cambiador de práctica
evite prescribir fluconazol oral Al principio del embarazo porque se asocia con una tasa más alta de aborto espontáneo que la terapia tópica con azoles.1
fuerza de la recomendación
B: basado en un estudio de cohorte grande realizado en Dinamarca.
Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, et al. Asociación entre el uso de fluconazol oral durante el embarazo y el riesgo de aborto espontáneo y muerte fetal., JAMA. 2016;315:58-67.
caso ilustrativo
una mujer de 25 años que está embarazada de 16 semanas de su primer hijo está experimentando un aumento del flujo vaginal asociado con picazón vaginal. Un examen microscópico de la secreción confirma sus sospechas de candidiasis vaginal. ¿Es el fluconazol oral o un azol tópico su tratamiento de elección?
debido al aumento de la producción de hormonas sexuales, la candidiasis vaginal es común durante el embarazo, afectando hasta al 10% de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos.,1,2 las opciones de tratamiento incluyen fluconazol oral y una variedad de azoles tópicos. Aunque los azoles tópicos se recomiendan como terapia de primera línea,3 la facilidad de la terapia oral lo convierte en una opción de tratamiento atractiva.4 la seguridad del fluconazol oral durante el embarazo, sin embargo, recientemente ha sido objeto de escrutinio.
Los informes de casos han relacionado el uso de dosis altas de fluconazol durante el embarazo con malformaciones congénitas.5,6 estos informes de casos dieron lugar a estudios epidemiológicos que evaluaban la seguridad del fluconazol, pero en estos estudios no se encontró asociación con malformaciones congénitas.,7,8
un amplio estudio de cohortes en el que participaron 1.079 embarazos expuestos a fluconazol y 170.453 embarazos no expuestos no encontró un aumento del riesgo de malformaciones congénitas o muerte fetal; no se evaluaron las tasas de aborto espontáneo y aborto espontáneo.9 un estudio de cohorte prospectivo de 226 mujeres embarazadas no encontró asociación entre el uso de fluconazol durante el primer trimestre y los abortos espontáneos.10 sin embargo, la validez de los hallazgos de ambos estudios fue limitada por el pequeño número de participantes., El estudio actual es el más grande hasta la fecha para evaluar si el uso de fluconazol en comparación con el de azoles tópicos en el embarazo temprano se asocia con un aumento de las tasas de aborto espontáneo y muerte fetal.
resumen del estudio
Fluconazol aumenta significativamente el riesgo de aborto espontáneo, pero no de muerte fetal
Este estudio de cohorte a nivel nacional, realizado utilizando el Registro Médico de nacimientos en Dinamarca, evaluó más de 1,4 millones de embarazos ocurridos entre 1997 y 2013 por exposición a fluconazol oral entre 7 y 22 semanas de gestación., Cada embarazo expuesto por vía oral a fluconazol se comparó con hasta 4 embarazos no expuestos (según la puntuación de propensión, la edad materna, el año natural y la edad gestacional) y con embarazos expuestos a formulaciones intravaginales de azoles tópicos. La exposición al fluconazol se documentó en base a las recetas surtidas del Registro Nacional de recetas. Los resultados primarios fueron las tasas de aborto espontáneo (pérdida antes de las 22 semanas) y muerte fetal (pérdida después de las 23 semanas).
tasas de aborto espontáneo. De la cohorte total de más de 1.,4 millones de embarazos, 3.315 fueron expuestos a fluconazol oral entre 7 y 22 semanas de gestación. Se produjeron abortos espontáneos en 147 de los 3.315 embarazos expuestos a fluconazol y en 563 de los 13.246 embarazos emparejados no expuestos (hazard ratio =1,48; intervalo de confianza del 95%, 1,23-1,77).
fluconazol Oral vs azol tópico. El uso de fluconazol oral durante el embarazo se asoció con un aumento del riesgo de aborto espontáneo en comparación con el uso tópico de azol: 130 de 2.823 embarazos frente a 118 de 2.823 embarazos, respectivamente (HR=1,62; IC 95%, 1,26-2.,07), pero no un aumento del riesgo de mortinatalidad: 20 de 4.301 embarazos frente a 22 de 4.301 embarazos, respectivamente (HR=1,18; IC 95%, 0,64-2,16).
novedades
un estudio considerable con una comparación de tratamiento
los autores encontraron que la exposición en el embarazo temprano al fluconazol oral, en comparación con los azoles tópicos, aumenta el riesgo de aborto espontáneo. Al comparar los tratamientos en un análisis de sensibilidad, se eliminó el factor de confusión de las infecciones por Candida que causaban un aborto espontáneo., Además, al considerar la facilidad de dosificación de fluconazol en comparación con los imidazoles tópicos, este estudio desafía el equilibrio entre la facilidad de uso y la seguridad.