resumen
la fístula Colovesical es una complicación común de la diverticulitis. Neumaturia, fecaluria, infecciones del tracto urinario, dolor abdominal y disuria son comúnmente reportados. Los autores relatan un caso de fístula colovesical debido a diverticulitis asintomática, y enfatizan la importancia de investigar a fondo la infección recurrente del tracto urinario sin ningún síntoma intestinal. También revisan brevemente la literatura.
1., Introducción
la fístula Colovesical es una complicación común de la enfermedad diverticular. La fístula Colovesical aparece en 2 a 22% de los pacientes con diverticulitis documentada, mientras que 10 a 15% de los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico para la diverticulitis tienen fístula . Antes de la formación de la fístula, la diverticulosis suele ser sintomática. Presentamos el caso de un varón de 75 años que presentaba infecciones urinarias recurrentes, inicialmente tratadas con antibióticos y finalmente atribuidas después de una extensa investigación a fístula colovesical relacionada con diverticulosis asintomática.
2., Presentación del caso
Un varón de 75 años acudió al servicio de urgencias quejándose de fiebre alta de 4 días de duración y urgencia en la micción. Mencionó episodios recurrentes y múltiples (cinco) de infecciones del tracto urinario en los últimos 3 meses atribuidos a una prostatectomía transuretral reciente (hace 12 meses). Estos episodios se resolvieron con la administración oral de varios antibióticos. Escherichia coli se encontró constantemente en urocultivos. Sin embargo, no hubo antecedentes de dolor abdominal, fiebre, cambios particulares en los hábitos de defecación, neumaturia o fecaluria., No se identificaron diverticulosis ni diverticulitis en exámenes médicos previos. Se realizaron controles ecográficos repetidos del tracto urinario con el fin de excluir anomalías de próstata, blabber urinario, uréteres o riñones o litiasis sin hallazgos anormales particulares. Al ingreso, la leucocitosis (17000 mm3) fue el único hallazgo anormal de laboratorio. Se encontró piuria y hematuria en el análisis de orina. A la palpación no se observó dolor abdominal ni maniobra de Giordano positiva. Se tomaron cultivos de orina y sangre., Recibió líquidos por vía intravenosa y un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro (ciprofloxacino). La temperatura se normalizó completamente 2 días después. Los urocultivos revelaron Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa (unidades formadoras de colonias (UFC) >106/mL de orina) sensibles a ciprofloxacino. No se observaron sensibilidades o resistencias atípicas a los antibióticos según los datos microbiológicos de nuestro hospital. La cistoscopia demostró enrojecimiento de la pared lateral de la vejiga sin fístula identificada. La cistografía tampoco mostró ningún tracto fistuloso., Sin embargo, la tomografía computarizada abdominal (TC) reveló la presencia de aire libre dentro de la vejiga urinaria en contacto con engrosamiento perisigmoide y divertículos del colon (Figuras 1 y 2). Además, se realizó colonoscopia para excluir neoplasia colónica. No se identificó neoplasia; sin embargo, se observaron divertículos difusos del colon sigmoide con espesor, edema e inflamación en la luz. No se reveló ningún tracto fistuloso evidente.,
Transversal TAC abdominal que demuestra airlevel en la vejiga urinaria estrechamente en contacto con un engrosamiento de segmento del colon sigmoides y colon de los divertículos.
Transversal TAC abdominal que demuestra airlevel en la vejiga urinaria estrechamente en contacto con un engrosamiento de segmento del colon sigmoides y colon de los divertículos.,
Electiva se realiza la cirugía. Tras la laparotomía, se observó engrosamiento pericolónico a nivel del segmento inferior del colon sigmoide fuertemente adherente a la pared lateral de la vejiga urinaria. Se realizó disección contundente y sigmoidectomía seguida de anastomosis de extremo a extremo. Se identificó el tracto de la fístula y se insertó un catéter tiemann. La vejiga urinaria se abrió extraperitonealmente y se identificó el punto de la fístula colovesical. La fístula fue resecada alrededor del catéter. No se produjeron complicaciones postoperatorias., El catéter Foley fue retirado ocho días después. He was discharged ten days after the initial observation.
3. Discusión
la fístula Colovesical es una complicación común de la diverticulosis del intestino grueso. La incidencia varía de 2 a 22% de los pacientes con diverticulosis del intestino grueso conocida . Además, el 10-15% de los pacientes que requieren intervención quirúrgica para la diverticulosis colónica tienen una comunicación colovesical sintomática . Hasta el 75% de las fístulas colovesicales están asociadas con diverticulitis de colon . Por lo general, se refiere a pacientes mayores de cincuenta años y principalmente hombres., El predominio masculino podría atribuirse a un efecto protector relativo del útero sobre la vejiga urinaria en las mujeres . La enfermedad de Crohn, el cáncer de colon o vejiga, la radioterapia y las lesiones iatrogénicas también pueden favorecer la formación de fístulas colovesicales . La neumaturia y la fecaluria son los síntomas más comunes, mientras que las infecciones recurrentes del tracto urinario, el dolor abdominal y la disuria también se refieren con frecuencia. Los pacientes pueden tener fístula colovesical y pueden no tener síntomas abdominales significativos. También se han notificado orquitis debida a fístula colovesical ., En la mayoría de los casos, el contenido fecal se propaga a la vejiga urinaria y rara vez viceversa. En nuestro caso, el primer episodio de infección del tracto urinario se observó hace solo 3 meses sin signos o síntomas previos de disfunción intestinal o diverticulitis.
la historia clínica y las quejas del paciente de neumaturia y fecaluria son a menudo suficientes para levantar la sospecha de una fístula colovesical. Los análisis de orina de rutina generalmente revelan microorganismos colónicos, así como fibras de celulosa y/o esencias de contraste administradas por vía oral (carbón vegetal, azul de metileno o bario)., La TC es diagnóstica, en el 90-100% de los casos, revelando aire o material de contraste en la vejiga urinaria. Además, la tomografía computarizada revela anomalías asociadas, como neoplasias o procesos inflamatorios . La cistoscopia o enema de bario parece ser menos específica para el diagnóstico de la enfermedad (38-48%) . Otras pruebas diagnósticas como la pielografía, el cistograma y la ecografía presentan un valor diagnóstico relativo . La colonoscopia es importante para excluir anomalías concomitantes, aunque con frecuencia no visualiza la fístula . En nuestro caso, la cistoscopia y el cistograma no identificaron fístula., La TC confirmó el diagnóstico, mientras que la colonoscopia excluyó las neoplasias y reveló diverticulitis sin identificar ningún tracto fistuloso.
el tratamiento quirúrgico con resección colónica y anastomosis inmediata (procedimiento de una etapa) es el tratamiento recomendado, mientras que las reparaciones por etapas están indicadas en casos de abscesos pélvicos asociados, neoplasias malignas o alteraciones por radiación. El cierre primario del defecto quístico, el colgajo del omento, la resección y el cierre son opciones quirúrgicas aceptables ., La colostomía es un abordaje paliativo que limita la fecaluria y mejora la infección urinaria; sin embargo, el paso de la orina hacia el segmento colónico distal puede ser más incapacitante que la propia fístula . La escisión laparoscópica se ha logrado con éxito, aunque no se han demostrado beneficios adicionales en términos de morbilidad y resultados a largo plazo. Además, la conversión en laparotomía es común ., El tratamiento conservador con administración intermitente de antibiótico de amplio espectro podría ser una alternativa en pacientes que no desean ser operados o presentan un alto riesgo quirúrgico por edad o comorbilidades . En nuestro caso, cinco episodios graves de infección urinaria en tres meses y la ausencia de comorbilidades significativas hicieron que optáramos por el procedimiento de una sola etapa.
4. Conclusión
la fístula Colovesical es una complicación común de la diverticulitis de colon o cáncer de colon., Las infecciones del tracto urinario múltiples y recurrentes sin otras patologías subyacentes siempre deben levantar la sospecha de fístula colovesical. La diverticulitis asintomática puede ser la causa de la fístula colovesical.
conflicto de intereses
los autores declaran no tener conflicto de intereses.
consentimiento
se obtuvo consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este artículo y las imágenes que lo acompañan. Una copia del consentimiento escrito está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de esta revista médica.
contribución de los autores
E., Falidas, G. Anyfantakis, K. Vlachos y S. Mathioulakis participaron en la alineación de la secuencia, investigaron las fuentes de las referencias y redactaron el documento; S. Mathioulakis tomó las fotografías y redactó el documento; E. Falidas, S. Boutzouvis, M. Kyriakopoulos y C. Villias ayudaron en la interpretación de las fotos y ayudaron a redactar la versión final del documento. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del artículo.