la Diabetes mellitus afecta a más de 30 millones de estadounidenses, y a 1.5 millones de estadounidenses se les diagnostica diabetes cada año. Además de monitorear la glucosa en sangre total, la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) recomienda hacer pruebas de hemoglobina A1c (HbA1c) a los pacientes diabéticos de dos a cuatro veces al año. Los resultados de HbA1c completados en el registro médico de un paciente se utilizan como un indicador de la calidad de la atención médica y pueden desempeñar un papel en el reembolso monetario., Con respecto a estas pautas y prácticas de reembolso, y sabiendo que la ausencia de un punto de datos de HbA1c puede resultar en una baja puntuación de calidad para el médico, ¿hay razones clínicas por las que un paciente no debe ser informado de HbA1c o ser informado con precaución? Este artículo discutirá el papel de la vida útil de los glóbulos rojos (GR) en los resultados de la HbA1c, la interferencia clínica en los resultados de la HbA1c y los casos en los que la HbA1c no debe notificarse por razones clínicas., Este artículo proporcionará una perspectiva a aquellos laboratorianos que, dependiendo del método de prueba, deben responder a la pregunta, «¿por qué el laboratorio no proporcionó un resultado en mi paciente hoy?»
supuestos relacionados con la supervivencia de glóbulos rojos
los resultados de HbA1c se utilizan para proporcionar una estimación del control glucémico del paciente durante los últimos dos o tres meses, suponiendo que los glóbulos rojos tienen una vida media circulante de 120 días., Durante ese período de tiempo, la glucosa en la sangre se une permanentemente a la hemoglobina en los glóbulos rojos mediante el reordenamiento Amadori formando HbA1c a partir del tipo salvaje (o típico) HbA. Cuanto mayor sea el nivel de glucosa circulante, mayor será el porcentaje de HbA1c se formará, a su vez, un nivel medio estimado de glucosa (eAG) se puede calcular a partir del porcentaje de HbA1c. recientemente Cohen, et al, ha resumido que la vida útil alterada de los glóbulos rojos afectará el eAG a partir de un resultado calculado de HbA1c.,1
La interpretación actual de los valores de HbA1c, que corresponde al eAG calculado, asume que la esperanza de vida de los glóbulos rojos es la misma para todos los pacientes. Sin embargo, incluso una variación modesta en la supervivencia de los glóbulos rojos—que no sería aparente en los estudios hematológicos de rutina—podría tener un impacto significativo en el nivel de HbA1c.2 por lo tanto, la detección de algunas de las causas más comunes de disminución (o aumento) de la supervivencia de los glóbulos rojos sería importante para determinar si el nivel de HbA1c era un reflejo exacto del nivel de control glucémico de un paciente., En general, una vida más corta de glóbulos rojos produciría niveles más bajos de HbA1c a una determinada concentración media de glucosa en sangre total en comparación con la de un paciente normal.
Las causas extrínsecas de disminución de la supervivencia de los glóbulos rojos incluyen anemia perniciosa, anemia hemolítica adquirida, embarazo, nefritis, enfermedad hepática, quemaduras, sepsis y anemia asociada con malignidad. Las causas intrínsecas incluyen hemoglobinopatía, hemoglobinuria paroxística nocturna, ictericia hemolítica congénita y eliptocitosis. La enfermedad Renal y hepática puede detectarse mediante el escrutinio de los resultados de los perfiles químicos séricos rutinarios., La anemia hemolítica es rara, y se puede sospechar con un patrón normocítico, normocrómico de anemia. Rara vez un paciente con diabetes tendrá pruebas que se centran específicamente en determinar si la supervivencia de los glóbulos rojos se ve disminuida debido a causas congénitas, siendo la condición más común la presencia de una hemoglobinopatía.
interferencias a considerar
- interferencia Analítica: la mayoría de los métodos más nuevos para HbA1c tienen interferencia analítica mínima de la presencia de las variantes principales de hemoglobina (HbS, HbC, HbE, HbD) en la muestra., Se remite al lector al sitio web de NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) para obtener una tabla más detallada por fabricante y metodología.
- interferencia clínica: hay condiciones clínicas que limitarán la capacidad de utilizar el valor de HbA1c como una estimación del grado de control glucémico. «Este problema es de especial preocupación cuando se utilizan ensayos para HbA1c (por ejemplo, inmunoensayo) que producirán un resultado de HbA1c para Variantes homocigotas de Hb, sin proporcionar información de que una variante de Hb está presente en la muestra.,»3
el resumen de los estándares de Atención Médica en Diabetes de 2018 de la American Diabetes Association hace hincapié en que la prueba A1c puede dar resultados sesgados en personas con ciertos rasgos genéticos que alteran las moléculas en sus glóbulos rojos, como las hemoglobinopatías.3
La mayoría de los métodos están libres de interferencia analítica de hemoglobinopatías comunes sin embargo, la interferencia clínica puede no ser conocida si los resultados del paciente no indican la presencia de una hemoglobinopatía u otro Estado de enfermedad que pueda alterar la vida útil de los glóbulos rojos.,4
la decisión relacionada con el método a utilizar para la medición de la HbA1c sería más fácil si se supiera que cada paciente sometido a la prueba tiene una vida útil normal de los glóbulos rojos. Si este fuera el caso, entonces la decisión podría tomarse en función del costo de la prueba y la capacidad de automatizar los componentes pre y postanálisis de este análisis., Desafortunadamente, hay un pequeño porcentaje de pacientes que se someten a pruebas mediante métodos de no separación, como inmunoensayo, enzimático o afinidad por boronato, que tienen un acortamiento no detectado de la supervivencia de los glóbulos rojos, a un grado que causará una reducción de la HbA1c que no está relacionada con el nivel promedio de glucosa del paciente durante los dos o tres meses anteriores. ¿Cómo se puede determinar cuándo la HbA1c, en presencia de un estado de enfermedad, como una hemoglobinopatía, es clínicamente inexacta debido a problemas de supervivencia de glóbulos rojos? Se debe utilizar una metodología que indique si una variante de hemoglobina está presente.,
se ha sugerido que la información clínica previa en la historia clínica podría ser revisada para determinar si hay alguna condición que causará un acortamiento significativo del tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos. Este enfoque puede no ser factible en un laboratorio de referencia de alto volumen o en instalaciones que tienen registros médicos aislados para consultas ambulatorias y hospitalizadas. No será útil en la selección de pacientes que tienen una hemoglobinopatía clínicamente silenciosa pero que nunca han sido probados para esta condición.,
otra solución es implementar un método de prueba de HbA1c que también detecte la mayoría de las hemoglobinopatías y permita al laboratorio reportar el comentario: «la presencia de una hemoglobinopatía en este paciente puede causar una reducción en la supervivencia de los glóbulos rojos, lo que podría reducir falsamente el nivel de HbA1c medido. Por favor considere la prueba de fructosamina o albúmina glicatada para monitorear el nivel de control glucémico de este paciente.»
en muchos sistemas de salud, el uso de HbA1c es obligatorio por pautas de práctica predeterminadas que están vinculadas al reembolso y una tarjeta de puntuación de calidad., Estos sistemas electrónicos de vigilancia no pueden aceptar que esta observación satisfaga el requisito de un resultado cuantitativo de HbA1c. Puede ser necesario modificar estos sistemas de calidad para permitir que estos pacientes seleccionados cumplan con las directrices de calidad mediante métodos de prueba alternativos.
resumen
la prueba de HbA1c ha sido promovida como una prueba requerida para monitorear el control glucémico en todos los pacientes diabéticos., Muchos métodos han sido evaluados para las interferencias analíticas de la presencia de moléculas comunes, anormales de la hemoglobina, y la aceptación del laboratorio de ciertos métodos se han basado solamente en la afirmación de un fabricante de la falta de interferencias analíticas.
Hay cada vez más evidencia de que también es importante identificar el estado clínico de un paciente donde hay una disminución significativa de la supervivencia de los glóbulos rojos, ya que la HbA1c se reducirá falsamente., Si bien muchas condiciones que acortan la vida de los glóbulos rojos pueden sospecharse mediante una revisión de la historia clínica del paciente o los resultados de laboratorio previos, hay pacientes con anomalías hereditarias en la estructura de la hemoglobina o la tasa de síntesis de globina que han reducido los tiempos de supervivencia de los glóbulos rojos que son clínicamente silenciosos. Estos son los pacientes que se beneficiarán del uso de un método para HbA1c que resalta la presencia de las moléculas anormales de hemoglobina.,
en estos casos, no se busca un resultado de HbA1c que esté libre de interferencias analíticas, sino uno que permita dirigir la prueba a otro método que sea menos dependiente de la suposición de una vida útil normal de los glóbulos rojos, como la fructosamina o la albúmina glicatada.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et al. La heterogeneidad de la vida de los glóbulos rojos en personas hematológicamente normales es suficiente para alterar la HbA1c. 2008;112(10):4284-4291.
- Sacks D. medición de la hemoglobina A1c: un nuevo giro en el camino hacia la armonía. Cuidado De La Diabetes. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Notificación no intencionada de Valores engañosos de HbA1c cuando se utilizan ensayos incapaces de detectar Variantes de hemoglobina. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- Resumen de revisiones: estándares de Atención Médica en Diabetes. 2018. Cuidado De La Diabetes. 2017; 41 (Suplemento 1): S4-S6.