definición y Clasificación del síncope
pérdida transitoria de conciencia (TLOC), comúnmente conocida como desmayo, abarca no solo síncope, sino también convulsiones epilépticas, psicogénicas y otras causas diversas raras. Lo que diferencia al síncope de otras formas de TLOC es su fisiopatología, incluyendo hipoperfusión cerebral global transitoria debido a bajas resistencias periféricas y/o bajo gasto cardíaco.,
la clasificación actual del síncope, establecida por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), es fisiopatológica y distingue tres categorías principales de síncope: síncope reflejo / mediado neuralmente (síncope vasovagal, situacional, sinusal carotídeo y formas atípicas); síncope debido a hipotensión ortostática (fallo autonómico primario o secundario, hipotensión ortostática inducida por fármacos, depleción de volumen); y síncope cardíaco (debido a arritmia o enfermedad estructural)., Con base en el reciente aumento de la capacidad para documentar episodios de síncope espontáneo, también hay una nueva clasificación diferenciando el síncope en relación con el mecanismo subyacente: bradicardia, taquicardia y ninguna o ligeras variaciones del ritmo (hipotensión).
Epidemiología y pronóstico
TLOC / síncope es extremadamente frecuente en la población general con una incidencia acumulada de primer episodio síncope de alrededor del 10% hasta los 80 años. El resultado de los pacientes con síncope está más relacionado con la gravedad de la afección subyacente que con el episodio de síncope en sí., En ausencia de cardiopatía estructural o eléctrica, el pronóstico con respecto al riesgo de muerte y eventos potencialmente mortales es generalmente excelente, aunque el riesgo de recurrencias síncopes y lesiones físicas aún puede persistir.
algoritmo diagnóstico
existen diferentes pruebas diagnósticas que se deben aplicar a los pacientes con TLOC, pero su objetivo principal es dar respuesta a dos preguntas: 1) ¿Cuál es el pronóstico (en cuanto a muerte, eventos adversos graves y recurrencias), y 2) ¿Cuál es la causa específica y existe una estrategia de tratamiento específica efectiva?, La evaluación inicial incluye antecedentes, examen físico y ECG, seguido de estratificación inicial del riesgo y pruebas diagnósticas adicionales, si procede. Estos incluyen pruebas de mesa basculante( TTT), masaje del seno carotídeo, monitoreo ECG (en el hospital, monitor Holter, grabadores de bucle implantables, telemetría), ecocardiografía, pruebas de esfuerzo, estudio electrofisiológico, cateterismo cardíaco, evaluación neurológica (electroencefalografía, tomografía computarizada y resonancia magnética, estudios neurovasculares) y evaluación psiquiátrica.,
Tilt-table test in the diagnosis of TLOC
Tilt-testing enable the reproduction of reflex syncope in a laboratory setting. Las respuestas positivas en pacientes con síncope mediado neuralmente son del 61-69%, y la especificidad es alta (92-94%). El protocolo más comúnmente utilizado incluye inclinación a 70°, una fase pasiva no medicada de 20 minutos, aplicación de 300 µg-400 µg de nitroglicerina sublingual en el minuto 20 y 20 minutos adicionales de pie.,
la indicación más común de TTT es confirmar un diagnóstico de síncope reflejo en pacientes en los que este diagnóstico ha sido sospechado pero no confirmado por la evaluación inicial. Esto incluye los casos con un único síncope inexplicable en un entorno de alto riesgo o aquellos con múltiples episodios recurrentes cuando se ha excluido razonablemente una causa cardiovascular. La TTT también se recomienda cuando tiene valor clínico para demostrar la susceptibilidad del paciente al síncope reflejo.,
otras indicaciones para la prueba de inclinación son la discriminación entre síncope reflejo e hipotensión ortostática o caídas, entre TLOC con movimientos bruscos y epilepsia, y en pacientes con episodios frecuentes de TLOC y sospecha de problemas psiquiátricos.
de acuerdo con la inducción del síncope y las reacciones de presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca (FC), podría haber varios tipos de respuesta a la inclinación – tabla 1.
Cuadro 1. Diferentes tipos de Respuesta a las pruebas de inclinación.,
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Response/Diagnosis |
Characteristics |
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Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
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Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., La presión arterial disminuye antes de la caída de la FC. |
| síncope Cardioinhibitorio con asistolia | asistolia >3 seg.; la disminución de la FC precede o coincide con la caída de la PA. |
| síncope mixto | la FC disminuye durante el síncope pero no alcanza <40 latidos / min., o alcanza < 40 beats / min. para <10 seg., con o sin asistolia < 3 seg. , |
| hipotensión ortostática inicial | disminución de la PA >40 mmHg de pie con normalización espontánea y rápida, de modo que la hipotensión y los síntomas duran <30 seg. |
| hipotensión ortostática clásica | disminución Pa sistólica ≥20 mmHg y pa diastólica ≥10 mmHg durante los primeros 3 min. después de estar de pie. |
| hipotensión ortostática tardía (progresiva) | disminución lenta y progresiva de la PA sistólica después del 3er min. de pie., |
| POTS | aumento de la FC>30 latidos/minutos o FC>120 latidos / minuto después de estar de pie, acompañado de síntomas y variabilidad de la PA. |
| Negativo TTT | Síncope, hipotensión ortostática o MACETAS no son provocados. |
POTS: síndrome de taquicardia ortostática postural
en comparación con otras pruebas diagnósticas, la TTT tiene uno de los rendimientos diagnósticos más altos si el resultado es anormal, siendo la prueba diagnóstica en más del 50% de los casos., Sin embargo, esta es la situación que existe en los centros y unidades especializados en síncope, donde se puede establecer un diagnóstico en más del 50% de los pacientes con una media de tres pruebas por paciente.
papel de la prueba de inclinación en el manejo del paciente
ha habido preocupaciones de que la utilidad diagnóstica de la TTT no es lo suficientemente alta, y que una TTT positiva sugiere la presencia de susceptibilidad hipotensora en lugar de proporcionar un diagnóstico de síncope reflejo. Sin embargo, la realización de pruebas de inclinación de acuerdo con las directrices de la ESC podría tener un alto rendimiento diagnóstico (más alto que la mayoría de las otras pruebas).,
la aparición y recurrencia de TLOC podría tener un impacto importante en el bienestar y la adaptación social del paciente. La mayoría de las pruebas realizadas inicialmente en estos pacientes (principalmente en Consultas generales y no en unidades dedicadas al síncope) no arrojan ningún resultado positivo. Todavía es una práctica generalizada referir estos casos a un neurólogo que realizará diferentes pruebas para excluir la epilepsia, lo que puede ser además frustrante para el paciente. En general, estas pruebas tienen un rendimiento diagnóstico mucho menor en comparación con las pruebas de inclinación., En tal situación, la capacidad de aplicar una prueba simple y no invasiva (como TTT) que podría confirmar el diagnóstico del tipo de síncope más común, el síncope reflejo, es de gran valor.
el tipo de respuesta a la prueba de inclinación podría guiar el manejo del paciente. Los pacientes con vasodepresor y síncope mixto y aquellos con hipotensión ortostática sobre todo necesitan tranquilidad con respecto a la naturaleza benigna de la condición. La educación juega un papel clave en este entorno e incluye la evitación de factores desencadenantes, un aumento en la ingesta de líquidos, maniobras de contrapresión física y entrenamiento de inclinación.,
el manejo adecuado de los pacientes con síncope cardioinhibitorio con asistolia ha sido objeto de mucho debate. La pregunta aquí es si la estimulación reduciría las recurrencias del síncope. Varios ensayos controlados aleatorizados basados en la respuesta de la prueba tilt han dado resultados contradictorios. El Estudio Internacional sobre síncope de etiología incierta (Issue-2) mostró una notable reducción de la recurrencia del síncope con estimulación en pacientes con asistolia documentada durante síncope espontáneo (monitorización con grabador de bucle implantable)., Issue-2 fue un ensayo no aleatorizado, pero recientemente sus resultados fueron confirmados por el Issue-3 aleatorizado.
en la actualidad, la cuestión relativa a la conveniencia de la estimulación de los pacientes con asistolia inducida por TTT durante el síncope no está totalmente resuelta. La decisión de implantar un marcapasos (un procedimiento invasivo) debe tomarse en el contexto clínico de una afección benigna (en términos de mortalidad) que generalmente afecta a individuos jóvenes y, a menudo, a niños., Mi experiencia personal (incluyendo niños) es referir pacientes con asistolia inducida por TTT durante síncope a estimulación solo como último recurso y en casos de asistolia profunda (> 6 seg).