según el manual del proveedor de Indian Health Services (IHS), los diagnósticos básicos de infertilidad deben estar disponibles para mujeres y hombres en las instalaciones de IHS, incluyendo un historial, examen físico, gráficos de temperatura basal (para predecir la ovulación), análisis de semen y pruebas de progesterona. En las instalaciones con OBGYNs, HSG, biopsia endometrial y laparoscopia diagnóstica también deben estar disponibles. However, it is unclear how accessible these services are in practice, and provision of infertility treatment is not mentioned.,
poblaciones clave
minorías raciales y étnicas
la capacidad de tener y cuidar de la familia que desea es un principio fundamental de la justicia reproductiva. Para aquellos que lo necesitan, esto incluye el acceso a servicios de fertilidad. La proporción de minorías raciales y étnicas que utilizan los servicios médicos para ayudar a quedar embarazadas es menor que la de las mujeres blancas no hispanas, a pesar de las investigaciones que han encontrado tasas más altas de infertilidad entre las mujeres que son negras e indígenas estadounidenses / nativas de Alaska (AI/AN)., Nuestro análisis de los datos de la NSFG 2015-2017 muestra que mientras que el 13% de las mujeres blancas no hispanas informaron haber acudido a un proveedor médico para obtener ayuda para quedar embarazadas, solo el 6% de las mujeres hispanas y el 7% de las mujeres negras no hispanas lo hicieron (Figura 7). Una proporción más alta de mujeres negras e hispanas están cubiertas por Medicaid o sin seguro que las mujeres blancas y más mujeres con seguro privado buscaron ayuda para la fertilidad que aquellas con Medicaid o sin seguro., Una variedad de factores, incluidas las diferencias en las tasas de cobertura, la disponibilidad de servicios, los ingresos y los comportamientos de búsqueda de servicios, afectan el acceso a la atención de infertilidad. Además, otros factores sociales también desempeñan un papel. Los conceptos erróneos y los estereotipos sobre la fecundidad a menudo han mostrado que las mujeres negras no necesitan asistencia en materia de fecundidad. Combinado con la historia de la atención reproductiva discriminatoria y el daño infligido a muchas mujeres de color durante décadas, algunas pueden demorar la búsqueda de atención de infertilidad o pueden no buscarla en absoluto.,
Figura 7: Las mujeres que buscan ayuda para quedar embarazadas tienden a ser mayores de 35 años, blancas, de ingresos más altos y con seguro privado
otras investigaciones han encontrado que el uso de pruebas de fertilidad y tratamiento también varía según la raza. Un análisis de los datos de NSFG encontró que entre las mujeres que informaron usar servicios médicos para ayudar a quedar embarazadas, porcentajes similares de Mujeres Negras (69%), hispanas (70%) y blancas (75%) recibieron consejos sobre fertilidad., Sin embargo, menos de la mitad (47%) de las mujeres negras e hispanas que utilizaron los servicios médicos para quedar embarazadas informaron haber recibido pruebas de infertilidad, en comparación con el 62% de las mujeres blancas, e incluso menos mujeres de color recibieron servicios de tratamiento. De acuerdo con un análisis de los datos de vigilancia de los servicios de FIV, el uso es más alto entre las mujeres asiáticas y blancas y más bajo entre las mujeres indias americanas / nativas de Alaska (AI/AN)., También pueden existir desigualdades raciales para la preservación de la fertilidad; un estudio de pacientes mujeres en Nueva York con cáncer encontró desproporcionadamente menos patentes negras e hispanas que utilizaron criopreservación de óvulos en comparación con pacientes blancas. En promedio, más personas negras, hispanas e indígenas viven por debajo del nivel federal de pobreza que las personas blancas o de ascendencia asiática o de las Islas del Pacífico. El alto costo y la cobertura limitada de los servicios de infertilidad hacen que esta atención sea inaccesible para muchas personas de color que pueden desear la preservación de la fertilidad, pero no pueden pagarla.,
infertilidad iatrogénica
la infertilidad iatrogénica, o inducida médicamente, se refiere a cuando una persona se vuelve infértil debido a un procedimiento médico realizado para tratar otro problema, más a menudo quimioterapia o radiación para el cáncer. En estas situaciones, las personas en edad reproductiva pueden desear fertilidad futura, y pueden optar por congelar sus óvulos o espermatozoides (criopreservación) para su uso posterior. La American Society for Reproductive Medicine (ASRM) alienta a los médicos a informar a los pacientes sobre las opciones de preservación de la fertilidad antes de someterse a un tratamiento que pueda causar infertilidad iatrogénica.,
sin embargo, el costo de la recuperación de óvulos o espermatozoides y la posterior criopreservación puede ser prohibitivo, particularmente si no hay cobertura de seguro. Solo un puñado de Estados (CT, DE, IL, MD, NH, NJ, NY y RI) requieren específicamente que las aseguradoras privadas cubran la preservación de la fertilidad en casos de infertilidad iatrogénica. Actualmente, ningún estado requiere la preservación de la fertilidad en sus planes de Medicaid.
poblaciones LGBTQ
Las personas LGBTQ pueden enfrentar mayores barreras para el cuidado de la fertilidad y discriminación basada en su identidad de género u orientación sexual., La Sección 1557 de la Ley de cuidado de Salud Asequible (Aca) prohíbe la discriminación en el sector de la atención médica basada en el sexo, pero la administración Trump ha eliminado estas protecciones a través de cambios regulatorios. Sin las protecciones explícitas que se han eliminado en las reglas actuales, a los pacientes LGBTQ se les puede negar la atención médica, incluida la atención de fertilidad, bajo las leyes de libertad religiosa y los cambios propuestos a la ACA., Sin embargo, estos cambios están siendo impugnados en los tribunales porque entran en conflicto con una decisión reciente de la Corte Suprema que establece que la Ley Federal de Derechos Civiles prohíbe la discriminación basada en la orientación sexual y la identidad de género.
en una opinión del Comité, ASRM concluyó que es el deber ético de los programas de fertilidad tratar a las parejas homosexuales y lesbianas y a las personas transgénero, por igual que a las parejas casadas heterosexuales., Escriben que la terapia de reproducción asistida no debe restringirse en función de la orientación sexual o la identidad de género, y que la preservación de la fertilidad debe ofrecerse a las personas transgénero antes de las transiciones de género. Esto permite a las personas transgénero la capacidad de tener hijos biológicos en el futuro si así lo desean. A pesar de esta recomendación, en los Estados mencionados anteriormente con cobertura obligatoria de preservación de la fertilidad para la infertilidad iatrogénica, no está claro si este beneficio se extiende a las personas transgénero, cuya atención de afirmación de género puede resultar en infertilidad., Además, muchas leyes estatales con respecto a los mandatos para el tratamiento de la infertilidad contienen estipulaciones que pueden excluir a los pacientes LGBTQ. Por ejemplo, en Arkansas, Hawaii y Texas y en el VA, los servicios de FIV deben usar los propios óvulos y espermatozoides de la pareja (en lugar de un donante), excluyendo efectivamente a las parejas del mismo sexo. En otros estados, las parejas del mismo sexo no cumplen con la definición de infertilidad, y por lo tanto pueden no calificar para estos servicios. Faltan datos para capturar completamente la proporción de personas LGBTQ que pueden utilizar los servicios de asistencia de fertilidad., Los estudios de investigación sobre la construcción de la familia a menudo no están diseñados para incluir las necesidades de fertilidad de los encuestados LGBTQ.
los Padres Solteros
Las personas solteras a menudo están excluidas del acceso al tratamiento de infertilidad. Por ejemplo, las mismas leyes de FIV citadas anteriormente que requieren el propio esperma y óvulo de la pareja, excluyen efectivamente a los individuos solteros también, ya que no pueden usar donantes. Algunas subvenciones y otras opciones de financiación también estipulan que los fondos deben destinarse a una pareja casada, excluyendo a las personas solteras y solteras., Esto se opone a la opinión del Comité de la ASRM, que afirma que los programas de fertilidad deben ofrecer sus servicios a los padres solteros y a las parejas no casadas, sin discriminación basada en el estado civil.
mirando hacia el futuro
a nivel federal, los esfuerzos para aprobar legislación que requiera que las aseguradoras cubran los servicios de fertilidad están en gran medida paralizados., La propuesta Ley de acceso al tratamiento y atención de infertilidad (HR 2803 y S 1461), que requeriría que todos los planes de salud ofrecidos en los mercados grupales e individuales (incluidos Medicaid, EHBP, TRICARE, VA) brinden tratamiento de infertilidad, todavía está en comité (y nunca salió del Comité cuando se propuso durante el 115o Congreso). Ha habido algo más de movimiento a nivel estatal. Algunos estados requieren que las aseguradoras privadas cubran los servicios de infertilidad, la más reciente de las cuales fue NH en 2020. Actualmente, NY sigue siendo el primer y único Programa Estatal de Medicaid que cubre cualquier tratamiento de fertilidad.,
para aquellos que desean tener hijos, obtener atención de fertilidad puede ser un proceso estresante. El estigma en torno a la infertilidad, los regímenes de tratamiento intensivos y, a veces, largos o dolorosos, y la incertidumbre sobre el éxito pueden pasar factura. Además de eso, en ausencia de cobertura de seguro, la atención de la infertilidad es prohibitiva para la mayoría, particularmente para las personas de bajos ingresos y para servicios más caros, como la FIV o la preservación de la fertilidad., Existen disparidades significativas en el acceso a los servicios de infertilidad, dictadas por el estado de residencia, el plan de seguro, el nivel de ingresos, la raza/etnia, la orientación sexual y la identidad de género. Lograr una mayor equidad en el acceso a la atención de fertilidad probablemente dependerá de abordar las necesidades que enfrentan las personas de bajos ingresos, las personas de color y las personas LGBTQ en la política y cobertura de fertilidad.