninguna intervención., En raras ocasiones, el aire puede diseccionar rápidamente en planos de tejido subcutáneo, lo que provoca dificultad respiratoria, malestar del paciente y compromiso de las vías respiratorias. Este es un caso de una mujer de 75 años que desarrolló SE masiva e inminente insuficiencia respiratoria con rápida progresión de aire en su tejido subcutáneo. En un esfuerzo por estabilizar rápidamente al paciente, colocamos múltiples angiocatéteres percutáneos en el espacio subfascial con resolución completa en <24 h., Esta técnica fue una excelente medida de temporización y se encontró que es superior a las técnicas descritas anteriormente que involucran grandes incisiones abiertas de ‘agujero de soplado’ o drenajes de gran diámetro. La colocación de agujas angiocatéter para la descompresión del aire subcutáneo es un procedimiento bien tolerado, de fácil acceso, de bajo costo y simple para el tratamiento de la SE.

introducción

el enfisema subcutáneo (SE) es una entidad relativamente frecuente observada en la unidad de cuidados intensivos que en la mayoría de las circunstancias se resuelve espontáneamente., Sin embargo, dependiendo de la extensión y la agudeza de la SE hay situaciones en las que la rápida progresión con el seguimiento del aire subcutáneo en múltiples planos tisulares puede causar molestias graves al paciente, compromiso de la vía aérea, taponamiento cardíaco y neumomediasto a tensión . La acumulación masiva de aire en los espacios tisulares más profundos a nivel de la salida torácica tiene la capacidad de comprimir la tráquea y los grandes vasos, comprometiendo gravemente las vías respiratorias, el retorno venoso y el flujo sanguíneo a la cabeza y el cuello ., La etiología puede ser el resultado final de una serie de procesos que incluyen; trauma contundente o penetrante, neumotórax, infección, malignidad, o como una complicación de procedimientos quirúrgicos y en casos raros SE puede ver SE espontánea . El signo clínico más común de SE es la característica distensión tisular difusa que se presenta clásicamente con marcada tensión cutánea palpable y crepitación a la palpación., A medida que progresa la SE, los Requisitos posteriores del ventilador y específicamente las presiones del ventilador necesarias para mantener una oxigenación adecuada pueden dejar a los profesionales atrapados en un enigma clínico de aumento progresivo de las presiones inspiratorias a expensas del empeoramiento de la SE. Varios abordajes han sido descritos en la literatura para aliviar la presión incluyendo el uso de incisiones abiertas en el espiratorio, terapia de presión negativa en heridas, drenajes o mediastinotomía cervical .,

presentación del caso

una mujer de 75 años fue ingresada inicialmente en la UCI después de una esofagogastrectomía planificada por cáncer de esófago con movilización laparoscópica de estómago y duodeno por toracotomía lateral posterior izquierda y posterior extracción gástrica y reconstrucción. El cáncer de esófago fue un adenocarcinoma t4n1 (estadio IIIA) moderadamente diferenciado parcialmente obstructivo y circunferencial en la unión gastroesofágica. En el intraoperatorio, se violó la pleura visceral del paciente, lo que requirió la colocación de dos tubos torácicos de 24 Fr., Después de la radiografía de tórax (RXC) 5 días después de la extracción de los tubos torácicos iniciales, se observó que había recurrencia de un pequeño neumotórax apical y posteriormente se colocó un tubo torácico percutáneo. Las imágenes posteriores al procedimiento revelaron que el tubo percutáneo se colocó directamente en el parénquima del pulmón derecho creando una gran fuga de aire. Posteriormente se colocó un tubo torácico abierto junto a la cama y se evacuaron 40 ml de sangre., Poco después del paso del nuevo tubo torácico y el paciente desarrolló un aumento de los requisitos de ventilación, el paciente comenzó a desarrollar signos clínicos de SE. El examen físico reveló distensión generalizada del tejido del tronco superior y crepitación a la palpación. En cuestión de horas, la distensión generalizada del tejido se extendió a la céfala para involucrar la parte superior del pecho, el cuello y la cara. El paciente desarrolló progresivamente SE masiva y aumento de las presiones máximas (Fig. 1). Al día siguiente la paciente desarrolló incapacidad total para abrir los ojos y sus presiones máximas de las vías aéreas se elevaron a 70 cm H2O., El paciente presentó una fuga de aire masiva y persistente y se incrementó la presión negativa en el sistema de drenaje del tubo torácico hasta -40 mmHg sin mejoría en la dinámica respiratoria. En un esfuerzo por descomprimir rápidamente el SE en rápida evolución, decidimos colocar tres catéteres intravenosos de 14 g y 2 pulgadas (catéteres intravenosos de seguridad Acuvance® Plus-Smiths Medical ASD, Inc. Southington, TC) en el tejido. La primera aguja se colocó en la zona de mayor acumulación de aire en la pared torácica lateral superior derecha (Fig. 2). La trayectoria de la aguja estaba en el plano profundo de la pared torácica., Tras la colocación exitosa de la aguja se produjo una liberación audible de aire inmediatamente descomprimido. Posteriormente, el aire subcutáneo continuó descomprimiéndose y se observó que estaba en sincronía con el ciclo respiratorio. Lateral a la aguja inicial se colocó otro angiocatéter de 14 g en dirección oblicua y transversal en un esfuerzo por proporcionar un sitio de drenaje a un plano tisular más superficial (Fig. 3). Por último, se colocó una tercera aguja de 14 g en la pared torácica lateral superior izquierda contralateral dirigida en una dirección oblicua profunda (Fig. 2)., Durante la colocación de las tres agujas hubo una ráfaga de aire audible que fue evacuada y continuó descomprimiéndose una vez en posición final. Después de la colocación exitosa, se retiró la aguja interna y se dejó en su lugar el angiocatéter de plástico que cubría. En las tres primeras horas se observó un cambio notable tanto en la disminución de la distensión tisular como en la mejoría de la dinámica respiratoria., El paciente continuó mejorando progresivamente durante las 24 h iniciales con resolución casi completa de la SE y normalización de la dinámica ventilatoria, especialmente en la normalización de las presiones pico de la vía aérea indicación alivio de la compresión de la vía aérea. Posteriormente, los angiocatéteres se dejaron en su lugar durante 24 h y se retiraron sin dificultad. La medición desde el nivel de la piel hasta el centro proximal del catéter demostró ser un medio sencillo para cuantificar el grado de descompresión y en este paciente logramos alcanzar 3 cm de descompresión circunferencial (Fig. 4)., A las 24 h, hubo una resolución casi completa de SE (Fig. 5).