Madame Lelica

¿está seguro del diagnóstico?

* lo que debe estar alerta en la historia

la foliculitis de Pityrosporum es una afección en la que los folículos pilosos de las áreas sebáceas (tronco superior, hombros y ocasionalmente cabeza y cuello) están infectados con levaduras de Pityrosporum (Malassezia), lo que resulta clínicamente en pápulas y pústulas inflamatorias.

Los pacientes con foliculitis Pitirosporum típicamente presentan quejas de granos o protuberancias, que pueden ser pruriginosas, en la parte superior del tronco y los hombros., La erupción a menudo ha estado presente durante muchos meses. Los pacientes a veces creerán que tienen acné en su tronco, ya que las dos condiciones pueden ser bastante similares. La gravedad puede aumentar y disminuir, dependiendo de la actividad, la época del año y otros factores.

pregunte si el paciente tiene piel grasa o suda mucho, lo que puede predisponer al crecimiento excesivo del Pityrosporum. Pregunte sobre antecedentes de inmunocompromisión, cáncer, diabetes o uso de antibióticos o corticosteroides, ya que todos pueden aumentar la probabilidad de desarrollar foliculitis Pitirosporum.,

• hallazgos característicos en el examen físico

los hallazgos físicos característicos en la foliculitis de Pityrosporum son pápulas y pústulas foliculares monomórficas de 1-3 MM dispuestas simétricamente de color carne a eritematosas en la espalda, el pecho (Figura 1), los hombros y, con menos frecuencia, la cabeza y el cuello. A diferencia del acné vulgar, la foliculitis de Pityrosporum no se presenta con comedones (puntos negros y blancos), nódulos o quistes., Sin embargo, los pacientes pueden tener ambas afecciones simultáneamente, ya que ambas afectan comúnmente a los jóvenes y el uso de antibióticos para el acné puede precipitar el crecimiento excesivo de las levaduras que causan la foliculitis de Pityrosporum.

Figura 1.

• resultados esperados de los estudios diagnósticos

el diagnóstico de la foliculitis de Pityrosporum generalmente se realiza en función de los hallazgos clínicos y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la microscopía del material raspado de pústulas puede ser útil cuando el diagnóstico no está claro. Uno puede raspar una pústula con una cuchilla #15; esparcir el material expresado en un portaobjetos; y tratar con hidróxido de potasio, Swartz Lamkins, o clorazol negro e tinte antes de ver por microscopía. La levadura en ciernes es el hallazgo característico., Esto contrasta con la tiña versicolor, también causada por levaduras de Malassezia, pero que muestra formas pseudohifales.

el cultivo fúngico rara vez se usa en el diagnóstico de foliculitis de Pityrosporum, porque las levaduras causantes no crecen en medios fúngicos estándar. Para diagnosticar la foliculitis de Pityrosporum por cultivo fúngico, es necesario alertar al laboratorio de Microbiología del diagnóstico sospechoso, para que puedan cultivar el hongo en medios que contengan aceite de oliva u otra fuente de lípidos.,

del mismo modo, por lo general no es necesario realizar una biopsia de foliculitis de Pityrosporum, pero esto puede ser útil en casos confusos. La histopatología muestra aberturas foliculares dilatadas con obstrucción de queratina, restos celulares e infiltrado inflamatorio mixto. Las manchas especiales de hongos pueden resaltar formas de levadura en ciernes y esporas dentro del folículo.

• confirmación del diagnóstico

el diagnóstico diferencial de la foliculitis de Pityrosporum incluye foliculitis bacteriana, foliculitis pustular eosinofílica, acné vulgar, acné esteroide y picaduras de insectos.,

la foliculitis bacteriana puede tener un aspecto muy similar a la foliculitis de Pityrosporum, pero típicamente afecta áreas no sebáceas, como los muslos y las nalgas, en lugar de la parte superior del tronco. Los cultivos a menudo crecen bacterias estafilococos y las lesiones suelen responder a los antibióticos orales.

la foliculitis pustular eosinofílica también se presenta con papulopústulas en la parte superior del tronco y la cara, pero ocurre en tres entornos clínicos distintos: una forma clásica vista en hombres japoneses, una forma asociada al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y una forma infantil., La tinción de frotis de pústulas muestra eosinófilos.

el acné vulgar se puede distinguir de la foliculitis de Pityrosporum porque el acné afecta con frecuencia la cara, así como la parte superior del tronco y los hombros. Rara vez es pruriginoso. A menudo es polimórfico, con comedones, quistes y nódulos a menudo presentes además de papulopústulas. Sin embargo, las dos condiciones pueden coexistir.

el acné esteroide se observa con mayor frecuencia en el contexto del uso sistémico de corticosteroides, pero también puede ocurrir con corticosteroides tópicos. Se presenta como pápulas y pústulas monomórficas en el tronco superior., Es posible que algunos casos puedan representar foliculitis de Pityrosporum inducida por el uso de corticosteroides o ungüentos oclusivos de corticosteroides.

Las picaduras de insectos suelen estar dispersas en el cuerpo, en lugar de localizarse simétricamente en la parte superior del tronco.

¿Quién está en riesgo de desarrollar esta enfermedad?

Las especies de Pityrosporum (Malassezia) están presentes en un estimado del 92% de la población mundial como parte de la flora cutánea normal. Su prevalencia es más alta en áreas de alto calor y humedad.,

la foliculitis de Pityrosporum afecta típicamente a adolescentes y adultos jóvenes, presumiblemente debido a sus glándulas sebáceas relativamente activas. Dado que las levaduras de Pityrosporum no pueden crecer sin lípidos exógenos, utilizan los triglicéridos que se encuentran en el sebo humano como combustible. Las personas inmunodeprimidas, diabéticas o que toman antibióticos orales o corticosteroides sistémicos tienen un mayor riesgo.

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?

• etiología

la foliculitis de Pityrosporum es causada por una reacción inflamatoria a las levaduras de Malassezia, un componente normal de la flora de la piel., En la foliculitis de Pityrosporum, la levadura crece en el folículo piloso, usando el sebo en el folículo como combustible.

Malassezia es incapaz de sintetizar sus propios ácidos grasos, y utiliza una serie de enzimas lipasa para dividir los triglicéridos del huésped en ácidos grasos libres, que luego utilizan para construir sus propios ácidos grasos de cadena media y larga. La presencia de la levadura en el folículo y los compuestos químicos que produce desencadenan la respuesta inflamatoria al activar el sistema de complemento.

Las células inflamatorias involucradas incluyen macrófagos, linfocitos y neutrófilos., El resultado de la inflamación es pústulas y pápulas rojas que pican.

• Fisiopatología se cree que los pacientes con antibióticos sistémicos tienen un mayor riesgo de foliculitis de Pityrosporum debido a la destrucción no específica de la flora bacteriana normal de la piel, dejando un nicho para que el Pityrosporum crezca en exceso. Del mismo modo, las personas con diabetes, VIH, o en prednisona u otros inmunosupresores pueden ser incapaces de controlar las poblaciones de Pityrosporum, lo que lleva a su crecimiento excesivo en los folículos. El trastorno también se ha notificado durante el embarazo.,

implicaciones sistémicas y complicaciones

la foliculitis de Pityrosporum es común, y su diagnóstico no debe llevar a un análisis de enfermedad sistémica. Sin embargo, vale la pena preguntar al paciente sobre los factores de riesgo para la diabetes y la inmunocomprometida y tomar un historial de medicamentos.,

opciones de tratamiento

médico

tópico (recomendado como un complemento a la terapia oral, no como monoterapia) ketoconazol 2% loción: aplicado diariamente, luego un 2% ketoconazol champú utilizado 2-3 veces por semana para el mantenimiento

• Econazole nitrate 1% cream daily

• Clotrimazol 1% cream daily

• ciclopirox olamina 1% solución diaria

• sulfuro de selenio 1% ó 2.,ly

Oral

• Fluconazol 100-200 mg por vía oral al día durante 2-3 semanas, y luego 200 mg una vez al mes para el mantenimiento

• Itraconazol 200 mg por vía oral al día durante 7 días, y luego 400 mg una vez al mes para el mantenimiento

• isotretinoína 1 mg/kg/día 16-20 semanas para casos recalcitrantes

quirúrgico

No aplicable

físico

un pequeño estudio en Corea sugirió que la terapia fotodinámica con ácido metil 5-aminolevulínico puede ser una modalidad útil para pacientes con foliculitis de Pityrosporum que tienen contraindicaciones para terapias médicas.,

enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad

el principio más importante en el tratamiento de la foliculitis de Pityrosporum es eliminar los factores predisponentes, si es posible. Por ejemplo, si el paciente está tomando antibióticos orales, la interrupción de los antibióticos puede resultar en una mejoría de la foliculitis sin ningún tratamiento específico.

el segundo principio del tratamiento de la foliculitis Pitirosporum es que la afección puede ser crónica, y puede aumentar y disminuir, dependiendo de la temporada y el nivel de actividad del paciente., Por lo tanto, implementar un régimen de mantenimiento que consiste en antifúngicos tópicos (o raramente orales) es importante para prevenir las recaídas.

dado que los antifúngicos tópicos y los lavados no penetran bien en el folículo piloso, el tratamiento de primera línea generalmente es con antifúngicos orales. Se espera una mejora en 1-2 meses. Dada su hepatotoxicidad potencial, los antifúngicos orales están contraindicados en pacientes con enfermedad hepática, y se recomienda realizar pruebas de función hepática Para uso prolongado.,

los antifúngicos y Champús tópicos se pueden usar simultáneamente para reducir el transporte general de Pityrosporum y para mantener la mejoría.

la isotretinoína Oral en dosis de acné se puede considerar por sus propiedades antiseborreicas si otros tratamientos fallan o no se pueden usar. Este medicamento conlleva numerosos riesgos potenciales, incluyendo teratogenicidad, hepatotoxicidad, elevación de lípidos y trastornos del Estado de ánimo.,

escenarios clínicos inusuales a considerar en el manejo del paciente

los pacientes deben ser vistos 2-3 meses después de iniciar el tratamiento para la foliculitis de Pityrosporum, con el fin de determinar si el tratamiento ha sido efectivo y para verificar las pruebas de función hepática si se utilizaron antifúngicos orales. Si el paciente fue tratado inicialmente solo con antifúngicos tópicos y no se ha eliminado, se deben instituir antifúngicos orales, a menos que esté contraindicado.,

La terapia de mantenimiento es con antifúngicos tópicos (ketoconazol, econazol, clotrimazol, ciclopirox olamina) y Champús (ketoconazol, sulfuro de selenio) utilizados 2-3 veces por semana. Se recomienda evitar continuamente los factores precipitantes, como los antibióticos orales y los corticosteroides.

considere la foliculitis del Pityrosporum en pacientes que presentan una erupción acneiforme mientras reciben quimioterapia con inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Se han notificado casos de este tipo y cabe esperar que aumenten en frecuencia a medida que estos agentes se generalicen.,

¿Cuál es la Evidencia?

Ayers, K, Sweeney, SM, Wiss, K. «Pityrosporum foliculitis: diagnosis and management in 6 female adolescents with acne vulgaris». Arch Pediatr Adolesc Med. vol. 159. 2005. p 64-7. (En este estudio, los seis pacientes, que tenían acné vulgar recalcitrante y foliculitis Pityrosporum, mostraron una marcada mejoría con antifúngicos orales y tópicos. Aunque el estudio fue pequeño, demuestra que en el contexto del tratamiento del acné vulgar, la foliculitis de Pityrosporum puede requerir múltiples dosis de antifúngicos orales y el uso de mantenimiento de antifúngicos tópicos.,)

Bäck, o, Faergemann, J, Hörnqvist, R. «Pityrosporum foliculitis: a common disease of the young and middle-aged». J Am Acad Dermatol. vol. 12. 1985. PP. 56-61. (En un estudio de cincuenta y un pacientes, se observó una marcada mejoría en los pacientes que recibían tratamiento para la foliculitis de Pityrosporum. Los abordajes de tratamiento incluyeron champú con sulfuro de selenio, econazol tópico y propilenglicol al 50% en agua. Si no se continuaba el tratamiento, al menos de forma intermitente, el estado del paciente empeoraba.)

Faergemann, J. «Current treatment of cutaneous Pityrosporum and Candida-infections»., Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). vol. 121. 1986. p 109-16. (Un artículo sucinto, que describe los métodos de tratamiento de las enfermedades del Pityrosporum. El tratamiento sugerido para la foliculitis de Pityrosporum incluye ketoconazol y 50% de propilenglicol en agua.)

Lee, JW, Kim, BJ, Kim, MN. «Photodynamic therapy: new treatment for recalcitrant Malassezia foliculitis» (en inglés). Laser Surg Med. vol. 42. 2010. p 192-6., (Este es un estudio pequeño, que utiliza terapia fotodinámica con metil aminolevulinato; los autores reconocen que, si bien se observó cierta mejoría en varios pacientes, se justifica un estudio adicional para determinar si este es un tratamiento que vale la pena para la afección.)

Levin, NA. «Beyond spaghetti and meatballs: skin diseases associated with the Malassezia leasts». Dermatol Nurs Ene-Feb. vol. 21. 2009. PP. 7-13. (Un artículo de revisión que describe los síntomas, la patología y el tratamiento de la foliculitis de Pityrosporum y otras enfermedades de Malessezia.)

Parsad, D, Saini, R, Negi, KS., «Short-term treatment of Pityrosporum foliculitis: a double blind placebo-controlled study» (en inglés). J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 11. 1998. p 188-90. (En este estudio doble ciego con 27 participantes, los tratados con dosis orales del antifúngico de amplio espectro itraconazol mostraron una marcada mejoría en comparación con los que recibieron un placebo.)

Rubenstein, RM, Malerich, SA. «Malassezia (Pityrosporum) Foliculitis». La revista de Dermatología clínica y Estética.. vol. 7. 2014. pp 37-41., (Un reporte de caso y una breve revisión de la literatura centrada en la fisiopatología y el tratamiento de la foliculitis de Pityrosporum)