Madame Lelica

resumen

objetivo. Realizar una revisión sistemática y metanálisis del efecto de la hemoglobina en los resultados del embarazo. Método. Se realizaron búsquedas en MEDLINE y SCOPUS desde el 1 de enero de 1990 hasta el 10 de abril de 2011. Se seleccionaron estudios observacionales que abordaron la asociación entre la hemoglobina y los resultados adversos del embarazo. Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente., Se aplicó una regresión logística mixta para evaluar los efectos de la hemoglobina en el parto prematuro, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional. Resultado. Diecisiete estudios fueron incluidos en poolings. La hemoglobina por debajo de 11 g/dL fue, respectivamente, de 1,10 (IC del 95%: 1.02–1.19), 1.17 (95% IC: 1,03-1,32) y 1,14 (IC 95%: 1,05–1,24) veces mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional que la hemoglobina normal en el primer trimestre. En el tercer trimestre, la hemoglobina por debajo de 11 g/dL fue de 1,30 (IC 95%: 1,08–1,58) veces mayor riesgo de bajo peso al nacer., La hemoglobina por encima de 14 g/dL en el tercer trimestre disminuyó el riesgo de término pretérmino con SRO de 0,50 (IC 95%: 0,26–0,97), pero podría verse afectada por el sesgo de publicación. Conclusion. Nuestra revisión sugiere que la hemoglobina por debajo de 11 g/dl aumenta el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y pequeña edad gestacional en el primer trimestre y el riesgo de bajo peso al nacer en el tercer trimestre.

1. Introducción

se ha afirmado que la Anemia es el trastorno nutricional más común en el embarazo en todo el mundo . La prevalencia mundial se estima en 41,8% (IC 95%: 39,9-43.,8) y es más común en mujeres embarazadas africanas (57,1%, IC 95%: 52,8–61,3). La prevalencia, sin embargo, depende de la definición de anemia, en la que se utilizan comúnmente dos definiciones, es decir, las definiciones de los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los resultados adversos del embarazo que se cree que se ven afectados por la anemia incluyen mortalidad materna, mortalidad perinatal, nacimiento prematuro (PTB), bajo peso al nacer (LBW) y pequeño para la edad gestacional (SGA)., Investigaciones previas han demostrado una fuerte asociación entre la anemia severa y la mortalidad materna , pero el riesgo de mortalidad materna en mujeres embarazadas con anemia moderada (es decir, concentración de hemoglobina de 40-80 g/dL) no fue concluyente. El impacto de la anemia en otros resultados adversos del embarazo (por ejemplo, PTB, LBW y SGA) es controvertido. Algunos estudios encontraron asociaciones significativas , mientras que otros estudios no lo hicieron ; esto es probablemente el resultado de diferentes estudios que utilizan diferentes criterios o umbrales de corte para definir la anemia., De otra manera, algunos estudios reportaron la asociación entre la alta concentración de hemoglobina y los resultados adversos del embarazo . Aunque una revisión sistemática previa publicada en 2000 informó anemia materna en el embarazo temprano (<20 semana gestacional) aumentó el riesgo de PTB pero no para LBW y SGA. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión fueron de países desarrollados, excepto 1 estudio fue de África y 2 estudios fueron de China ., El embarazo anémico es más frecuente en los países en desarrollo; por lo tanto, los efectos de la anemia en los resultados del embarazo en los países en desarrollo siguen siendo cuestionables. Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática para determinar la Asociación de la concentración de hemoglobina y los resultados adversos del embarazo, incluyendo PTB, LBW y SGA en cada trimestre del embarazo.

2. Material y métodos

2.1. Identificación de estudios

Se identificaron estudios de MEDLINE y SCOPUS del 1 de enero de 1990 al 10 de abril de 2011., También se revisaron listas de referencias de artículos seleccionados, revisiones narrativas y revisiones sistemáticas para encontrar artículos relevantes que no fueron identificados por las estrategias de búsqueda iniciales. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: embarazo, mujeres embarazadas, hemoglobina / hemoglobina, anemia/anemia, parámetro hematológico / hematológico, mortalidad, nacimiento/parto prematuro, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional. Las estrategias de búsqueda se describen claramente en el Apéndice 1 del material complementario disponible en línea en http://dx.doi.org/10.1155/2013/769057. Solo se consideraron los estudios en humanos publicados en inglés.,

2.2. La selección del estudio

la evaluación de elegibilidad fue realizada por un revisor utilizando los siguientes criterios de inclusión. Cualquier estudio observacional (es decir, caso control o cohorte) realizado en el embarazo único que evaluó la asociación entre la concentración de hemoglobina y cualquier resultado adverso del embarazo (es decir.,, mortinatos, mortalidad neonatal, mortalidad perinatal, BPB, PTB y PEG) reportaron edad gestacional en el momento de la prueba de hemoglobina y tuvieron datos suficientes para permitir el cálculo de odds ratio e intervalo de confianza del 95% para resultados dicotómicos, número de sujetos, media y desviación estándar de acuerdo con los grupos de concentración de hemoglobina para resultados continuos.

2.3. Extracción de datos

la extracción de datos fue realizada de forma independiente por dos revisores. Datos sobre las características del estudio (p. ej.,, edad materna, etnia, edad gestacional en la primera visita prenatal, edad gestacional en el parto, paridad, número de visitas de atención prenatal y tabaquismo), media y desviación estándar de los resultados continuos, y frecuencias de crosstabulación entre cada grupo de hemoglobina y resultado para datos categóricos. Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso entre los dos revisores. Si no se podía llegar a un acuerdo, era un tercer Examinador el que se pronunciaba al respecto.

2.4. Evaluación del riesgo de sesgo

una evaluación del riesgo de sesgo fue realizada de forma independiente por 2 revisores., El uso de la herramienta fue modificado a partir del metanálisis para estudios de asociación genética utilizando parte epidemiológica . Se evaluaron cuatro dominios, que fueron la representatividad de los sujetos, la determinación de los resultados, la determinación de las exposiciones y el sesgo de confusión. Los desacuerdos entre los dos revisores fueron resueltos por el tercer autor.

2.5. Resultados de interés

los resultados de interés fueron PTB, LBW y SGA. En resumen, se definió a LBW como un recién nacido con un peso al nacer inferior a 2500 g. PTB se definió como un neonato nacido antes de las 37 semanas de edad gestacional (el día 259)., La SGA fue un recién nacido cuyo peso al nacer estaba por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

2.6. Análisis estadístico

se describieron las características de todos los estudios incluidos, incluyendo el diseño del estudio, el número de participantes, el punto de corte de hemoglobina, el trimestre y los resultados del embarazo. La concentración de hemoglobina se categorizó como <9, <10, <11, 11-13.9 y ≥14 g/dL de manera mutuamente excluyente para cada estudio., Para evaluar los efectos de la hemoglobina, los datos se agruparon por separado de acuerdo con los resultados del trimestre y el embarazo utilizando el punto de corte de 11-13, 9 g/dL como grupo de referencia. Para comparar los resultados del embarazo entre múltiples puntos de corte de hemoglobina al mismo tiempo, los datos resumidos de los puntos de corte de hemoglobina y los grupos de resultados se ampliaron a los datos de pacientes individuales utilizando el comando expand en STATA. Se aplicó un modelo logit mixto con una intercepción aleatoria (es decir, para tener en cuenta la variación entre estudios) para evaluar los efectos de la hemoglobina en el resultado del embarazo., La odds ratio (OR) agrupada estimada junto con el intervalo de confianza (IC) del 95% se estimó mediante coeficientes logit exponenciales. Se estimó un grado de heterogeneidad utilizando el metaanálisis multivariado . Todos los análisis se realizaron utilizando STATA versión 12. La significación estadística se estableció en dos lados para todos los análisis.

3. Resultados

se identificaron ochenta y cinco artículos potencialmente relevantes, de los cuales se excluyeron 65 estudios, quedando 20 estudios para extracción de datos. Los motivos de exclusión se describen en la Figura 1., Las características de todos los estudios incluidos se resumen en la tabla 1. En resumen, el 50% de los estudios incluidos fueron cohortes prospectivas. La Edad Media varió de 16,1 a 30,6 años. La mayoría de los estudios elegibles incluyeron mujeres embarazadas de poblaciones asiáticas (12 estudios), seguidas por europeas (4 estudios), africanas (2 estudios) y norteamericanas (2 estudios). El PTB, LBW y SGA fueron resultados de interés en 15, 14 y 6 estudios, respectivamente., Los mortinatos, las muertes neonatales y las muertes perinatales se notificaron con menos frecuencia solo en 5, 3 y 4 estudios, respectivamente, y, por lo tanto, no agrupamos estos resultados. El número de estudios disponibles para análisis según el trimestre y el resultado se muestra en la Figura 1.,

Figura 1.

Flujo de selección del estudio.

el riesgo de sesgo fue realizado de forma independiente por los dos revisores con una tasa de concordancia total del 98,75% con el estadístico kappa de 0,946 (). Para aquellos ítems donde hubo desacuerdos, el revisor senior (AT) había realizado riesgo de sesgo y tomado decisiones. Los resultados de las evaluaciones de los estudios individuales se describieron en la tabla complementaria 1. La calidad más alta fue en el dominio de la determinación del resultado (100.,0% riesgo bajo) seguido de la representatividad de los sujetos (95,0%), mientras que el más bajo fue la determinación de la prueba de hemoglobina o definición (70,0%).

3.1. El Parto prematuro

Figura 2

la Agrupación de los efectos de la concentración de hemoglobina en los resultados del embarazo en el primer trimestre.

Figura 3

la Agrupación de los efectos de la concentración de hemoglobina en los resultados del embarazo en el tercer trimestre.,

3.2. Bajo peso al nacer

Se aplicó la prueba de Egger y no se sugirió evidencia de efecto pequeño del estudio con coeficientes de -0.019 (), 0.140 (), 0.076 (), y 0,251 () para los valores de corte inferiores a 9, 10, 11 y superiores a 14 g/dL, respectivamente. Los estudios agrupados en países en desarrollo y en estudios de cohortes no cambiaron mucho los resultados (no se presentaron datos).

seis estudios reportaron una asociación entre la concentración de hemoglobina y LBW en el tercer trimestre con el punto de corte de hemoglobina varió de <10 a <11 g/dL (Tabla 2)., Se aplicó el modelo logístico mixto y se obtuvo una Or estimada de 3,61 (IC 95% : 1.83–7.12), 1.30 (95% IC: 1,08-1,58), y 0,59 (IC del 95%: 0,14–2,50) para el corte de hemoglobina <10, <11, y ≥14 en comparación con la concentración de hemoglobina 11-13, 9 g/dL, respectivamente (Tabla 2). Esto sugiere que las gestantes con concentración de hemoglobina inferior a 10 y 11 g/dL en el tercer trimestre tenían aproximadamente 3,6 y 1,3 veces mayor riesgo, respectivamente, de tener un recién nacido con bajo peso en peso que las gestantes con concentración de hemoglobina de 11-13, 9 g/dL., Los grados de heterogeneidad fueron leves (IC del 95%: 0-50) y moderados (IC del 95%: 0-85), respectivamente, sin evidencia de efectos pequeños del estudio, con los coeficientes correspondientes de -0,126 () y -0,58 (), respectivamente. La agrupación de 4 estudios en países en desarrollo y 9 estudios de cohortes arrojó resultados similares (no se presentaron datos).

3.3. Pequeños para la edad gestacional

Los efectos de la baja concentración de hemoglobina en el primer trimestre sobre el PEG fueron evaluados en 6 estudios con un tamaño muestral total de 94.280 Mujeres (Tabla suplementaria 4)., El modelo logístico mixto sugirió que las concentraciones de hemoglobina por debajo de 10 y 11 g/dL aumentaban el riesgo de PEG en un 26% (OR: 1,26; IC del 95%: 1,09–1,45) y un 14% (OR: 1,14; IC del 95%: 1,05–1,24), respectivamente (Tabla 2 y Figura 2). Los efectos de la hemoglobina fueron ligeramente heterogéneos para ambos puntos de corte con el de 1% y 2%. No hubo evidencia de efectos de estudio pequeños como lo sugiere la prueba de Egger con coeficientes de -0.124 () y 0.229 (), respectivamente. Los efectos combinados en 4 estudios realizados en países en desarrollo no cambiaron mucho los resultados (no se mostraron datos).

4., Discusión

hemos realizado una revisión sistemática y metanálisis para evaluar los efectos de la concentración de hemoglobina en los resultados del embarazo según los trimestres. Nuestros resultados sugieren que una menor concentración de hemoglobina se asocia con un mayor riesgo de malos resultados de embarazo tanto en el primer como en el tercer trimestre. El riesgo de BPT, BBL y edad gestacional pequeña fue aproximadamente 10-17% y 26-57% mayor en mujeres embarazadas que tuvieron una concentración de hemoglobina por debajo de 10 y 11 g/dL en el primer trimestre, respectivamente., En el tercer trimestre, la hemoglobina por debajo de 11 g/dL aumenta el riesgo de LBW en un 30%, pero no para el término pretérmino. La hemoglobina por debajo de 10 g/dL en el tercer trimestre también aumenta el riesgo de PTB y LBW en 2,6 y 3,6 veces, respectivamente. La hemoglobina ≥14 g/dL no aumentó el riesgo en ningún trimestre del embarazo, pero por el contrario redujo el riesgo de TBP en un 50%.

nuestros resultados confirman los hallazgos de un metanálisis previo que mostró que la baja concentración de hemoglobina en el embarazo temprano (<20 semanas de gestación) se asoció con PTB., Además, también encontramos que la baja concentración de hemoglobina en el primer trimestre fue un riesgo de LBW y SGA, lo cual no ha sido reportado en la revisión anterior. Estos hallazgos pueden explicarse por la reducción del transporte de oxígeno de la madre al feto y pueden reflejar reservas inadecuadas de hierro durante el embarazo temprano. El análisis de subgrupos no mostró diferencias claras en los efectos de la baja concentración de hemoglobina entre los países en desarrollo y los países desarrollados. La magnitud del efecto en los países en desarrollo fue similar a los resultados de otros estudios anteriores ., La agrupación de estudios basada únicamente en cohortes no modificó los resultados cuando se comparó con la agrupación de todos los estudios con cohortes y controles de casos.

nuestro estudio tiene una serie de fortalezas. Evaluamos los efectos de varios cortes de hemoglobina en los resultados del embarazo estratificados por trimestres. El uso de corte de hemoglobina en estudios individuales varió de 7 a 16 g/dL, y un estudio tuvo más de un corte. Por lo tanto, aplicamos un modelo logístico mixto para evaluar simultáneamente los efectos de la hemoglobina sin inflar el error tipo uno., También se tuvieron en cuenta las variaciones entre estudios en el modelo logístico mixto. También se estimó un grado de heterogeneidad utilizando el metaanálisis multivariado.

sin embargo, Hay algunas limitaciones y advertencias con nuestro estudio. Debido a los diferentes valores de corte utilizados en diferentes estudios, la única manera de agrupar razonablemente los datos fue ampliar los datos resumidos a los datos de nivel individual y luego agrupar en base a umbrales comunes; por lo tanto, algunos sujetos fueron excluidos si los estudios utilizaron un valor de corte de referencia inferior a 11 g/dL., También es posible que nuestros resultados se confundan con otros factores en los que el análisis basado en datos resumidos no pudo ajustarse. Se debe realizar un metanálisis de datos de pacientes individuales para calibrar el punto de corte de hemoglobina con ajuste por factores de confusión; es decir, la anemia es un marcador de mala salud general en los países en desarrollo, pero no en los países desarrollados. Nuestra revisión también excluyó los artículos que no son en inglés debido a la limitación en la edición de traducción.

5., Conclusión

nuestra revisión sugiere que la hemoglobina por debajo de 11 g/dL aumenta el riesgo de LBW en el primer y tercer trimestre, PTB y edad gestacional pequeña en el primer trimestre. Por el contrario, la hemoglobina de 14 g / dL o superior puede reducir el riesgo de TBP en el tercer trimestre, pero el resultado podría verse afectado por el sesgo de publicación.

Conflicto de Intereses

Los autores no tienen ningún conflicto potencial de intereses.

contribución del autor

Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian y Mark McEvoy contribuyeron al concepto y diseño del estudio., Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian, Chumpon Wilasrusmee y Boonying Siribumrungwong contribuyeron a la adquisición de datos. Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian y John Attia contribuyeron al análisis e interpretación de los datos. Bunyarit Sukrat y Ammarin. Thakkinstian contribuyó a la redacción del documento. John Attia, Mark McEvoy y Chusak Okascharoen contribuyeron a la revisión crítica del documento por su importante contenido intelectual. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo para ser publicado. AmmarinThakkinstian fue responsable de la supervisión del estudio.,

reconocimiento

Este estudio es parte de la capacitación del Dr. Bunyarit Sukrat en nuestro Programa de doctorado en Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina del Hospital Ramathibodi y Facultad de Estudios de Posgrado, Universidad Mahidol, Bangkok, Tailandia.

materiales suplementarios