El Comité de criterios de Atención Médica del Instituto del SIDA del Departamento de salud del Estado de Nueva York publicó recientemente una guía actualizada sobre el manejo del síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)., La guía aborda lo siguiente: momento de inicio de la terapia antirretroviral (ART) en relación con el tratamiento de infecciones oportunistas específicas (Oi); diagnóstico, manejo y tratamiento del IRIS; y cuándo consultar a un proveedor de atención del VIH con experiencia. Esta guía combina los datos de los pocos ensayos concluyentes y bien controlados que abordan el manejo del IRIS con la experiencia de expertos en el campo para proporcionar orientación para identificar y tratar el IRIS en pacientes con infección por VIH.,
Introducción
el TAR reduce drásticamente la morbilidad y mortalidad asociadas al VIH, pero a veces resulta en IRIS, lo cual es desconcertante y frustrante tanto para los médicos como para los pacientes. El IRIS es una respuesta inflamatoria específica de la enfermedad o del patógeno que puede desencadenarse después de que un paciente comienza o reinicia el tratamiento antirretroviral o cambia a un régimen más eficaz. La mayoría del IRIS es leve y se resolverá con el tiempo con el tratamiento de los síntomas solamente, pero el IRIS grave puede causar discapacidad permanente o la muerte., Distinguir entre la progresión de la OI original, a pesar del tratamiento, y el empeoramiento o desenmascaramiento de los síntomas inflamatorios causados por el IRIS puede ser difícil y puede requerir observación cuidadosa, imágenes o biopsia.
Punto Clave
la Interrupción de ARTE puede resultar en un empeoramiento de la enfermedad relacionada con el VIH, empeoramiento o la adquisición de otras infecciones Oportunistas, o la resistencia del VIH. Por lo tanto, este Comité recomienda el manejo del IRIS sin interrupción de la terapia antirretroviral, excepto en casos que pongan en peligro la vida.,
definiciones
IRIS ha sido clasificado como «paradójico», en el que una OI previamente conocida parece empeorar después del inicio de la ART, o «desenmascaramiento», que es una respuesta inflamatoria a una OI que previamente no fue reconocida. El IRIS de cualquier tipo generalmente ocurre en el momento de la disminución rápida de la carga viral o un aumento en el recuento de células CD4. La mayoría de los casos ocurren dentro de las primeras 4 a 8 semanas después del inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con recuentos de CD4 inicialmente bajos, pero el IRIS puede ocurrir en cualquier recuento de CD4 y muchas semanas o meses después de que un paciente comienza o reinicia la terapia antirretroviral.,
Iniciar ARTE
Una estrategia para minimizar el efecto de IRIS es coordinar la iniciación de ARTE con el tratamiento de la conocida Io. En la mayoría de los casos, se recomienda iniciar la terapia antirretroviral lo antes posible después del diagnóstico de la infección por VIH y dentro de las 2 semanas siguientes al inicio de la mayoría del tratamiento con OI., Las excepciones a esto incluyen OIs que se sabe que conllevan un mayor riesgo de IRIS grave o potencialmente mortal cuando el ART se inicia demasiado pronto, incluyendo meningitis tuberculosa (TB) u otra TB extrapulmonar, retinitis por citomegalovirus (CMV) o infecciones por Criptococo. Se debe consultar a médicos expertos en estas situaciones.
Los médicos deben estar atentos y los pacientes deben recibir información sobre los signos y síntomas del IRIS. Aunque el IRIS puede ocurrir en cualquier recuento de CD4, es especialmente preocupante en pacientes que tienen recuentos de CD4 < 100 células / mm3 al iniciar ART., Los pacientes con hepatitis B O C deben someterse a un control de las transaminasas.
presentaciones de IRIS
La guía analiza las diversas presentaciones de IRIS, que pueden diferir según el OI desencadenante. El IRIS de la TB puede presentarse con empeoramiento de los síntomas pulmonares o extrapulmonares de la TB o con hepatotoxicidad. El IRIS del complejo Mycobacterium avium (MAC) puede provocar inflamación pulmonar o sistémica indistinguible de la infección original o con linfadenitis, lesiones masivas u osteomielitis., La meningitis criptocócica puede empeorar, lo que resulta en un rápido desarrollo de pérdida de audición o visión, ataxia y presiones intracraneales elevadas, todas las cuales han sido reportadas.Retinitis por CMV el IRIS puede provocar una pérdida rápida y permanente de la visión con retinitis, vitritis o uveítis. El IRIS con hepatitis B O C puede causar brotes de hepatitis y puede confundirse con toxicidad por medicamentos. Las lesiones cerebrales de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) pueden empeorar o desenmascararse con el IRIS, al igual que el sarcoma de Kaposi, que a veces puede ser mortal., La toxoplasmosis Cerebral IRIS puede presentarse como absceso cerebral, encefalitis o coriorretinitis. Se han reportado exacerbaciones de enfermedades autoinmunes como sarcoide o enfermedad de Grave, y pueden ocurrir reactivaciones del virus del herpes simple (VHS), virus de la varicela zóster (VVZ), foliculitis o verrugas orales o genitales.
tratamiento
los datos de los ensayos clínicos controlados para el manejo y tratamiento del IRIS son insuficientes, por lo que muchas de las recomendaciones de esta guía se basan en ensayos pequeños, estudios piloto y la opinión de expertos.,
En la mayoría de los casos, el ARTE no debe ser interrumpido. El Comité recomienda el tratamiento sintomático del IRIS leve con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), drenaje de abscesos, escisión de ganglios linfáticos inflamados o dolorosos y esteroides inhalados para el broncoespasmo de la tos.
en los casos graves o que ponen en peligro la vida, la decisión de interrumpir el tratamiento antirretroviral se basa en muchos factores individualizados para el paciente; se recomienda consultar con proveedores de atención del VIH con experiencia.,
en los casos de IRIS grave no causado por sarcoma de Kaposi o Criptococo, los corticosteroides suelen ser el tratamiento de elección. La dosis recomendada no ha sido estandarizada; este Comité recomienda 1 a 2 mg/kg diarios de prednisona o su equivalente durante 1 a 2 semanas, seguido de una reducción gradual. Los corticosteroides pueden aumentar el riesgo de un paciente de contraer otras OIs y también pueden causar hiperglucemia, hipertensión, cambios en el estado mental o necrosis avascular, por lo que se justifica un monitoreo cuidadoso.,
conclusión
con un mayor énfasis en el diagnóstico y tratamiento tempranos de las infecciones por VIH, se puede esperar que la carga del IRIS continúe disminuyendo. En los pacientes que están comenzando el tratamiento con recuentos de CD4 relativamente más bajos o que han tenido Oi conocidas, tanto el paciente como el médico deben estar atentos a los signos y síntomas del IRIS que, en la mayoría de los casos, se pueden tratar sin interrumpir el tratamiento antirretroviral.