resumen
la ventilación Manual es un procedimiento vital, que sigue siendo difícil de lograr para los pacientes que requieren soporte ventilatorio. Debe ser realizado por profesionales de la salud experimentados que estén regularmente capacitados para el uso de la máscara de válvula de bolsa (BVM) en situaciones de emergencia., En este trabajo, daremos una visión histórica de la evolución de la ventilación manual a lo largo de las últimas décadas y describiremos las características técnicas, ventajas y peligros de los principales dispositivos que actualmente se encuentran en el mercado. La ventilación Artificial se ha desarrollado progresivamente y la investigación sigue en curso para mejorar los dispositivos reales utilizados. A lo largo de los últimos años, se desarrolló una nueva generación de ventiladores, pero poco se hizo para la ventilación manual., En la literatura se reportaron muchos resultados adversos por válvula defectuosa o montaje incorrecto, así como algunas dificultades para asegurar una insuflación eficiente de acuerdo con los parámetros respiratorios habituales. Estos incidentes graves subrayan la importancia del control rutinario del sistema BVM y especialmente del reensamblaje unidireccional de la válvula después de la esterilización, solo por personal experimentado y capacitado. Los dispositivos incorporados de un solo uso pueden evitar problemas de desmontaje y son más seguros que los reutilizables. A través de nuevos dispositivos y mejoras técnicas, la seguridad de la BVM podría incrementarse.
1., Introducción
La ventilación, utilizada para administrar oxigenación suplementaria a pacientes con insuficiencia respiratoria, es un procedimiento crucial. Fue descrito hace siglos, y desde entonces, las técnicas y dispositivos utilizados están mejorando continuamente. Claudio Galeno fue uno de los primeros en hablar de pulmones y ventilación hace casi 2000 años y desde entonces, varios científicos y filósofos han tratado de entender este concepto . A mediados del siglo XX, se desarrollaron varias válvulas unidireccionales con diferentes características., Sin embargo, se describieron y utilizaron muchos métodos diferentes de ventilación manual, incluyendo boca a boca y boca a nariz, pero la técnica de bolsa-válvula-máscara (MBV) sigue siendo la más utilizada en situaciones de emergencia y en entornos prehospitalarios . Este artículo presenta una visión histórica de la evolución de la ventilación manual a lo largo de las últimas décadas y describe las características técnicas, ventajas y peligros de los principales sistemas utilizados actualmente para la ventilación manual.
2., Antecedentes de ventilación Artificial
La ventilación con MVB es la técnica comúnmente utilizada para proporcionar ventilación manual con presión positiva a pacientes con insuficiencia respiratoria. Desde mediados de la década de 1500 hasta principios de la década de 1900, las técnicas de ventilación artificial reportadas en la literatura solo recuerdan el boca a boca y el uso de fuelles . De hecho, en 1472, Paulus Bagellardus publicó el primer libro conocido sobre enfermedades infantiles y describió la reanimación boca a boca recomendando a las parteras soplar en la boca del recién nacido si no hay respiración ., Esto muestra que la ventilación boca a boca ya se consideró en ese momento. En 1543, después de más investigaciones sobre un modelo porcino, Andreas Vesalius aconsejó proporcionar aire a la tráquea con una caña para aumentar la supervivencia del animal. Esta práctica fue asumida en 1559 por un profesor italiano de anatomía Matteo Realdo Colombo, quien también describió el método de la traqueotomía. Un siglo más tarde, Robert Hooke, uno de los más grandes científicos experimentales del siglo XVII, repitió la experimentación de Vesalius usando un modelo de pollo estrangulado, que era ventilado por fuelles., Demostró con este modelo que solo la fuga de aire fresco causó la muerte . En 1732, el primer caso de ventilación boca a boca fue reportado en un minero de carbón. Esta última reanimación fue realizada por el cirujano William Fossach . Presentó en 1744 en Edimburgo el estudio de caso de su rescate boca a boca . En 1787, el Barón Antoine Portal propuso, para casos de insuficiencia respiratoria, inflar los pulmones de los recién nacidos con aire., El cirujano escocés John Hunter, Defensor del método experimental en medicina, que desarrolló fuelles humanos con válvula de alivio de presión, recomendó a la Royal Human Society en 1776 la necesidad de aplicar ventilación artificial inmediatamente para la reanimación . Además, para reducir la inflación estomacal, el mayor problema con la ventilación de fuelle, sugirió presionar suavemente la laringe contra las vértebras . La ventilación de fuelle fue condenada por la Royal Human Society y la Academia francesa de Medicina por falta de seguridad debido a sus primeros efectos adversos., En 1745, John Fothergill enumeró las ventajas singulares de la ventilación de aire espirado boca a boca en comparación con la ventilación de fuelle durante la reanimación . Dijo que» el calor y la humedad de la respiración serían más propensas a promover la circulación que el aire frío expulsado de un par de fuelles y que los pulmones de un hombre pueden soportar, sin daño, una fuerza tan grande como los DE OTRO pueden ejercer, que por el fuelle no siempre se puede determinar». De hecho, con la ventilación boca a boca, es imposible aumentar la presión para ser más alta que la que el ser humano es capaz de generar., Sin embargo, un ejemplo de ventilación de fuelle exitosa ha sido reportado por Fell en 1891 en un ensayo clínico . James Leroy d’Etiolles enfatizó la necesidad de un uso temprano del fuelle y recomendó en 1828 un fuelle graduado según el tamaño del paciente para reducir la hiperventilación con altos volúmenes que pueden inducir barotrauma . En 1958, Peter Josef Safar,» el padre de la reanimación moderna», demostró la superioridad de la ventilación boca a boca sobre otros métodos de ventilación manual en un estudio clínico .,
a mediados del siglo XX, se desarrollaron varias válvulas unidireccionales con diferentes características técnicas. El concepto original de bolsa-válvula-máscara fue desarrollado en 1953 por el médico alemán Holger Hesse y su socio anestesista Danés Henning Ruben, después de su trabajo inicial en una bomba de succión. Su resucitador, llamado «Ambu» (Artificial manual Breathing Unit), fue fabricado y comercializado en 1956 por su empresa .
3. Sistema bolsa-válvula-máscara
Una Cámara de aire (o bolsa) y un conector de paciente constituyen el sistema BVM., El conector del paciente consiste en una válvula unidireccional del paciente, un puerto espiratorio y un puerto de conexión del paciente. Este último está conectado a una interfaz, que puede ser una máscara o un tubo endotraqueal. Se proporciona un volumen de aire al paciente cuando el socorrista aprieta la bolsa. Estas diferentes partes se muestran en la Figura 1 .
componentes Básicos del sistema BVM (De Godoy et al. ).
4., Características técnicas de la válvula del paciente
Las válvulas unidireccionales o Unidireccionales del paciente son válvulas que no respiran (VRN), que deben combinarse con bolsas autoinflables para ser utilizadas como dispositivos de reanimación completa. Estas válvulas están compuestas por un puerto inspiratorio y un puerto espiratorio y permiten la respiración espontánea o controlada. Las válvulas del paciente se utilizan para la ventilación de presión positiva con un BVM o un ventilador mecánico . En la mayoría de los casos, para minimizar el espacio muerto, las válvulas están situadas cerca de la vía aérea del paciente ., Se desarrollan varios VRN con diferentes características técnicas. Entre ellas, describiremos sucintamente las válvulas Ambu y Laerdal, las VRN más populares utilizadas.
4.1. Válvulas Ambu
Las válvulas Ambu o de unidad de respiración manual Artificial están hechas de dos solapas unidireccionales de caucho de silicona (válvulas de hongo) constituidas por una solapa inspiratoria y una espiratoria. Por lo general, se utilizan con una bolsa de ventilación flexible en el quirófano. Es la válvula más antigua desarrollada para ventilación. Presenta un pequeño espacio muerto y baja resistencia al flujo ., Muchas válvulas Ambu diferentes están ahora disponibles. A continuación se muestra un ejemplo de válvula de obturador simple Ambu Tipo Ambu Mark III (Figura 2).
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Ambu solo obturador de la válvula (a) http://helid.digicollection.org/, (b) Kim et al., 2008 ).
4.2., Válvulas Laerdal
estas válvulas se utilizan con bolsas autoinflables y tienen una forma particular de «pico de pato» o membrana labial constituida por un diafragma delgado y flexible y un anillo de silicona plano (Figura 3). La válvula» pico de pato » (válvula inspiratoria) se abre durante la inspiración y también incide sobre un anillo de silicona plano (válvula espiratoria) que se mueve para cerrar el puerto de salida . Estos tipos de válvulas son los VRN más populares comercialmente debido a su fácil incorporación en una amplia variedad de dispositivos y siguen siendo la primera opción en un gran número de aplicaciones .,
(a)
(b)
(a)
(b)
Laerdal de la válvula (a) http://www.laerdal.com/, (b): Kim et al., 2008 ).
Las diferentes características técnicas de estas válvulas se presentan en la Tabla 1.,
5. Desventajas y peligros del sistema bolsa-válvula-máscara
5.1. Diseño de válvula no respirable
los sistemas de MVB con válvulas no respirables pueden utilizarse en ventilación controlada o en ventilación espontánea para mantener o aumentar la presión arterial de oxígeno del paciente antes de la intubación . Sin embargo, según Tibballs et al., algunos dispositivos con una válvula «pico de pato» no deben utilizarse para proporcionar oxígeno durante la ventilación espontánea. Estos VRN solo proporcionan un flujo de oxígeno insignificante cuando los esfuerzos del paciente no logran abrir la válvula durante el esfuerzo inspiratorio., Por lo tanto, recomendaron no usar MVB con VRN junto con máscara o tubo endotraqueal (ETT) para proporcionar oxígeno durante la ventilación espontánea, excepto si se puede asegurar la apertura de la válvula «pico de pato». De lo contrario, el paciente inhalará esencialmente gas expirado . Recientemente, Payne et al. resistencias simuladas de válvulas Laerdal y Ambu en un rango de condiciones de flujo constante. Para caudales que van de 5 a 45 L/min, la resistencia de estas válvulas induce una pérdida de presión de menos de 2,04 cm H2O, que sigue siendo alta en comparación con el límite fijado por el Comité Europeo de Normalización (Cen) (1.,53 cm H2O con un caudal de gas de 35 L / min). Además, el mejor sistema de MVB para administrar oxígeno a pacientes que ventilan espontáneamente debe tener una válvula de baja resistencia y, además, un disco incorporado para evitar el arrastre de aire . Sin embargo, las válvulas» pico de pato » no previnieron de manera confiable el arrastre de aire . Por lo tanto, sigue siendo importante conocer las características de la MVB antes de su uso en un paciente que respira espontáneamente .
5.2. Límites de la válvula no respirable
la ventilación por MVB es bastante difícil de realizar y los VRN deben montarse correctamente para proporcionar una ventilación adecuada al paciente., Se han documentado incidentes críticos y se han identificado una gran variedad de causas. Varios estudios mostraron algunos accidentes debido a válvulas unidireccionales defectuosas en MVB y ventilación mecánica . Un estudio reciente describió un caso de barotrauma pulmonar debido al» bloqueo » de la válvula Ambu en la posición inspiratoria . Otro estudio de caso reportó un diafragma inspiratorio defectuoso del VRN de Laerdal conectado a un ventilador Dräger Oxylog que indujo un 79% de SaO2 (frente al 97%) en un paciente., De hecho, revelaron que la válvula» pico de pato » no se movía totalmente en la posición inspiratoria a tasas de flujo inspiratorio más bajas y esto causó grandes fugas y, por lo tanto, gran parte del volumen insuflado pasó por alto al paciente y condujo a la desaturación .
5.3. Error de montaje del sistema Bag-Valve-Mask
muchos problemas de montaje erróneo de BVM también se han reportado en la literatura que inducen volúmenes de marea inadecuados, barotrauma y problemas potencialmente peligrosos . Ho et al., se describieron dos casos de obstrucción de la exhalación debido al mal ensamblaje de la válvula de Laerdal, cuando se insertaron dos labios de «boca de pez» o válvulas de «pico de pato» en lugar de una . En 2002, Smith reportó un fallo completo de un resucitador manual adulto y la incapacidad de ventilar a una víctima de paro cardíaco . Esto se debió a la falta de la válvula» pico de pato » en el conjunto de la válvula del paciente . Munford y Wishaw describieron, después de una ventilación inadecuada durante un intento de reanimación, otro caso de montaje incorrecto con un VRN utilizado principalmente en anestesia (válvula de Rubén) ., De hecho, la bolsa de Ambu se conectó al puerto del paciente de una válvula de Rubén y no a la entrada de la bolsa, y por lo tanto cada insuflación entregada pasó fuera del puerto espiratorio . Inversiones accidentales similares de la válvula, con un filtro respiratorio insertado inadvertidamente en el puerto espiratorio o una inserción del reservorio de la bolsa en el puerto del paciente, se encontraron con las válvulas Ambu A., Para evitar estos graves problemas de conexión, las normas internacionales y las regulaciones francesas, publicadas en 1996, prohíben el uso y la comercialización de estos dispositivos si no tienen un sistema de codificación de entrada y salida diferente .
estos incidentes diversos y graves subrayan la importancia del control rutinario del sistema BVM y, especialmente, del reensamblaje unidireccional de la válvula después de la esterilización y limpieza por personal adecuadamente capacitado . El dispositivo incorporado de un solo uso también puede ser una alternativa para evitar estos problemas de desmontaje.
5.4., Dificultad de ventilación bolsa-válvula-máscara
Además de estos incidentes técnicos, la ventilación BVM no es fácil de realizar para entregar insuflaciones adecuadas. Los proveedores de atención médica no tienen información sobre los volúmenes de marea insuflados, las tasas ventilatorias, los volúmenes de insuflación gástrica, las presiones de las vías respiratorias y las fugas. Estos parámetros son muy importantes para apreciar ayudar al socorrista a ventilar adecuadamente al paciente., Sin embargo, muchos estudios han demostrado que los profesionales de la salud capacitados en el manejo de la vía aérea proporcionan al paciente con parada cardíaca y/o respiratoria altas tasas ventilatorias y volúmenes de ventilación inadecuados . Un estudio de Aufderheide et al. mostró que el personal médico de emergencia experimentado hiperventiló a todos los pacientes con respiraciones / min (el doble de las recomendaciones) y ninguno de ellos sobrevivió ., Además, un estudio reciente de banco mostró que la hiperventilación ocurrió en la reanimación pediátrica simulada con respiraciones / min en comparación con la tasa recomendada de 8 a 20 respiraciones/min por las guías de Soporte Vital Avanzado pediátrico . Recientemente, nuestro grupo de investigación ha mostrado resultados similares en un estudio de banco con una muestra grande y variada . Otro problema es el llenado rápido de la bolsa y la situación estresante de emergencia que puede inducir un reflejo en el que los rescatistas tienden a exprimir y entregar la respiración tan pronto como la bolsa se vuelve a inflar ., Estas dificultades para realizar una ventilación adecuada pueden conducir a un exceso de volumen y presión insuflados. Este último induce altas presiones intratorácicas y de las vías respiratorias, lo que perjudica la hemodinámica . Además, la ventilación excesiva favorece la insuflación gástrica y, posteriormente, la aspiración pulmonar . Todos estos efectos adversos pueden afectar la supervivencia de los pacientes.
estos informes han señalado los resultados negativos de los errores humanos, que suelen ser el resultado de la falta de experiencia y/o la formación poco frecuente., Esto conduce a una ventilación inadecuada e ineficiente según las directrices del Comité Internacional de enlace para la reanimación (ILCOR).
6. Conclusión
esta revisión de la literatura se centró en la ventilación manual describiendo su historia y los principales dispositivos utilizados actualmente con sus propias ventajas y peligros. La reanimación boca a boca se describió ya en el siglo quince y progresivamente se desarrollaron nuevas técnicas de ventilación que condujeron al concepto de bolsa-válvula-máscara en el año 1950., Desde ese momento, muchos peligros debido a la válvula defectuosa o el mal montaje fueron reportados en la literatura, así como algunas dificultades para asegurar una insuflación eficiente de acuerdo con los parámetros respiratorios habituales. Estas disfunciones y dificultades conducen a volúmenes tidales inadecuados, inducen altas tasas de ventilación y, a veces, causan insuflación gástrica. También generan altas vías respiratorias y presiones intratorácicas. Todos estos problemas tienen un impacto crítico en la supervivencia del paciente., Los trabajadores de la salud capacitados deben estar a cargo de la ventilación BVM y el uso de dispositivos incorporados evitará problemas de desmontaje y son más seguros que los reutilizables. Las mejoras tecnológicas son obligatorias para aumentar la confiabilidad, viabilidad y seguridad de la ventilación de bolsa-válvula-máscara. A lo largo de los últimos años, la ventilación mecánica se mejoró drásticamente con una nueva generación de ventiladores que se desarrolló, pero se hicieron pocas mejoras para la ventilación manual., Aunque el diseño y la ingeniería de las válvulas Ambu han evolucionado, no se hicieron cambios importantes en las válvulas de Laerdal. El desafío es desarrollar dispositivos y tecnologías que mejoren y aseguren la calidad de la ventilación manual.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.