Las bacterias del género Ehrlichia han sido reconocidas durante mucho tiempo como patógenos veterinarios, pero el primer caso humano de ehrlichiosis no se identificó hasta 1986. Desde ese año, el número de informes de casos ha crecido de manera bastante constante y actualmente se sitúa en alrededor de 500 por año. Aunque la ehrlichiosis es una enfermedad notificable a nivel nacional, la notificación es pasiva, por lo que se supone que la incidencia real de la infección por Ehrlichia es significativamente mayor., Esta sospecha se ve reforzada por las altas tasas de seroprevalencia de fondo (~12-15%) en áreas endémicas, un hallazgo que también indica que muchas infecciones son leves y autolimitadas o asintomáticas.
Los Ehrlichia son bacterias pequeñas, gramnegativas, redondas o elipsoidales., Invaden preferentemente fagocitos mononucleares, como monocitos y macrófagos, y en algunos casos neutrófilos. En todos estos tipos de células que ocupan vacuolas citoplásmicas, normalmente en bacterias microcolonias conocido como mórulas. Ehrlichia ciclo en la naturaleza entre las garrapatas y los mamíferos, y puede causar enfermedades en muchas especies de mamíferos.
los dos agentes primarios conocidos de la ehrlichiosis humana son E. chaffeensis y E. ewingii. (Una tercera especie, E. canis, se ha encontrado recientemente para infectar a los seres humanos, pero su importancia como un patógeno humano no se entiende bien en este punto.) E., chaffeensis se dirige a los monocitos y por lo tanto se conoce como el agente de la «ehrlichiosis monocítica humana» (HME). En contraste, E. ewingii invade preferentemente granulocitos neutrófilos. En este sentido, se asemeja al patógeno Anaplasma A. phagocytophilum (ver sección Sobre Anaplasmosis, más adelante), el agente de la anaplasmosis granulocítica humana (HGA), aunque genética y serológicamente es mucho más cercano a E. chaffeensis. Para evitar la confusión con HGA, la mayoría de los investigadores prefieren llamar a esta entidad de la enfermedad » ehrlichiosis humana ewingii.,»
E. chaffeensis es conocido por ser transmitido por la garrapata estrella solitaria, Amblyomma americanum, y el venado de cola blanca parece ser su reservorio natural de mamíferos más importante., En los Estados Unidos, los casos de la enfermedad generalmente rastrean la distribución conocida de la garrapata estrella solitaria, que ocurre en todo el centro sur, sureste y estados del Atlántico medio, aunque también ha habido informes de casos dispersos en Estados sin población conocida de estas garrapatas, como Montana y Utah. E. ewingii también se cree que se transmite por garrapatas estrella solitaria, pero se sabe menos sobre su historia natural y ciclo enzoótico.
Los pacientes son más propensos a infectarse con Ehrlichia en los meses de primavera y verano, aunque los casos ocurren en otoño también., A diferencia de la enfermedad de Lyme y la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, la ehrlichiosis afecta preferentemente a las personas mayores, probablemente debido a factores inmunológicos del huésped. Sin embargo, también se han notificado casos graves e incluso mortales en niños y adultos jóvenes.
signos y síntomas
aunque E. chaffeensis y E. ewingii invaden diferentes células huésped, parecen producir un curso clínico similar en humanos. La mayoría de los pacientes desarrollan síntomas una o dos semanas después de la picadura de la garrapata, y más del 70% tendrá fiebre, escalofríos, dolor de cabeza intenso y mialgias., Los síntomas menos comunes incluyen náuseas y vómitos, así como confusión. También puede ocurrir una erupción maculopapular (fácilmente distinguible de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas). Al igual que con muchas otras enfermedades transmitidas por garrapatas, los síntomas son en gran parte inespecíficos, confundiendo así el diagnóstico.
aunque la mayoría de los casos de EMH no son complicados, es una enfermedad potencialmente grave. Las tasas de hospitalización en pacientes sintomáticos se estiman en 40-50%, y las muertes se extienden en el rango de 2-3%., El mayor riesgo son los pacientes con inmunosupresión subyacente, como los receptores de trasplantes de órganos o los pacientes con VIH o cáncer. Estos pacientes también tienen un mayor riesgo de complicaciones en la ehrlichiosis humana de ewingii, pero no se han reportado muertes por esta infección.
Las principales complicaciones de la ehrlichiosis son fiebre prolongada, un síndrome similar al shock tóxico o séptico, coagulopatía, síndrome de dificultad respiratoria en adultos y manifestaciones del sistema nervioso central como meningoencefalitis, convulsiones y coma., Las neuropatías periféricas, principalmente neuritis craneal, son más raras, pero también se han notificado.
diagnóstico
La gravedad potencial de las infecciones ehrlichiales hace que el diagnóstico temprano sea crítico. Los hallazgos comunes en los análisis de sangre convencionales incluyen leucopenia, trombocitopenia y transaminasas séricas elevadas, y esta tríada, que también se encuentra en la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, debe incitar a los médicos a considerar seriamente el tratamiento antibiótico empírico, especialmente si el paciente es de un área endémica y ha tenido exposición reciente a garrapatas.,
desde el punto de vista de la puntualidad, la prueba diagnóstica más útil para la ehrlichiosis es probablemente la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se ha reportado que la sensibilidad varía entre 60-85% para E. chaffeensis; la sensibilidad para las infecciones por E. ewingii no se conoce, pero la PCR es la única prueba de diagnóstico definitiva para E. ewingii, que hasta ahora nunca se ha cultivado in vitro. La sensibilidad a la PCR se ve afectada negativamente por el tratamiento antibiótico previo, por lo que se deben extraer muestras de sangre para la prueba de PCR antes de iniciar el tratamiento.,
el examen de frotis de sangre manchado por Wright para las colonias de morulas ehrlichial clásicas es claramente diagnóstico para E. chaffeensis si es positivo en monocitos. Esta prueba se puede realizar rápidamente, pero es de utilidad limitada en el mundo real debido a su falta de sensibilidad, que rara vez supera el 25%. Al igual que con la PCR, la terapia antibiótica previa reduce la sensibilidad.
El cultivo de E. chaffeensis es posible a partir de sangre o líquido cefalorraquídeo, pero generalmente toma al menos dos semanas. Por lo tanto, este método es útil solo para la confirmación retrospectiva del diagnóstico., Del mismo modo, los cambios en los títulos de anticuerpos detectados por el ensayo inmunofluorescente indirecto (IFA) durante la fase de convalecencia pueden reforzar el diagnóstico, pero este método de prueba no es útil durante la enfermedad aguda, cuando las decisiones de tratamiento deben formularse. Los médicos también deben ser conscientes de que los anticuerpos IgG pueden permanecer altos durante años después de la infección, y los resultados falsos positivos se han asociado con muchas otras afecciones, incluidas varias enfermedades transmitidas por garrapatas (enfermedad de Lyme, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y fiebre Q).