Abstract
presentamos dos casos de la espontáneos recurrentes hemarthrosis de la rodilla. En estos casos el menisco lateral se desgarró severamente y se identificó un pequeño tejido blando tubular con pulsación en la sinovia en la esquina posterolateral durante la cirugía artroscópica de la articulación de la rodilla. El agarre suave de este tejido con fórceps llevó a un sangrado pulsante, que se detuvo por electrocoagulación., Este tejido blando fue considerado una fuente de sangrado, ya que no se observó recurrencia de hemartrosis durante más de cuatro años después de la cirugía. Era muy probable que este tejido blando fuera el extremo roto de la arteria genicular inferior lateral o su rama. Este reporte de caso apoya fuertemente la teoría de que el sangrado de las arterias periféricas de la porción posterior del menisco lateral es la causa de la hemartrosis recurrente espontánea de la rodilla.
1., Introducción
la hemartrosis recurrente espontánea de la articulación de la rodilla es un trastorno relativamente raro que se observa principalmente en ancianos con osteoartritis. Desde el primer informe de Wilson, la sinovia se había considerado el origen del sangrado , y la sinovectomía se consideró el tratamiento más razonable. En 1994, sin embargo, Kawamura et al. se reportaron cinco casos de hemartrosis recurrente espontánea de rodilla en los que se reveló un desgarro degenerativo del asta posterior del menisco lateral con examen artroscópico., Estos pacientes no experimentaron la hemartrosis recurrente después de la resección artroscópica del menisco lateral lesionado, lo que sugiere que el origen del sangrado fueron las arterias periféricas del cuerno posterior del menisco lateral . Desde este informe, ha habido algunos informes que apoyan esta teoría . En algunos casos, se observó sangrado de la parte posterior del menisco lateral durante el examen artroscópico . Entre estos informes, Sasho et al., sangrado palpitante detectado que indica sangrado arterial en el proceso de desbridamiento del menisco lateral, lo que sugiere sangrado directo de la arteria genicular lateral. Sin embargo, la propia estructura arterial como fuente de sangrado no fue detectada en ningún caso. Presentamos dos casos de hemartrosis recurrente espontánea de rodilla en los que se identificó un tejido blando pulsante con estructura tubular como fuente de sangrado en la esquina posterolateral durante la cirugía artroscópica de la articulación de la rodilla.
2. Reporte de caso
2.1., Caso 1
un varón de 64 años presentó inflamación dolorosa recurrente de la rodilla izquierda durante un mes sin episodio traumático. Su historial médico no era notable y solo algunos medicamentos antiinflamatorios se tomaron esporádicamente para el dolor de rodilla después de la hemartrosis. Recibió la articulación de la rodilla de la punción tres veces en un mes y líquido sanguinolento fue aspirado en cada momento. Las radiografías de su rodilla izquierda mostraron osteoartritis lateral dominante (Figura 1), y la resonancia magnética mostró que la parte posterior del menisco lateral estaba desgarrada (Figura 2).,
a los cuatro meses del inicio del síntoma, la cirugía se realizó sin torniquete. El examen artroscópico reveló que el compartimento lateral tenía un cambio degenerativo severo y que casi no se observó sustancia meniscal, incluido el borde meniscal, en las porciones media y posterior del menisco lateral, aunque el cuerno posterior permaneció., En la sinovia expuesta detrás de esta área, se identificó un tejido blando tubular saliente de 3-4 mm de ancho (Figura 3). Era pulsante, y al agarrar suavemente este tejido con fórceps, se mostró un sangrado pulsante desde la parte superior de este tejido blando, que se detuvo por electrocoagulación. No se observó recurrencia de hemartrosis a los 54 meses del postoperatorio.,
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2.2. Caso 2
una mujer de 71 años de edad presentó dos años de historia de inflamación recurrente de la rodilla izquierda. La hinchazón siempre ocurrió después de la actividad deportiva, pero no tenía antecedentes claros de trauma. Ella era hipertensa y tomó hipotensores, pero su historial médico era de otra manera poco notable. En esos dos años, le pincharon la rodilla izquierda cuatro veces con aspiración de líquido sanguinolento., Las radiografías de su rodilla izquierda mostraron osteoartritis lateral dominante (Figura 4), y la resonancia magnética mostró que las porciones media y posterior del menisco lateral estaban desgarradas (Figura 5).
a los 28 meses del inicio del síntoma, la cirugía se realizó sin torniquete. El examen artroscópico demostró que el compartimento lateral tenía un cambio degenerativo notable. Y las porciones media y posterior del menisco lateral estaban degenerativamente desgarradas y casi no quedaba sustancia meniscal en estas porciones. En la sinovia expuesta detrás de esta área, se identificó un tejido blando tubular saliente de 2-3 mm de largo con un diámetro de 3-4 mm (Figura 6)., Era pulsante y en su parte superior se observó una mancha roja, lo que sugiere coágulo de sangre coagulada. El agarre suave con fórceps condujo a un sangrado pulsante desde la parte superior de este tejido blando, que cesó por electrocoagulación. No hubo recurrencia de hemartrosis durante 64 meses después de la cirugía.
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3. Discusión
con respecto a la etiología de la hemartrosis recurrente espontánea de la articulación de la rodilla en ancianos, la sinovia había sido considerada el origen del sangrado hasta el relato de Kawamura et al. ., Desde el informe de Kawamura et al. , las arterias periféricas de la parte posterior del menisco lateral han sido reconocidas como el origen del sangrado en la mayoría de los casos . En algunos informes, el sangrado de la parte posterior del menisco lateral se observó durante la cirugía artroscópica ., Este hallazgo , junto con el hecho de que la recurrencia de la hemartrosis no ocurrió después de la meniscectomía lateral sola , o meniscectomía lateral seguida de coagulación, fue el fundamento de la teoría de que el origen del sangrado eran las arterias periféricas de la porción posterior del menisco lateral. En estos relatos, sin embargo, la propia estructura arterial en la parte posterior del menisco lateral, que sería la evidencia directa de esta teoría, no fue detectada durante la cirugía.,
se reportaron dos casos de hemartrosis recurrente espontánea de rodilla, en los que se identificó un tejido blando pulsante con estructura tubular en la sinovia expuesta en la esquina posterolateral durante la cirugía artroscópica. Teniendo en cuenta su forma, la existencia de la pulsación y el sangrado pulsante desde la parte superior mediante un agarre suave, era muy probable que este tejido blando fuera un extremo roto de la arteria., La electrocoagulación de este tejido blando no condujo a la recurrencia de la hemartrosis después de la cirugía durante más de cuatro años, lo que indica que esta fue la fuente de sangrado en nuestros casos. Desde el punto de vista anatómico, era el extremo roto de la arteria genicular inferior lateral o su rama. Arnoczky y Warren demostraron que la arteria genicular inferior lateral estaba localizada muy cerca del borde periférico del menisco lateral. Sasho et al. sugirió que el sangrado pulsátil durante la meniscectomía lateral se debió al sangrado directo de la arteria genicular lateral.,
la arteria genicular inferior lateral y sus ramas suministran la porción posterior del menisco lateral . En nuestros casos, la porción posterior del menisco lateral se desgarró severamente y casi no se observó sustancia meniscal, incluido el borde meniscal, lo que sugiere que cuando el menisco lateral se desgarró de su unión con el sinovio, la arteria se rompió con su extremo izquierdo en el sinovio expuesto y se identificó como un tejido blando pulsante durante la cirugía., Por lo tanto, nuestros casos apoyan fuertemente la teoría de que el sangrado de las arterias periféricas de la parte posterior del menisco lateral es la causa de la hemartrosis recurrente espontánea de la rodilla. Aunque Sasho et al. sangrado palpitante observado que indica sangrado arterial durante la meniscectomía lateral, no se detectó la estructura arterial en sí. Hasta donde sabemos, solo hubo un reporte de caso que mostraba el extremo roto del vaso pulsante en el paciente de hemartrosis recurrente de la rodilla ., En este informe, el extremo roto del vaso pulsante detrás del borde del menisco lateral se observó durante el examen artroscópico y la coagulación del vaso no condujo a la recurrencia de la hemartrosis . Los hallazgos operativos de este caso fueron muy similares a los de nuestros casos.
en cuanto a la causa del sangrado de la arteria en la hemartrosis recurrente espontánea, Kawamura et al. sugirió que el tirón y laceración en las ramas de las arterias geniculares que suministran el borde periférico del menisco lateral podría ser la causa directa de la hemorragia en la articulación., En nuestros casos, sin embargo, la destrucción de la arteria no era probable que ocurra, porque casi no hay menisco sustancias, sin causar la continuidad de la arteria con el menisco. En nuestros casos, lo más probable es que el trombo creado al final de la arteria se desprendiera por irritación mecánica con movimiento de rodilla, causando sangrado en la articulación, que el aumento de la presión intraarticular causado por el sangrado provocara la parada del sangrado con formación de trombo al final de la arteria, y que este trombo se desprendiera más tarde, causando nuevamente sangrado intraarticular., Este ciclo fue probablemente la causa de la hemartrosis recurrente en nuestros casos. En nuestros dos casos, era probable que agarrar el extremo de la arteria durante la cirugía causara el desprendimiento del trombo, lo que condujo al sangrado, y que la electrocoagulación fuera exitosa en el cierre permanente del extremo de la arteria.
aunque la osteoartritis dominante medial es más común que la osteoartritis dominante lateral, la mayoría de los casos con hemartrosis recurrente espontánea de la rodilla se asocian con osteoartritis dominante lateral y/o lesión meniscal lateral ., Esto puede explicarse por la ubicación y el tamaño de las arterias geniculares. La arteria genicular inferior Lateral corre adyacente al borde periférico del menisco lateral, mientras que las arterias geniculares mediales no corren tan cerca del menisco medial. También la arteria genicular inferior lateral es mucho más grande que las arterias geniculares mediales .
no utilizamos torniquete desde el inicio de la cirugía, lo que nos permitió detectar la pulsación del tejido blando. Si hubiéramos usado el torniquete, esto podría no haberse detectado en nuestros casos., Cuando se encuentra un paciente de hemartrosis recurrente de la rodilla, especialmente cuando dicho paciente tiene osteoartritis lateral dominante y / o menisco lateral desgarrado, es muy probable que el origen del sangrado sea la rama de la arteria genicular inferior lateral que penetra y abastece el menisco lateral. Y al comienzo de la cirugía artroscópica para tal caso, no se recomienda el uso del torniquete.
Consent
Written informed consent was provided by each patient regarding submission for publication.,
intereses en conflicto
los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.