Una de nuestras preguntas de revisión del NEJM Knowledge+ Internal Medicine Board ha generado una buena cantidad de discusión e incertidumbre. Le pide al alumno que seleccione la mejor respuesta inmediata a un paciente con una complicación de la colocación del catéter venoso central (CVC)., La pregunta basada en casos requiere varios pasos cognitivos, incluyendo la consideración de los posibles eventos adversos que podrían ocurrir después de la colocación de un CVC, La interpretación de los hallazgos del examen físico y la identificación de las intervenciones adecuadas para las emergencias de la UCI. Comencemos por mirar el caso.
el caso& pregunta
Un varón de 83 años con antecedentes de hipertensión e insuficiencia renal crónica presenta una queja principal de estado mental alterado y una temperatura de 39,5°C., Su presión arterial es de 104/64 mm Hg, su frecuencia cardíaca es de 144 latidos por minuto, y su frecuencia respiratoria es de 25 respiraciones por minuto.
Las pruebas iniciales de laboratorio revelan un recuento leucocitario de 26.500 por mm3 (rango de referencia, 4.500-11.000). El análisis de orina es positivo para nitritos y esterasa leucocitaria, muestra 50 glóbulos blancos por campo de alta potencia (0-2), y revela barras gram-negativas en la tinción de Gram.
el paciente se inicia con antibióticos de amplio espectro., Debido al acceso vascular deficiente, se coloca un catéter venoso central subclavia izquierda (después de varios intentos); su posición se verifica mediante una radiografía de tórax portátil.
dos horas más tarde, a pesar de la reanimación continuada y la terapia médica, el paciente se convierte en hipotenso agudo con una presión arterial de 65/35 mm Hg. Además, su requerimiento de oxígeno suplementario ha aumentado de 2 a 15 litros por minuto a través de una máscara para no respirar.,
el examen físico revela desviación traqueal hacia la derecha, ausencia de sonidos respiratorios sobre el tórax izquierdo y embotamiento de la percusión sobre el tórax anterior y posterior izquierdo.
¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en el manejo de este paciente?
Las opciones
- descompresión con aguja
- colocación de un tubo de toracostomía de gran diámetro
- radiografía de tórax portátil
- TC de tórax con contraste intravenoso
- toracotomía quirúrgica inmediata y exploración
La respuesta correcta
B., Colocación de un tubo de toracostomía de gran diámetro
complicaciones de la colocación del catéter venoso central
El primer paso en el trabajo a través de este escenario clínico es revisar exhaustivamente las complicaciones que pueden estar asociadas con la colocación de la vía central en la posición subclavia. Para la mayoría de los médicos, la mayor preocupación durante la colocación de CVC es la posibilidad de causar un neumotórax. Sin embargo, el neumotórax no es el único riesgo. La colocación de CVC también puede resultar en Lesión vascular, más comúnmente a través de la punción arterial, que posteriormente puede causar un hemotórax.,
el hemotórax y el neumotórax son las dos complicaciones más probables en el caso presentado anteriormente. Ambos son un poco más comunes con la subclavia que la colocación de CVC yugular interna, y los médicos pueden reducir el riesgo de ambos mediante el uso de ultrasonido durante el procedimiento. Mientras que la lesión que resulta en hemotórax y neumotórax ocurre durante la colocación de la línea, por lo general toma algún tiempo para que el paciente se deteriore clínicamente de estas complicaciones., El hemotórax puede resultar en Fisiología de tensión o shock hipovolémico, los cuales tardarán varios minutos a horas en manifestarse ya que la sangre tiene que acumularse en el espacio pleural. El neumotórax también puede resultar en Fisiología de tensión, aunque el compromiso hemodinámico de esto, cuando un paciente está en ventilación mecánica, generalmente es más rápido que con hemotórax. Esto se debe a que la presión positiva resulta en un aumento de la cantidad de aire en el espacio pleural durante varios minutos.
otras dos complicaciones a considerar al colocar un CVC son arritmia y embolia aérea., Las arritmias generalmente son causadas por la guía que ingresa al ventrículo derecho y generalmente se abortan al tirar de la guía. La embolia aérea puede ocurrir una vez que se ha obtenido el acceso vascular con la aguja introductora y se están realizando los pasos para colocar el catéter. El aire puede ser arrastrado a través de la aguja o a través del catéter antes de tapar todos los puertos. Los síntomas de embolia aérea van desde disnea hasta colapso cardiovascular., Tanto la embolia aérea como las arritmias son complicaciones que ocurren durante la colocación del CVC, lo que no fue el caso de este paciente, cuyas complicaciones se manifestaron 2 horas después del procedimiento.
Los riesgos a largo plazo de los CVCs incluyen infección, trombosis y estenosis venosa, pero, como se mencionó anteriormente, los síntomas de este paciente ocurrieron 2 horas después del procedimiento, por lo que ninguno de estos riesgos son preocupaciones razonables.,
después de considerar las posibles complicaciones y reducirlas, el alumno debe centrarse ahora en distinguir entre las dos complicaciones más probables en este caso — neumotórax y hemotórax — y luego determinar la mejor intervención.
hemotórax vs. neumotórax
en una emergencia en la UCI, el primer paso es ir a la cabecera y examinar al paciente. En este caso, hay algunos hallazgos físicos clave que deberían ayudar a determinar la causa de la hipotensión y distinguir entre hemotórax y neumotórax., El primer hallazgo notable es la desviación traqueal hacia la derecha, lejos del lado donde se realizó el procedimiento. Esto debería aumentar inmediatamente la preocupación por la fisiología de la tensión como la causa de la caída aguda de la presión arterial. La desviación del lado donde se colocó el CVC sugiere que algo está llenando el espacio pleural y empujando el corazón y el mediastino hacia el hemitórax opuesto.
la falta de sonidos respiratorios no ayuda a distinguir entre hemotórax y neumotórax, ya que ambos resultarían en ausencia de sonidos respiratorios., Sin embargo, el examen de percusión es útil para discriminar entre estas dos complicaciones. En este caso, hay opacidad a la percusión tanto anterior como posterior a la izquierda. Este resultado sugiere que hay líquido en el espacio pleural, no aire. Un neumotórax sería hiperresonante en percusión.
En general, los hallazgos del examen físico de este paciente en el contexto de una colocación reciente de CVC son consistentes con un hemotórax de acumulación relativamente rápida con fisiología de tensión resultante.,
tratamiento inmediato
el siguiente paso más apropiado es intervenir en el hemotórax, para tratar de aliviar la fisiología de tensión causada por la sangre que se acumula rápidamente. La sangre debe drenarse con un tubo torácico de gran calibre (> 36 francés) porque es muy probable que se coagule en un tubo de calibre más pequeño.
Dev et al. Videos en medicina clínica: inserción de tubo torácico. N Engl J Med 2007 Oct; 357: e15.,
la descompresión con aguja sería la intervención correcta para un neumotórax, pero no trataría eficazmente un hemotórax porque el calibre de un angiocath sería demasiado pequeño para drenar efectivamente la sangre fuera del pecho — el flujo sería tan lento que no habría impacto en la fisiología de la tensión, incluso si el proceduralista intentara aspirarlo lo más rápido posible. Además, la aguja generalmente se coloca en el segundo espacio intercostal., Dado que la sangre estaría en las zonas torácicas dependientes, sería poco probable que drene de algo colocado tan alto en la jaula torácica.
aunque algunos pacientes eventualmente necesitan exploración quirúrgica del espacio pleural ya sea por sangrado continuo o sangre evacuada de forma incompleta, este no sería el mejor paso inicial porque tomaría demasiado tiempo llegar al quirófano.
finalmente, ¿Qué tal una radiografía de tórax?
imágenes
en casi cualquier institución, se necesitan varios minutos (si no más) para obtener una radiografía de tórax., En pacientes que se descompensan agudamente con la fisiología de la tensión a partir de un hemotórax, el tratamiento no debe retrasarse para una radiografía de tórax. Una radiografía de tórax ayudaría a distinguir entre neumotórax y hemotórax, pero el examen físico debería ser suficiente.
Ejemplo de un Hemotórax
Imagen cortesía del Dr. Bruno Di Muzio y Radiopaedia.org desde el caso rID: 47394.,
Ejemplo de un Neumotórax
Imagen cortesía del Dr. Ruslan Asadov, y Radiopaedia.org desde el caso rID: 9484.
tanto en un hemotórax como en un neumotórax, esperaríamos ver el mediastino y la silueta cardíaca empujados hacia el lado opuesto del tórax (es decir, lejos de la sangre o el aire que llena el espacio pleural). En el caso de un neumotórax, veríamos una línea pleural y una porción significativa del hemitórax afectado sin marcas pulmonares., En contraste, un hemotórax sería opaca todo el hemitórax afectado.
en muchas UTIs, se utilizaría una ecografía de cabecera para distinguir entre estas dos etiologías. El ultrasonido a menudo está disponible rápidamente en la unidad, por lo que podría aplicarse en el pecho izquierdo. Si hubiera una gran acumulación anecoica entre la pared torácica y el pulmón, se diagnosticaría un derrame. Si en cambio, no hubiera deslizamiento pulmonar, el neumotórax sería muy probable. El deslizamiento pulmonar es el movimiento visible visto como la pleura visceral se desliza a lo largo de la pleura parietal., Esto se observa en el pulmón normal, pero estaría ausente en un neumotórax donde el aire ahora separa las pleuras visceral y parietal. El uso rápido de una ecografía podría confirmar los hallazgos del examen físico y darle al médico mayor confianza para avanzar con la colocación necesaria de la sonda torácica.
Take Home
este caso demuestra el riesgo de hemotórax de tensión como complicación de la colocación del CVC, El valor del examen físico para distinguir entre hemotórax y neumotórax, y la importancia de tratar un hemotórax con un tubo torácico de gran diámetro.,
Patricia A. Kritek, MD, es una médica pulmonar y de cuidados críticos y profesora de Medicina en la División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos de la Universidad de Washington, Seattle. Se formó en Medicina Interna en el Brigham and Women’s Hospital en Boston, Massachusetts, y completó su formación de beca en el programa Pccm de Harvard. Actualmente atiende tanto en la unidad de Cuidados Intensivos médicos como en la unidad de Cuidados Intensivos quirúrgicos en UW Medical Center. Dr., Kritek es una educadora clínica que recibió su EdM de Harvard Graduate School of Education. Participa en la enseñanza y asesoramiento de estudiantes de medicina, residentes y becarios. Su trabajo educativo se ha centrado en Examinar la mejor manera de proporcionar retroalimentación y orientación a los aprendices médicos en todos los niveles. El Dr. Kritek ha estado escribiendo para NEJM Journal Watch General Medicine desde 2011 y es editor de sección para NEJM Knowledge+.