Madame Lelica

puntos de referencia superficiales

la articulación xifisternal está en el ápice del ángulo infraesternal, que está formado por cartílago costal 7 a cada lado. El proceso xifoide se extiende hacia el ángulo, y la ligera depresión de la pared anterior abdominal frente a ella es la fosa epigástrica (o «fosa del estómaco»). El margen costal está formado por cartílagos costales 7 a 10.

la totalidad de la cresta ilíaca es generalmente palpable. Su parte más superior está situada algo más adelante., La espina ilíaca superior anterior es frecuentemente visible, y la espina ilíaca superior posterior generalmente está marcada por un hoyuelo. El tubérculo púbico es de aproximadamente 2 a 3 cmlateral al plano medio.

la línea alba (un surco mediano) y la línea semilunaris (borde lateral del músculo recto) son generalmente evidentes en individuos muscularindividuales magros en la contracción de la pared abdominal. El ombligo está generalmente entre el nivel vertebral L3 y L5, pero su posición es muy variable.

el ligamento inguinal se encuentra en la ingle y se extiende desde la columna ilíaca anteriorsuperior hasta el tubérculo púbico., El pliegue de la piel en la Unión del abdomen y el muslo se encuentra inmediatamente inferior yparalelo al ligamento inguinal. El anillo inguinal profundo es inmediatamente superior a la punta del midinguinal, y el anillo superficialinguinal es de aproximadamente 1 cm superior y lateral al tubérculo púbico.

planos y regiones (fig. 25-1)

para fines descriptivos, el abdomen se puede dividir en cuadrantes(izquierdo y derecho, superior e inferior) utilizando el plano mediano y theumbilicus. Es costumbre relacionar dolores, hinchazones o posiciones de órganos con una de estas regiones., Otras nomenclaturas para los planos y regiones abdominales se han utilizado en el pasado (Ver fig. 25-1) y todavía puede encontrarse de vez en cuando.

anteriormente, la pared abdominal incluye los músculos rectus abdominis, y las aponeurosis de los tres músculos (el externo e internaloblique y el transversal) que forman gran parte del lado del abdomen.Posteriormente, las vértebras lumbares y los discos intervertebrales se proyectan hacia atrás (fig. 25-2)., La mayor parte de la pared abdominal está en capas de la siguiente manera: (1) piel, (2) tejido subcutáneo, (3) músculos y fascias (o hueso), (4) tejido extraperitoneal, y (5) peritoneo.La parte superficial del tejido subcutáneo es graso; la parte profunda es más membranosa (es decir, colagenosa) y está anclada al inguinaligamento y fascia lata, limitando así la propagación de la orina en elthigh después de la ruptura de la uretra por debajo del diafragma urogenital.

pared abdominal Anterolateral

músculos (figs., 25-3, 25-4, 25-5, 25-6 y 25-7)

la parte anterior de la pared abdominal contiene los músculos rectos abdominales y pyramidalis. Los músculos oblicuos externos e internos y el músculo transverso del abdomen son laterales (tabla 25-1).

Las fibras del recto vertical. En general, los del músculo oblicuo externo (cf. los músculos intercostales externos) son inferiores y anteriores (como en la inserción de una mano en un bolsillo), los del músculo oblicuo interno (cf. los músculos intercostales internos) gomoso superior y anterior, y los del transverso passtransversamente.,*

aponeurosis oblicua externa.

la aponeurosis del músculo oblicuo externo pasa anterior al recto abdominal. Su borde inferior se extiende desde la espina ilíaca anteriorsuperior hasta el tubérculo púbico y se conoce como el igamento inguinal. Una parte que continúa posterior (hacia el pubicramus superior) se denomina el ligamento lacunar. Una extensión adicional lateralmente (a lo largo de la pectina pubis de la rama púbica superior) se llama el ligamento pectineal (fig. 25-7).,#

Lateral al tubérculo púbico, la aponeurosis del músculo oblicuo externo se divide en crura medial y lateral, que divergen para formar el anillo inguinal superficial. El anillo inguinal superficial puede encontrarse empujando la piel escrotal hacia arriba a lo largo del cordón espermático para unificar inmediatamente por encima del tubérculo púbico, y luego pasar el dedo hacia atrás. El anillo normalmente admite la punta del dedo meñique.

aponeurosis oblicua interna.,

la aponeurosis del músculo oblicuo interno se divide en capas anteriores y posteriores, que pasan, respectivamente, por delante y detrás del músculo recto para alcanzar la línea alba. La línea alba es la intersección mediana, fibrosa de las aponeurosas, que se extiende verticalmente desde el proceso xifoide hasta la sínfisis púbica. La división en las capas anterior y posterior está ausente inferiormente, donde las aponeurosis de los tres músculos pasan anterior a los músculos rectos para llegar a la línea alba., En la parte inferior, la porción medial de las aponeurosis oblicua interna y transversal se denomina tendón conjunto.

fascia transversal.

la fascia en la superficie interna del transversus abdominisserves como epimysium y se conoce como la fascia transversal. Pasa por detrás de la vaina del recto y cruza el plano medio. Es continuo con la fascia general del abdomen en la medida en que es considerado por algunos como parte del tejido conectivo extraperitoneal.

vaina del recto.

la vaina del recto (fig., 25-6) se describe como compuesto por capas anteriores y posteriores (Lamela) formadas por las aponeurosis de los músculos externos e internos oblicuos y transversales del abdomen. Estas armas se encuentran en el borde lateral del recto a lo largo de una línea curvada, la línea semilunaris, que se extiende desde el 9º costalcartílago hasta el tubérculo púbico y es a menudo visible en personas delgadas y muscularespeciales. A través de la mayor parte del abdomen, las aponeurosis se dividen para pasar alrededor de cada lado del músculo recto creando una vaina anterior y posterior., La vaina anterior está compuesta por la aponeurosis del oblicuo externo y una capa anterior de la aponeurosis del oblicuo interno; la vaina posterior de la capa posterior del oblicuo interno y la aponeurosis del músculo abdominal transversal. Inferior al plano que se encuentra aproximadamente a medio camino entre el ombligo y la sínfisis pubis, los tres aponeurosespass anterior al músculo recto., Este desplazamiento anterior de las aponeurosis crea una línea de demarcación crescente en la lamela posterior de la vaina del recto llamada línea arqueada, por debajo de la cual solo la fascia transversal separa el músculo recto abdominal del peritoneo parietal.acciones

.

los músculos de la pared abdominal protegen las vísceras y ayudan a mantener o aumentar la presión intraabdominal. También mueven el tronco y ayudan a mantener la postura. Los recti flexionan el tronco contra la resistencia, y se pueden probar con un sujeto supino flexionando el tronco sin usar los brazos., Los oblicuos y los transversos aumentan la presión intraabdominal y,por lo tanto, son importantes en la respiración, la defecación, la micción, el parto y el vómito. Los obliqui tambiénayudan en los movimientos del tronco.

Canal Inguinal.

el canal inguinal es un paso oblicuo a través de la pared abdominal. Es ocupado por el cordón espermático o el ligamento redondo del útero, y contiene el nervio ilioinguinal. Mide aproximadamente 3 a 5 cm de largo (figs. 25-7, 25-8, 25-9 y 25-10 andtable 25-2).El canal es potencialmente un área débil a través del cual una hernia inguinal puede ocurrir., Existen muchos puntos de vista divergentes sobre el canal y su cirugía, en gran parte debido a las variaciones y una terminología confusa.

el conducto deferente se curva alrededor del lado lateral de la arteria epigástrica inferior y está unido por nervios y vasos incrustados en el tejido conectivo extraperitoneal para formar el cordón espermático.Superior a la punta midinguinal, el cordón atraviesa el anillo inguinal profundo. El anillo inguinal profundo es una abertura en forma de hendidura en la transversalisfascia. El cordón luego corre medialmente e inferiormente en el canal teinguinal y emerge a través del anillo inguinal superficial., A medida que el cordón espermático atraviesa la parte muscular del músculo oblicuo interno, adquiere una cobertura de cremaster muscle y cremastericfascia. El anillo inguinal superficial es una abertura triangular enla aponeurosis del músculo oblicuo externo (fig. 25-10A). en su curso a través del canal, el cordón espermático adquiere vainas de cada una de las capas de la pared abdominal a través de la cual pasa.La pared posterior del canal inguinal está formada por la transversalisfascia y la aponeurosis del músculo transverso abdominal., La pared posterior está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo externo y, lateralmente, por fibras musculares oblicuas internas. Superior al canal son las fibras arqueadas del músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen, que se unen para unirse al tendón Unido (falx inguinales). El suelo (Aspecto inferior) del canal linguinal está formado por los ligamentos inguinal y lacunar. Los vasos epigástricos inferiores se encuentran en la parte posterior del canal, inmediatamente mediales al anillo profundo., El triángulo inguinal está formado por los vasos epigástricos inferiores (superolateralmente), el borde lateral del recto (medialmente) y el ligamento inguinal (inferolateralmente) (fig. 25-9).

la protección principal del canal inguinal es muscular. Los músculos que aumentan la presión intraabdominal y tienden a forzar los contenidos abdominales en el canal al mismo tiempo tienden a estrechar el canal y cerrar los anillos. Por ejemplo, el anillo profundo se mueve lateralmente y hacia arriba, cerrándose como una persiana y haciendo que el canal sea más largo y más rígido.

hernias (figs., 25-8 y 25-11)

una hernia es una protrusión anormal de una estructura a través de tejidos que normalmente la contienen. Las hernias ocurren con mayor frecuencia en las regiones inguinal,femoral y umbilical.

Las hernias inguinales son indirectas o directas. En una hernia inguinal indirecta, oroblique, los contenidos abdominales entran en el canal inguinal a través del anillo inguinal profundo. Se cree que los factores congénitos, especialmente un procesus vaginalis parcial o totalmente patente, son importantes. Las capas son básicamente las del cordón espermático., En una hernia inguinal directa, los contenidos abdominales entran en el canal inguinal a través de su pared posterior, medial a la arteria epigástrica inferior, es decir, dentro del triángulo inguinal. La hernia sobresale hacia adelante (pero rara vez a través) del anillo inguinal superficial. Las hernias directas se adquieren yse deben a la debilidad de la pared posterior. El saco está formado por peritoneo.

hernias femorales (ver fig. 25-8) se discuten con el muslo (Capítulo 15).

Las hernias umbilicales suelen ser congénitas y son el resultado de un cierre incompleto de la pared abdominal., Las hernias ventrales también pueden ocurrir a través de defectos o debilidades en la línea alba o a lo largo de la línea semilunaris.

vasos sanguíneos y drenaje linfático(ver figs. 13-5, 24-2 y 32-1)

las venas cutáneas y los vasos linfáticos drenan en dos direcciones desde aproximadamente el nivel del ombligo: (1) hacia arriba a las venas torácicas toraco-epigástricas y laterales (proporcionando así circulación colateral en obstrucción cavalaria) y a los ganglios axilares,respectivamente, y (2) hacia abajo a la gran vena safena y los ganglios inguinales superficiales, respectivamente., Las venas subcutáneas cerca del ombilicus se anastomosan con la vena porta a través de ramas a lo largo de theligamentum teres del hígado.

aparte de las ramas (la epigástrica superficial y la superficialcircumflex ilíaca) de la arteria femoral, las arterias principales de la pared abdominal son dos por encima (la epigástrica superior y la musculofrénica) de la arteria torácica interna y dos por debajo (la epigástrica inferior y la circunfleja profunda ilíaca) de la iliacarteria externa. La arteria epigástrica superior entra en la vaina del recto y desciende detrás de ese músculo., La arteria musculofrénica recorre el margen costal. La arteria epigástrica inferior (Ver fig. 25-9), que surge cerca del punto midinguinal, asciende más allá del margen medial del anillo profundo, donde el conducto deferente se engancha alrededor de su lateral side.As procede hacia el borde lateral del recto abdominal, forma el límite superolateral del triángulo inguinal. Finalmente, la batería asciende detrás del recto en un compartimento de la vaina del recto.,Las anastomosis entre las epigastricarterias superior e inferior proporcionan circulación colateral entre las arterias ilíacas subclavia y externa. La arteria ilíaca circunfleja profunda (seefig. 32-1) avanza lateralmente entre el transversal y los oblicuemúsculos internos y alcanza la espina ilíaca anterior superior.

nervios (ver figs. 25-12 y 30-7)

la pared abdominal es suministrada por los nervios intercostales 7 a 11 (nervios etoraco-abdominales) y por los nervios subcostales, iliohipogástricos, andilio-inguinales (fig. 25-12)., Una banda de piel es suministrada por las ramas cutáneas lateraly anterior de cada uno de estos nervios (excepto el ilio-inguinal, que es una rama del primer nervio lumbar). El exceso en la distribución es tal que la sección de un solo nervio resulta en una sensación disminuida en su área de suministro. Los nervios intercostales inferiores viajan básicamente entre el músculo oblicuo interno y el transverso abdominal. (Del mismo modo, en el tórax, los nervios intercostales corren entre las capas media y profunda.,)

Umbilicus

el ombligo (omphalos en griego), o ombligo, es una distancia depresiva mediana por encima del pubis. Indica el lugar de unión del cordón umbilical antes del nacimiento, y, incluso en el adulto, algunos constituyentes del cordón son reconocibles en el aspecto interno de la pared abdominal. Todas las capas de la pared abdominal están fusionadas en el ombligo, y la grasa subcutánea que se acumula alrededor de los márgenes hace que el ombligo parezca deprimido.

pared abdominal Posterior (seefigs., 15-6, 25-6, 25-13, and29-5)

la pared abdominal posterior está formada por los cuerpos y discos intervertebrales de las vértebras lumbares y por el músculo iliopsoasmúsculo, el cuadrato lumbar, el hueso ilíaco y el diafragma (fig.25-13).En este contexto se encuentran la aorta, la vena cava inferior, los riñones, las glándulas suprarrenales y el colon ascendente y descendente.

el iliopsoas es el flexor principal del muslo y el tronco. El iliacusarises de la fosa ilíaca, y el psoas mayor surge de la lumbarvertebrae; el músculo combinado (iliopsoas) se inserta en el lessertrocanter del fémur., El psoas puede ser asistido por un deslizamiento anterior,el psoas menor, que surge de los cuerpos vertebrales (T12 y L1) e isinserted principalmente en la línea arqueada del ilion. La continuidad Fascial ocurre entre las fascias transversal y toracolumbar, psoassheath y fascia iliaca. La vaina del psoas, unida a los procesos lumbartransversos y cuerpos, permite la propagación de la infección (por ejemplo,un absceso tuberculoso de un cuerpo vertebral) en el muslo (psoasabscess). El quadratus lumborum asciende desde la cresta ilíaca hasta la costilla última y está anclado medialmente a los procesos transversales lumbares.,Probablemente flexiona el tronco lateralmente. El ilíaco es suministrado por el nervio femoral, y los músculos psoas y cuadrato lumbar son suministrados por el plexo lumbar.

preguntas

25-1 ¿a qué nivel vertebral está theumbilicus?

25-2 ¿Cuál es la dirección de las fibras del músculo oblicuo externo?,

25-3 ¿qué es el ligamento inguinal?

25-4 ¿qué y dónde está el anillo superficialinguinal?

25-5 ¿qué y dónde está el anillo inguinal profundo?,

25-6 ¿Qué proporciona la protección principal del canal inguinal?

25-7 ¿cuáles son los límites del triángulo lingüinal?

25-8 ¿en qué dermatoma está el ombligo?

25-9 ¿qué es exomphalos?

leyendas de figuras

Figura 25-1 planos de pañuelo y regiones clásicas del abdomen. Los planos lateral derecho e izquierdo cruzan los márgenes costales. T, plano transpilórico.,

Figura 25-2a, encuesta, o» scout», película del abdomen, con énfasis en lumbarvertebrae. Nótese las duodécimas costillas, los cuerpos y los procesos transversales y espinosos de las vértebras (el proceso espinoso L4 está en el plano supracristal), y el gas en el intestino grueso, particularmente en el colon descendiente. B, película de estudio con énfasis en los tejidos blandos. Observe los riñones, los músculos principales del psoas y la vejiga urinaria. Las duodécimas costillas son mucho más cortas que en A. Nótese los procesos transversales de las lumbarvertebras y las articulaciones sacroilíacas, sacro y coxis.,

Figura 25-3 músculos oblicuos externos e internos. Las fibras de un músculo externaloblique son aproximadamente paralelas a las del músculo oblicuo interno opuesto. El dibujo inferior muestra la línea de tirón de los músculos oblicuos externos izquierdos y oblicuos internos derechos. Estos músculos, actuando juntos, flexionan y giran el tronco.

Figura 25-4músculos oblicuos internos y externos. Los dibujos inferiores muestran los músculos oblicuos externos e internos de un lado actuando juntos en la flexión del tronco hacia ese lado.

Figura 25-5EL transverso abdominis.,

Figura 25-6EL recto y su vaina. A, el recto abdominal. Las flechas indican los niveles de los dibujos B A D, que muestran una disposición común de la muerte como se ve en la sección horizontal. La fascia transversal no se muestra separadamente de la aponeurosis transversal.

Figura 25-7eligamento linguinal (inserción), canal inguinal y capas de escroto. El diagrama principal combina dos planos: el del ligamento inguinal y el plano asagital a través del escroto. La separación de las capas isexaggerated., La fascia transversal Forma la mayor parte de la pared posterior del canal inguinal y se prolonga a lo largo del conducto deferente como la fascia espermática interna.

Figura 25-8estructura de las regiones inguinal y femoral en relación a la hernia.La flecha ancha representa el curso del cordón espermático. El smallarrow indica el plano mediano. (Después de Maisonnet y Coudane. Las secciones sagital se basan en gran medida en Lytle.)

Figura 25-9EL aspecto posterior de la pared abdominal anterior. El peritoneo se ha eliminado en gran medida del lado derecho., Una hernia inguinal directa entraría en el canal inguinal a través de su pared posterior, medial a la arteria epigástrica inferior.

Figura 25-10 aspecto interior de la región inguinal, progresando desde el exterior hacia el exterior, capa por capa. A, músculo oblicuo externo y anillo superficialinguinal. B, músculo oblicuo interno que se extiende medialmente a reachpubis. C, transversal abdominis y fascia transversal. D, bordes cortados de iliopsoas y pectineus.

Figura 25-11 hernias inguinales indirectas. normal. B, Patent processusvaginalis. C, Hernia en el proceso., D, proceso Funicular, e, Herniainto proceso funicular.

Figura 25-12la distribución cutánea de los nervios toraco-abdominales.

Figura 25-13músculos de la pared abdominal posterior. A, Quadratus lumborum andiliopsoas. En B, se ha añadido el diafragma y se han indicado los ligamentos arqueados. Se muestra el contorno del suprarrenal derecho, riñón andureter. Los defectos en el diafragma (hernias diafragmáticas),muchos de los cuales son congénitos, son más frecuentes alrededor de la apertura esofágica (hernias hiatales). Otros defectos son más comunes en el lado izquierdo que en el lado derecho., En B, Un defecto congénito (trígono vertebrrocostal) en el lado izquierdo daría lugar a un contacto cercano entre el riñón izquierdo y la pleura.

* se ha propuesto una disposición más complicada de la pared abdominal posterior (N. N. Rizk, J. Anat.,131:373-385, 1980). Cada aponeurosis abdominal se dice que es bilaminar, y las seis capas de cada lado son oblicuas y cruzan el plano mediano en un área común de decusación, a saber, la línea alba.

# el relato tradicional de la inguinalanatomía ha sido cuestionado. El «ligamento» inguinal, que muestra engrosamiento noligamentoso, es complicado (J. F., Doyle, J. Anat.,108:297-304, 1971). W. J. Lytle sostiene que el borde curvado del ligamento lacunar se fija alrededor de la pared medial de la vaina femoral y que el canal femoral no está limitado medialmente por el borde curvado,no es un embudo vertical y no entra en el muslo (J. Anat.,128:581-594, 1979)