Introducción
Las fracturas de la rama púbica en los ancianos a menudo ocurren como resultado de un trauma de baja energía, típicamente una caída desde la altura de pie . Estas fracturas representan el tipo más frecuente de fracturas pélvicas. La incidencia global de una fractura del anillo pélvico es de 20-37/100.000 por año . La incidencia aumenta a 92/100 .000 por año cuando se consideran personas >solo 65 años., En este grupo de edad, las fracturas generalmente se asocian con osteoporosis preexistente . La Osteoporosis y las caídas aumentan con la edad. Con respecto a los cambios demográficos, la incidencia de estas fracturas aumentará aún más . Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de la osteoporosis son de gran interés y la investigación en este campo ha llevado al desarrollo de nuevos fármacos y estrategias terapéuticas en los últimos años . Sin embargo, las fracturas osteoporóticas representan una parte sustancial en la cirugía traumatológica ortopédica.,
pantalla completaLas fracturas de la rama púbica se clasifican como fracturas del anillo pélvico anterior y desde un punto de vista biomecánico se consideran fracturas estables que permiten soportar todo el peso., Como consecuencia, generalmente se aplica un tratamiento conservador que consiste en analgesia y movilización con soporte de peso tolerado. Contrariamente a esto, es la experiencia que para muchos pacientes, incluso bajo analgésicos fuertes, la movilización temprana a menudo no es posible o insuficiente y la hospitalización se hace necesaria. Diferentes autores señalaron que las fracturas aisladas del anillo pélvico anterior son raras. Una lesión coexistente del anillo pélvico posterior es típica ., La evaluación del anillo pélvico posterior con articulaciones iliosacrales y sacro es difícil en una radiografía estándar de la pelvis (fig. 1a); por lo tanto, las lesiones del anillo pélvico posterior se pasan por alto con frecuencia. En este momento, la detección de lesiones concomitantes del anillo pélvico anterior y posterior se realiza típicamente mediante tomografía computarizada (TC), mientras que una lesión del anillo pélvico posterior es un hallazgo frecuente (fig. 1b). En otras palabras, una proporción relevante de fracturas Rami púbicas clasificadas convencionalmente en realidad comprenden una lesión posterior que hace que la lesión sea sustancialmente más inestable., Esto puede explicar el fracaso del tratamiento conservador con dolor persistente o incluso progresivo e inmovilización después de más de cuatro a seis semanas. Además de la fijación convencional de placa y tornillo, la literatura reciente reporta algunas descripciones de técnicas quirúrgicas alternativas para fracturas de anillo pélvico en ancianos como la ramoplastia y la sacroplastia donde las lesiones se tratan con cemento óseo . Estas técnicas se basan en el principio conocido de la vertebroplastia para el tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión., La razón del informe sobre tales técnicas se basa probablemente en el hecho de que los cursos insatisfactorios de estas lesiones son más comunes de lo que generalmente se supone. Pero en general hay poca literatura sobre epidemiología, duración de la estancia hospitalaria, resultado funcional y mortalidad debido a estas lesiones . El propósito de este estudio se basó en la pregunta de si las fracturas del anillo pélvico por trauma de baja energía en pacientes geriátricos están infradiagnosticadas y subtratadas o no. Para responder a esta pregunta nos interesaron los datos epidemiológicos de pacientes ancianos con fracturas de anillo pélvico de baja energía., Además, nos interesó especialmente la frecuencia de lesiones concomitantes del anillo pélvico posterior, el porcentaje de pacientes en los que se indicó Cirugía por fracaso conservador del tratamiento y si un tratamiento quirúrgico más temprano puede ser apropiado.
pacientes y métodos
El presente trabajo representa un estudio descriptivo retrospectivo aprobado por el Comité de ética local. Desde enero de 2009 hasta diciembre de 2011, todos los pacientes consecutivos con fracturas Rami púbicas que se presentaron en nuestro servicio de urgencias de un centro de Traumatología de Nivel I han sido examinados., Otros criterios de inclusión fueron edad >65 años y trauma de baja energía. Los criterios de exclusión fueron fracturas coexistentes en otras regiones del cuerpo, traumatismos de alta energía, fracturas acetabulares y fracturas patológicas por tumores. El diagnóstico de fractura de rama púbica ha sido confirmado por radiografía pélvica estándar en proyección p. A., Durante el período de observación se realizó una imagen adicional en forma de tomografía computarizada pélvica en caso de dolor en el anillo pélvico posterior mencionado por el propio paciente o en caso de sensibilidad local en el examen clínico, aunque esta guía no se siguió estrictamente., Como parámetros del estudio se recogieron: edad; sexo; Lugar de residencia antes de la lesión; duración de la estancia hospitalaria aguda; lugar de residencia después de la estancia hospitalaria aguda; imágenes adicionales (TC y/ o RM); si se realizó una tomografía computarizada, se pudo identificar una lesión en el anillo pélvico posterior (sí o no); Índice de comorbilidad de Charlson (ICC); mortalidad a los 30 días y mortalidad a un año. Los datos de seguimiento se obtuvieron mediante entrevistas telefónicas con el paciente, familiares o proveedor de atención primaria., Los datos de los pacientes se mantuvieron de forma confidencial, se analizaron de forma anónima y todos los autores firmaron un compromiso de confidencialidad.
resultados
entre enero de 2009 y diciembre de 2011, se seleccionaron 182 pacientes mayores de 65 años con fracturas de la rama púbica diagnosticadas en radiografía pélvica estándar en proyección AP. Se excluyeron cincuenta pacientes: 10 pacientes sufrieron un trauma de alta energía, 24 pacientes presentaron fractura acetabular concomitante, 4 pacientes sufrieron fractura patológica y 12 pacientes presentaron fracturas adicionales causadas por el mismo accidente.,
características basales de los pacientes
noventa y un (69%) pacientes vivían de forma independiente en su propia casa, 37 (28%) pacientes vivían en nursery home (NH), 1 paciente provenía de un hospital psiquiátrico y para 3 Pacientes no se conoce su lugar de residencia anterior.,
porcentaje de pacientes con lesión concomitante del anillo pélvico posterior confirmada por tomografía computarizada
en setenta (53%) pacientes se realizó una tomografía computarizada primaria de la pelvis además de la radiografía estándar de la pelvis sobre la base de los criterios mencionados anteriormente (dolor dorsal y / o sensibilidad local). En treinta y ocho (54%) pacientes estaba presente una fractura del anillo pélvico posterior, en su mayoría de la massa lateralis.
fracaso del tratamiento conservador/tratamiento quirúrgico primario
ningún paciente recibió estabilización de fractura quirúrgica primaria., Se realizó estabilización quirúrgica secundaria de fracturas en 5 (4%) de 132 pacientes. La indicación para la cirugía se basó en el fracaso del tratamiento conservador lo que definimos como dolor persistente o incluso creciente que causa inmovilización después de más de cuatro a seis semanas. En estas situaciones se procedió de la siguiente manera: se realizó una tomografía computarizada para analizar el patrón de fractura pélvica. En el caso de una lesión concomitante del anillo pélvico posterior se indicó la estabilización quirúrgica de la fractura., Por lo tanto, se utilizó la fijación percutánea del tornillo iliosacral para la estabilización del anillo pélvico posterior combinado, si fuera necesario, con una placa de osteosíntesis del anillo pélvico anterior. La cirugía no se realizó antes de seis semanas después de la lesión. El tratamiento quirúrgico consistió en la fijación percutánea del tornillo iliosacral guiada por TC sin aumento de cemento óseo en los cinco pacientes. En 4 casos la intervención se realizó después de 6 semanas y en un caso después de 12 semanas. En dos de los cinco casos se realizó una estabilización adicional del anillo pélvico anterior mediante placas y tornillos., Todos estos pacientes obtuvieron un alivio considerable y rápido del dolor debido a la estabilización del anillo pélvico y la movilización inmediata fue posible.
duración de la estancia hospitalaria
de 37 pacientes ingresados en una residencia de ancianos 28 (75,7%) fueron devueltos el mismo día. Cuatro pacientes (10,8%) fueron trasladados a un centro de rehabilitación con atención médica aguda y cinco pacientes (13,5%) permanecieron en el hospital universitario durante dos días en promedio antes de regresar al hogar de ancianos. De los 91 pacientes que venían de su propia casa solo 2 (2.,2%) de ellos fueron tratados en forma ambulatoria, mientras que los otros 89 pacientes necesitaron atención hospitalaria. La duración media de la estancia fue de 39 días (RIC 28-52).
mortalidad y lugar de residencia un año después de la lesión
la tabla 2 muestra la mortalidad a un año y los cambios en el estado de residencia. De los 132 pacientes 2 pacientes se perdieron durante el seguimiento. De los 130 pacientes restantes, 24 (18,5%) fallecieron en el primer año. Cuatro (12.,5%) de estos 24 pacientes murieron dentro de los 30 días posteriores a la lesión (uno en el día 1, uno después de 2 días, uno después de 4 días y uno después de 26 días) debido a la exacerbación de la enfermedad cardiovascular subyacente. De los 106 pacientes restantes, el estado de residencia 1 año después de la lesión fue el siguiente: 59 pacientes vivían en su propia casa, 46 pacientes fueron institucionalizados en un hogar de ancianos (NH) y un paciente en un centro de vida asistida.,
discusión
Este estudio retrospectivo demostró que las fracturas coexistentes del anillo pélvico posterior en pacientes ancianos con fracturas de la rama púbica diagnosticadas por trauma de baja energía son frecuentes. Como consecuencia, estas fracturas son sustancialmente más inestables, lo que da lugar a períodos más largos de inmovilización causados por el dolor. Deterioro funcional significa pérdida de independencia. Pudimos demostrar que el 98% de los residentes comunitarios anteriores de nuestra cohorte necesitaron una estancia hospitalaria de una duración media de 39 días, significativamente mayor que la indicada por otros autores ., Las características basales de nuestra cohorte de pacientes con una edad media de 83,5 años y una tasa de mortalidad del 18,5% corresponden a las conocidas de pacientes geriátricos con fracturas proximales de fémur . Estos últimos están en un extenso foco de investigación durante años, mientras que la observación de fracturas del anillo pélvico en pacientes ancianos es deficiente.
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pantalla completaPennal et al., en 1980 fueron los primeros en destacar que una lesión del anillo pélvico anterior debe estar asociada con una lesión posterior . La dificultad radica en la detección de lesiones del anillo pélvico posterior en radiografías estándar donde a menudo se pasan por alto y, por lo tanto, no se tratan. Para obtener un diagnóstico preciso de una fractura pélvica, es obligatorio realizar una tomografía computarizada. En nuestro colectivo de pacientes se realizó una tomografía computarizada además de la radiografía pélvica estándar para el diagnóstico primario en 70 pacientes. En el 54% de los casos se pudo identificar una lesión posterior del anillo pélvico. Esto corresponde a los resultados publicados en la literatura., El valor predictivo de la anamnesis y el examen clínico de la lesión del anillo pélvico posterior es controvertido . En nuestra serie solo encontramos información sobre la presencia o ausencia de dolor en el anillo pélvico posterior en 49 de 132 pacientes. Debido a este bajo número y a la falta de información sobre el dolor (localización, cuantificación/ puntuación), decidimos no utilizar esta información.
Henes et al. se comparó la sensibilidad de la RMN y la TC concluyendo que la RMN es significativamente más sensible que la TC para la identificación de lesiones del anillo pélvico posterior .,
sin embargo, la pregunta es ¿qué tan extenso debe ser el uso de imágenes adicionales primarias? Creemos que esto depende de las estrategias de tratamiento. En nuestra muestra, la TC no influyó en la terapia primaria. Por esa razón, renunciaremos a la tomografía computarizada para el diagnóstico primario en nuestro algoritmo de tratamiento actual (fig. 2) que se estableció como consecuencia de esta revisión. Por otro lado, recomendamos encarecidamente la tomografía computarizada para el diagnóstico preciso y la planificación cuando se considera el tratamiento quirúrgico.
en este estudio, los 132 pacientes incluidos fueron sometidos principalmente a tratamiento no operatorio., 5 pacientes (4% ) mostraron una evolución infructuosa con dolor persistente y movilidad alterada 4 a 6 semanas después de la lesión. En todos estos pacientes se realizó tratamiento quirúrgico secundario con osteosíntesis mediante fijación percutánea de tornillo iliosacral (los 5 casos) y enchapado anterior adicional (2 casos) (fig. 3). Sin embargo, la comparación de estos 5 casos con pacientes tratados de forma conservadora es inadecuada debido al bajo número de pacientes operados y al hecho de que los pacientes no fueron operados inicialmente., Además, no fue un propósito de este estudio comparar el tratamiento conservador y quirúrgico de estas lesiones. Scheyerer et al. el tratamiento quirúrgico reportado en el 30% de los casos, mientras que los pacientes de todas las edades y origen del trauma (alta y baja energía) fueron incluidos . Alost et al. los pacientes se subdividieron en > 65 años y <65 años, pero no diferenciaron entre traumas de baja y alta energía . En resumen, la literatura sobre el tratamiento quirúrgico de las fracturas del anillo pélvico geriátrico por trauma de baja energía es limitada., Además, los autores a menudo no distinguen entre la edad de los pacientes y el mecanismo de lesión, lo que hace que las cohortes de pacientes estudiados sean extremadamente heterogénicas.
otro hallazgo interesante de nuestro estudio fue el hecho de que la proporción de pacientes tratados en forma ambulatoria fue mucho mayor para los pacientes procedentes de un hogar de ancianos (89,2%) que para los residentes comunitarios anteriores (2,2%). Aquí vemos dos razones principales: Una es la pérdida de independencia causada por el deterioro funcional debido a la lesión., Con este fin, la atención en un hogar de ancianos es a menudo suficiente, mientras que los pacientes que vienen de su propio hogar necesitan al menos atención institucionalizada temporal. Un segundo punto es que para los pacientes de asilos de ancianos la decisión a dónde son trasladados (de vuelta a un asilo de ancianos frente a la admisión en un hospital de agudos) se basa más bien en razones de seguro (el sistema sanitario Suizo en general no financia la rehabilitación de los pacientes que fueron institucionalizados antes de la lesión) que en un algoritmo clínico.
Las debilidades graves de este estudio son los datos faltantes de la evaluación geriátrica (i. e.,, estado de movilidad, estado funcional, evaluación de la biología ósea) y medida de complicaciones (es decir, infección respiratoria, infección del tracto urinario). Por otro lado, creemos que nuestros criterios de inclusión centrados en la fractura Rami púbica en pacientes mayores de 65 años y traumatismos de baja energía son fortalezas de este estudio, al igual que la pérdida de seguimiento de solo dos pacientes., Incluyendo a 132 pacientes, nuestro estudio representa una de las cohortes más grandes que se centra en las fracturas del anillo pélvico osteoporótico debido a un trauma de baja energía y, por lo tanto, es una contribución útil al muy bajo número de estudios disponibles en la literatura.
conclusión
una lesión posterior coexistente del anillo pélvico en la fractura Rami púbica es frecuente. En las radiografías pélvicas estándar, las lesiones posteriores se pasan por alto y, por lo tanto, las fracturas del anillo pélvico tienden a ser subdiagnosticadas y subtratadas., En cuanto a la curación de fracturas, estas lesiones en general muestran buenos resultados con el tratamiento no operatorio, pero el tiempo de recuperación es más largo de lo que generalmente se supone.
Las características basales de los pacientes de edad avanzada con fracturas del anillo pélvico son comparables a las de los pacientes con fracturas proximales del fémur. En contraste con estos últimos, que son ampliamente discutidos en la literatura, las fracturas del anillo pélvico en pacientes geriátricos carecen de observancia.
con respecto a los resultados de este estudio, un abordaje más agresivo para el tratamiento de pacientes geriátricos con fracturas del anillo pélvico puede ser apropiado., Una posibilidad es el uso de nuevos fármacos con el objetivo de acelerar la cicatrización de fracturas como la hormona paratiroidea 1-84 presentada por Peichl et al. . También se puede considerar la terapia quirúrgica temprana mediante técnicas mínimamente invasivas que tengan baja morbilidad y se basen en los resultados de las exploraciones por TC desplegadas sistemáticamente. Para comparar más estas opciones de tratamiento, sería necesario un estudio prospectivo aleatorizado con una evaluación geriátrica adecuada, análisis de osteoporosis y parámetros funcionales bien definidos.