Madame Lelica

Abstract

Fondo: ventricular Izquierda, disfunción diastólica (LVDD) causa de la insuficiencia cardíaca se conserva una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) en la población general., Objetivo: examinar las relaciones entre los grados de DDVI de las recomendaciones de la American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) de 2016 y varios parámetros arterioscleróticos y eventos cardiovasculares mayores (MACE) en pacientes en hemodiálisis con FEVI conservada. Método: se incluyeron sesenta y tres pacientes prevalentes en hemodiálisis (mediana de edad , 69 años, 31,7% mujeres) con función sistólica normal (FEVI > 50%)., La DDVI evaluada por ecocardiografía basal se dividió en tres grupos según las recomendaciones de ASE/EACVI (función diastólica normal , n = 24; intermedia, n = 19; disfunción diastólica , n = 20). Todos los pacientes se sometieron a análisis de varios parámetros arterioscleróticos (grosor íntima-media de la carótida , puntuación de placa , índice braquial del tobillo y velocidad de la onda del pulso braquial-tobillo ). La presencia o ausencia de hipotensión ortostática postdiálisis fue evaluada en cada sesión de diálisis. MACE durante el período de seguimiento de 1 año se obtuvo de la historia clínica., Los análisis de regresión de Kaplan-Meier y Cox se utilizaron para investigar la relación entre grados de DDVI y MACE. Resultados: hipotensión ortostática Postdiálisis y PS, pero no CIMT, ABI, o baPWV, aumentaron proporcionalmente con grados de DDVI. Once pacientes desarrollaron MACE, incluyendo 2 muertes cardiovasculares. El análisis de Kaplan-Meier mostró que MACE ocurría con frecuencia en el grado DD (p = 0.002 por la prueba de rango logarítmico)., El análisis de regresión de Cox ajustado para los posibles factores de confusión (edad, sexo, diabetes, presión arterial sistólica e Índice de masa corporal) reveló que el grado DD se asoció con MACE cuando se estableció el grado ND como referencia. Conclusiones: en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento con función sistólica ventricular normal, una clasificación de la DDVI según las recomendaciones de ASE/EACVI de 2016 puede ser una herramienta útil para predecir eventos cardiovasculares.

© 2019 S., Karger AG, Basel

Introducción

la insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad común en la población general , más específicamente en pacientes con enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal (ERT) , y también es una causa importante de morbilidad y mortalidad. La IC diastólica se define por los signos y síntomas de IC, junto con la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) y la función sistólica del ventrículo izquierdo normal o ligeramente deteriorada, denominada IC con fracción de eyección conservada (Icfep)., La icfep representa entre un tercio y la mitad de los casos de IC en la población general, y su prevalencia aumenta constantemente . Además, Icfep es más común de lo que la ic con fracción de eyección reducida (Icfer) . Anteriormente se notificó que la morbimortalidad era mayor en pacientes con IC diastólica que en la población general .

la DDVI contribuye al desarrollo y progresión de la Icfep . La DDVI y la Icfep son más prevalentes que la Icfre en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento ., Estudios previos identificaron la disfunción diastólica (DD), definida como un aumento de la relación entre la velocidad de flujo mitral temprana (e) y la velocidad del anillo mitral temprana (E’) (E/E’) y/o un alto índice de volumen de la aurícula izquierda, como predictor independiente de mortalidad en pacientes con diálisis inicial y crónica . Por lo tanto, la ecocardiografía necesita ser empleada para confirmar los riesgos cardiovasculares y guiar los tratamientos para los pacientes con ERT en diálisis.

recientemente se han publicado las recomendaciones de la American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) 2016 ., Sin embargo, su utilidad aún no ha sido investigada en pacientes en hemodiálisis. Un metaanálisis sistémico reciente mostró que la rigidez arterial y la aterosclerosis están relacionadas con la función diastólica , y se han reportado relaciones con varios parámetros arterioscleróticos: grosor íntima-media de la carótida (CIMT), puntuación de placa (PS), índice braquial del tobillo (ABI), velocidad de la onda del pulso braquial-tobillo (baPWV) y DD en la población general ., Sin embargo, las relaciones entre los grados de DDVI de las recomendaciones de ASE/EACVI y la rigidez arterial en pacientes en hemodiálisis siguen siendo poco claras.

los objetivos del presente estudio fueron (1) evaluar la función diastólica del VI y varios parámetros de aterosclerosis y (2) investigar la utilidad de las recomendaciones de ASE/EACVI para examinar las relaciones entre la función diastólica del VI y los eventos cardiovasculares mayores (MACE) en pacientes en hemodiálisis con función sistólica conservada.,

materiales y métodos

diseño del estudio y sujetos

se trata de un estudio observacional prospectivo en el que participaron 63 pacientes sometidos a diálisis de mantenimiento para ERT en el Hospital Chiyoda, Miyazaki, Japón, y que examinó ecografía de la arteria carótida, ecocardiografía y varios parámetros arterioscleróticos (incluidos ABI y baPWV) entre marzo de 2014 y septiembre de 2015.,ion (Fe) < 50%, (4) hipertensión difícil de controlar, (5) IC congestiva (clasificación de la función cardíaca de la NYHA Clase III o más grave), (6) fibrilación auricular, (7) enfermedad valvular cardíaca grave, (8) mujeres embarazadas, lactantes o posiblemente embarazadas, (9) tumores malignos (incluidos tumores malignos de la sangre), infección grave, enfermedades sistémicas de la sangre (como síndrome mielodisplásico y hemoglobinopatía), anemia hemolítica y lesiones hemorrágicas, incluyendo hemorragia gastrointestinal, y (10) inelegibilidad juzgada por el investigador clínico o subinvestigador.,

recolección de Datos Clínicos

todos los pacientes se sometieron a análisis de varios parámetros arterioscleróticos (CIMT de la arteria carótida común , PS, ABI y baPWV). El MACE durante el período de seguimiento de 1 año se obtuvo de la historia clínica y se definió como muerte cardiovascular, muerte súbita, cardiopatía isquémica no mortal y hospitalización por ictus isquémico o hemorrágico, causas relacionadas con IC congestiva o ruptura de aneurisma aórtico., La muerte súbita fue juzgada como muerte inesperada en la primera hora después del inicio de los síntomas o cuando el paciente fue encontrado muerto y había sido visto vivo 24 h antes. El accidente cerebrovascular se diagnosticó utilizando imágenes típicas y hallazgos físicos de exámenes. La cardiopatía isquémica se diagnosticó utilizando hallazgos típicos del electrocardiograma o elevaciones de enzimas derivadas del miocardio. La IC congestiva se confirmó mediante electrocardiografía, radiografía de tórax o ecocardiografía junto con los síntomas de disnea o edema.

la presión arterial Pre y postdiálisis se midió en decúbito supino., Los valores de presión arterial y aumento de peso interdialítico se promediaron a partir de 3 sesiones consecutivas de HD durante la semana de inscripción de pacientes. La hipotensión ortostática postdiálisis se definió como una reducción de la presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mm Hg dentro de 1 min de estar sentado al menos una vez a la semana o más. El tratamiento de la hipotensión durante la diálisis se definió como la reducción o el cese de la ultrafiltración, el levantamiento de los miembros inferiores o el uso de vasopresores/solución salina al menos una vez por semana o más.,

El Examen del IAB y del VOP

el IAB implica la medición de la relación de la presión arterial en la dorsalis pedis o en la arteria tibial posterior con la de la arteria braquial sin acceso vascular. el baPWV se midió utilizando un aparato pletismográfico de volumen (BP-203RPE III; OMRON Colin Co., Ltd. Tokio, Japón). Los pacientes descansaron en decúbito supino durante al menos 10 minutos antes del inicio de la monitorización. Este aparato registró un fonocardiograma, electrocardiograma y forma de pulso de volumen, así como la presión arterial en la braquía izquierda o derecha y los tobillos sin acceso vascular., el baPWV se calculó en un análisis de tiempo-fase entre las formas de onda braquial y de volumen en los tobillos.

examen ecográfico de la arteria carótida

la ecografía de la arteria carótida se realizó en el momento del peso seco después de la diálisis o en un día en que los pacientes no se sometieron a diálisis. La CIMT de la ACC y la presencia de placas ateroscleróticas se midieron mediante un 7.,Sonda lineal de 5 MHz como un transductor de alta resolución y un sistema de ultrasonografía Aplio XV, Aplio XG o Xario (Toshiba Medical Systems Corporation, Tokio, Japón) utilizando el modo B y un sistema Doppler pulsado por un solo angiólogo experimentado y ciego a la información clínica de los pacientes al inicio del estudio. Los pacientes fueron examinados en decúbito supino sin almohada. De acuerdo con las directrices actuales, se midió CIMT estandarizado en la pared lejana del CCA en un segmento de 10 mm ubicado a 2 cm aguas arriba del divisor de flujo., Se realizaron tres mediciones en la ACC izquierda y derecha, y los valores medios de estas mediciones fueron utilizados en el análisis.

La PS carotídea se calculó utilizando un método descrito anteriormente . La PS se definió como la suma de la CIMT más gruesa en segmentos individuales de las arterias carótidas bilaterales. Al evaluar la PS, no se consideró la longitud de la placa. Se buscaron placas en las paredes cercanas y lejanas de los segmentos arteriales mediante barrido transversal y longitudinal. Los valores medios de las mediciones bilaterales de CIMT y PS fueron utilizados en el análisis.,

ecocardiografía

La ecocardiografía se realizó al mismo tiempo que la ecografía de la arteria carótida. Se realizaron mediciones ecocardiográficas exhaustivas utilizando una máquina de ultrasonido (Toshiba 270SSA; Toshiba Medical Systems Corporation, Tokio, Japón) con una sonda sectorial de 3,75 MHz realizada por un solo cardiólogo experimentado (R. T.) ciego a la información clínica de los pacientes al inicio del estudio. Todas las imágenes se obtuvieron con técnicas estándar utilizando mediciones en Modo M, bidimensionales y Doppler de acuerdo con las recomendaciones de ASE/EACVI ., La función sistólica del VI fue evaluada mediante el cálculo de la fe utilizando el método de Simpson modificado . La disfunción sistólica del VI se definió como fe < 50%. Se utilizó ecocardiografía Doppler pulsada para evaluar las velocidades de llenado del VI transmitral en las puntas de la válvula mitral. La velocidad pico de flujo diastólico temprano (E) y la velocidad pico diastólico tardío (A) mostradas como la relación E/A se midieron mediante el análisis del flujo transmitral., Las recomendaciones de ASE/EACVI mostraron las cuatro variables recomendadas para identificar la DDVI, y sus valores de corte anormales fueron la velocidad anular e’ (septal e’ < 7 cm/S o lateral e’ < 10 cm/s), la relación media e/e’ > 14, LA índice de volumen > 34 ml/m2, y velocidad máxima del TR > 2,8 m/s. La ddvi fue normal cuando más de la mitad de las variables disponibles no cumplían los valores de corte para identificar la función anormal. , La DDVI estaba presente cuando más de la mitad de los parámetros disponibles cumplían estos valores de corte, pero era indeterminada cuando solo la mitad cumplía estos valores. Los pacientes fueron clasificados según la clasificación DD en tres grupos (función diastólica normal , indeterminada y DD) distribuidos según el algoritmo para el diagnóstico de DDVI en sujetos con FEVI normal de las recomendaciones de ASE/EACVI .

análisis estadístico

los análisis descriptivos fueron calculados para describir variables como las características de los pacientes en los tres grupos según los grados de la clasificación DD., Todas las variables continuas se presentaron como medianas y rangos intercuartílicos. Se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis o la prueba χ2 para las comparaciones de los tres grupos. La supervivencia bruta en un grupo se evaluó mediante un análisis de Kaplan-Meier con la prueba de log-rank. Las Variables que afectaron a MACE (p < 0,2) en el análisis univariado se incluyeron en los modelos de riesgos proporcionales multivariados de Cox para identificar los factores de riesgo asociados a MACE., Los resultados de las pruebas se presentaron como hazard ratio (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95%, y se consideró significativo un valor de p < 0,05. Los pacientes con DE se establecieron como nuestra categoría de referencia. Todas las covariables se ajustaron al modelo de riesgos proporcionales utilizando el método de Kaplan-Meier y la gráfica log-log. Se calcularon las curvas características operativas del receptor y se realizó el análisis de sensibilidad de MACE, con el grupo ID incluido en el grupo ND (ND + ID vs.DD) o DD (ND vs. ID + DD). Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS Statistics 20 (IBM Corp,, Armonk, NY, USA).

consideraciones éticas

Este estudio observacional se realizó de acuerdo con los principios contenidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética en investigación del Hospital Chiyoda (Nº 24-1). La recolección de datos se realizó de manera que se mantuviera el anonimato del paciente.

resultados

participantes del estudio y características basales

análisis para MACE

Once pacientes desarrollaron MACE incluyendo muerte cardiovascular (n = 2), hospitalización por infarto cerebral (n = 2), IC congestiva (n = 5) y cardiopatía isquémica no mortal (n = 2). El análisis de Kaplan-Meier reveló que MACE ocurría con frecuencia en el grupo DD (p = 0,020 por el log-rank test) (Fig. 1)., Utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox con ajustes multicovariables, la edad, la presión arterial sistólica en prediálisis, la historia previa de enfermedad cardiovascular, la hemoglobina, la albúmina sérica, la CIMT y la PS se asociaron con MACE (Tabla 3). El análisis de regresión de Cox ajustado para los factores de confusión demostró que el grupo DD se asoció con MACE cuando el grupo ND se estableció como referencia (HRs AJUSTADO 15.99 ). Además, en los factores de confusión, el PS se correlacionó con el MACE (HRs AJUSTADO 1.20 ) (Tabla 3).

efectos de PS en la relación entre DDVI y MACE

dado que DD y PS fueron identificados como factores de riesgo para MACE, analizamos los efectos de PS en la relación entre DD y MACE. Cuando la PS se dividió en dos grupos con base en el valor mediano, el análisis de Kaplan-Meier reveló que los MACE ocurrieron con frecuencia en los grupos DD y PS alto (p = 0.002 por la prueba de rango logarítmico)., El análisis de regresión de Cox ajustado por posibles factores de confusión demostró que el grupo DD y PS alta se asoció con MACE cuando se estableció como referencia el grupo sin DD y PS baja (hrs ajustada 13.69 ) (Tabla 4).

análisis de sensibilidad

se realizó un análisis de curva de características operativas del receptor de tal manera que el grupo de ID se analizó inicialmente como parte del grupo de ND y luego como parte del grupo de DD para prediciendo Maza. El AUC del grupo ID y DD para la predicción de MACE fue de 0,676 (IC 95%: 0,521–0,830, valor de p 0,790), mientras que el del grupo ID y ND fue de 0,648 (IC 95%: 0,459–0.,836, valor de p 0,096).

discusión/conclusión

los presentes resultados mostraron que la prevalencia del grado DD de las nuevas recomendaciones ASE / EACVI 2016 fue de 31,7% en pacientes en hemodiálisis. Por otro lado, un estudio reciente reportó que la prevalencia del grado DD fue de 1,4% en la población general. La prevalencia de DD en pacientes dializados fue alta. Además, la hipotensión ortostática postdiálisis al menos una vez a la semana aumentó proporcionalmente con los grados de función diastólica., Estudios recientes, incluyendo un metanálisis, identificaron la hipotensión ortostática como factor de riesgo para IC y mortalidad asociada en una población general . Además, en el presente estudio prospectivo de cohortes, el grado DD y PS se asociaron a MACE. Esta relación se mantuvo en gran medida sin cambios, incluso después de los ajustes por posibles factores de confusión. Cuando los pacientes se dividieron en tres grupos utilizando el valor mediano de PS y el grado DD, los pacientes en el grupo DD y PS alto se asociaron con MACE cuando se estableció como referencia el grupo sin DD y PS bajo., Además, se realizó un análisis de sensibilidad de tal manera que el grupo de ID se analizó inicialmente como parte del grupo de DE y luego como parte del grupo de DD para predecir MACE; sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre el AUC en estos grupos.

en la evaluación de la función diastólica, se han utilizado varios parámetros y diferentes criterios para las evaluaciones, y se ha verificado una relación con el pronóstico del paciente y varios parámetros en una población general y en una población de diálisis ., La prevalencia y los grados de DD tienen un impacto pronóstico , observándose un aumento progresivo del riesgo de mortalidad con la progresión de DD , incluso en pacientes con FEVI preservada . En el presente estudio, la clasificación DD de las cuatro variables para identificar DD por las recomendaciones de ASE/EACVI se correlacionó con MACE. Avramovski et al. se identificó el PS como predictor independiente de mortalidad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis. Se observó una correlación entre la hipertrofia del EP y del VI en pacientes en hemodiálisis ., El análisis AJUSTADO multivariable realizado en el presente estudio mostró que el PS, pero no el CIMT, ABI o baPWV, aumentó proporcionalmente con el grado de DDVI, y los pacientes con PS alto tenían un mayor riesgo de MACE. Además, se encontró que el grado de DDVI tenía un efecto sinérgico con la PS. La PS puede ser más sensible para detectar la aterosclerosis que otros factores ateroscleróticos. Todos los pacientes en hemodiálisis ya tenían peores arterias carótidas que la población general, y el número de sujetos en el presente estudio fue pequeño. Estos factores (i. e.,, la progresión de la arteriosclerosis en los pacientes dializados, en comparación con la población general, y el pequeño tamaño de la muestra en el estudio) puede haber hecho que los parámetros arterioscleróticos, aparte de PS, estadísticamente no significativos (= enmascarados).

por otro lado, la hipotensión ortostática postdiálisis aumentó proporcionalmente con los grados de función diastólica. Por ejemplo, la hipotensión ortostática postdiálisis ocurrió en el 60% en el grupo de DD versus apenas el 33,3% en el grupo de DE, A pesar de la ausencia de una diferencia significativa en el aumento de peso interdialítico entre esos dos grupos., Por lo tanto, la hipotensión ortostática puede estar asociada con el cumplimiento del VI y la presión diastólica final del VI al final de la hemodiálisis, y luego con eventos cardíacos isquémicos repetidos y MACE.

hasta donde sabemos, este es el primer estudio prospectivo en pacientes en hemodiálisis que ha examinado la relación entre MACE y DDVI con la función sistólica conservada del VI por las recomendaciones de ASE/EACVI y muestra un efecto sinérgico Con PS. Sin embargo, el presente estudio tiene algunas limitaciones., Se llevó a cabo en un solo centro, incluyó un número relativamente pequeño de pacientes y tuvo un corto período de seguimiento, lo que sugiere un sesgo de selección. El impacto pronóstico de esta clasificación debe investigarse más a fondo en estudios más amplios. Además, no evaluamos los posibles efectos de los diferentes medicamentos utilizados para tratar la hipertensión sobre la rigidez arterial y la DDVI en la interpretación de nuestros resultados., Además, dado que actualmente no existe un patrón oro específico para diagnosticar la DDVI, no fue posible establecer la exactitud diagnóstica de las tres clasificaciones diferentes en la población general o en pacientes en hemodiálisis en el presente estudio. Esta clasificación solo puede tener la capacidad de detectar los casos más avanzados . Muchos de nuestros sujetos de hemodiálisis fueron clasificados como » indeterminados.»Se necesitan más estudios para aclarar si esta tendencia es específica de los pacientes en hemodiálisis., Desafortunadamente, no fue posible realizar comparaciones con la clasificación de DD por otros métodos en el presente estudio.

en conclusión, los pacientes en hemodiálisis tuvieron una alta incidencia de DDVI con función sistólica conservada del VI según las recomendaciones de ASE/EACVI de 2016 y parámetros de aterosclerosis elevados. La clasificación de la DDVI de las recomendaciones de ASE/EACVI se asoció con un aumento de MACE y mostró un efecto sinérgico Con PS para aumentos de MACE., Por lo tanto, en el cribado de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis, particularmente en aquellos con hipotensión ortostática postdiálisis, sugerimos la evaluación de la función diastólica por ecocardiografía, clasificaciones utilizando las recomendaciones de ASE/EACVI y mediciones de PS con ecografía de la arteria carótida. Se necesitan más estudios sobre intervenciones para pacientes en hemodiálisis siguiendo la especificación de DD y PS que mejorarán los resultados.,

reconocimiento

Los autores agradecen la ayuda de los siguientes médicos tratantes por su participación en el estudio mediante la recolección de datos y sugerencias útiles: Akiko Imamura y Miyuki Nishizono.

Declaración de Ética

Los autores no tienen conflictos éticos que revelar.

Declaración de divulgación

todos los autores no tienen conflictos de interés que declarar.

fuentes de financiación

los autores no tienen fuentes de financiación que revelar.,

contribuciones de autor

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