desde su introducción a principios de la década de 1970, la broncoscopia flexible ha permitido a los médicos realizar LBA en regiones distales del pulmón antes inaccesibles.
las indicaciones para broncoscopia rígida o flexible son numerosas.,1 por ejemplo, la broncoscopia se puede usar para investigar la tos o la hemoptisis; para buscar una explicación de sibilancias localizadas y obstrucción bronquial; para localizar o remover cuerpos extraños; para inspeccionar el árbol traqueobraquial; o para explorar la gravedad, causa y extensión de la inflamación. En el preoperatorio, la evaluación de abscesos pulmonares, carcinoma, tuberculosis o bronquiectasias se puede realizar mediante broncoscopia para dirigir los esfuerzos del cirujano., Otros trastornos en los que la visualización directa o el muestreo de líquido o tejido pueden ser útiles incluyen células sospechosas o malignas en el esputo, infiltrados de etiología desconocida y parálisis diafragmática.
la broncoscopia rígida se usa principalmente en casos de hemoptisis masiva, para biopsia de tumores vasculares donde se sospecha sangrado excesivo (adenoma bronquial), para resecar tumores o tejido de granulación y para extracción de cuerpo extraño. Debido a su diseño, el uso del broncoscopio rígido se limita a las vías respiratorias más grandes y proximales., Hace unos 40 años, Ikeda inventó el broncofiberscopio flexible, que permitía el posicionamiento en (y la recolección de imágenes de) las vías respiratorias distales. Esto amplió el rango anatómico de visualización de las vías respiratorias proximales más grandes a las vías respiratorias distales más pequeñas. Con la introducción del broncoscopio de fibra óptica, la visualización directa no invasiva y el muestreo de muestras del pulmón y los tejidos circundantes se hicieron realidad.,gies, la fibra óptica broncoscopio surgió como una caja fuerte, instrumento ampliamente utilizado para:
la visualización de la parte proximal y distal de las vías respiratorias,
control de hemorragia alveolar,
de muestreo de fluidos asociados con infiltrante y otros procesos,
la recogida de tejido con pequeñas pinzas de biopsia,
identificación periférica de los tumores con el cepillado o biopsias,
la exploración de las lesiones en el lóbulo superior,
la investigación de pequeñas lesiones hiliares,
la evaluación de las dificultades mecánicas con la respiración,
la inspección de la nasofaringe y laringe, y
extracción de cuerpos extraños (con algunas limitaciones).,
Los broncoscopios de fibra óptica se producen en una variedad de tamaños y configuraciones, con y sin capacidad de video, extendiendo así la utilidad de la broncoscopia a los pacientes desde la infancia hasta la edad adulta y proporcionando capacidades de muestreo para investigar el entorno inflamatorio / inmunocelular del pulmón humano.
la broncoscopia por fibra óptica es un procedimiento extremadamente seguro cuando se observan ciertas precauciones.2 Estudios3 reportaron tasas de mortalidad del 0,01% y una tasa de complicaciones mayores del 0,08% en 24.521 procedimientos, mientras que un estudio separado4 reportó una mortalidad del 0,02% y un 0.,3% de complicaciones mayores en una serie de 48.000 procedimientos. Una investigación más reciente5 que representa más de 4.000 casos, con 2.000 lavados y 173 biopsias transbronquiales, no mostró muertes, con tasas de complicaciones mayores y menores de 0,5% y 0,9%, respectivamente.
Lavado
El lavado broncoalveolar (LBA) debe distinguirse del lavado bronquial. En este último, la solución salina se instila en las vías respiratorias grandes o los bronquios y luego se aspira para el análisis de líquidos., Durante el lavado bronquial, Las regiones del pulmón que se lavan son las vías respiratorias más grandes; este muestreo se utiliza principalmente para detectar anomalías citológicas como el cáncer o para identificar patógenos infecciosos. Por el contrario, durante el BAL, el broncoscopio se dirige a una vía respiratoria más pequeña para minimizar el muestreo de las vías respiratorias grandes. Al concentrarse en las vías respiratorias más pequeñas y las superficies alveolares distales, el BAL obtiene acceso a diferentes componentes de la biología pulmonar., El LBA puede enfocarse en regiones específicas del pulmón, y se pueden realizar lavados múltiples durante el mismo procedimiento, si se desea, con cada muestreo de lavado de más del 3% del volumen alveolar total del pulmón.
el BAL se ha convertido en una técnica de diagnóstico ampliamente utilizada para una amplia gama de pacientes., El BAL revela información específica en trastornos como proteinosis alveolar pulmonar, histiocitosis de células de Langerhans, hemorragia alveolar, infiltración maligna, Neumonitis por hipersensibilidad, neumoconiosis, otros procesos infiltrativos, sarcoidosis, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y exposición a polvos y productos químicos. Para estas aplicaciones, el BAL a menudo puede reemplazar la biopsia pulmonar abierta.
el BAL es un examen de primera línea mínimamente invasivo del parénquima pulmonar. La citología, la tinción de Gram y el cultivo se pueden realizar en los líquidos recolectados., Muchos otros biomarcadores se pueden analizar a partir de los fluidos LBA, y esto puede ayudar al médico a establecer un diagnóstico, a refinar el diagnóstico diferencial y al manejo clínico del paciente.
preparación, recuperación y expectativas
la broncoscopia es posible en pacientes muy enfermos, incluso si están intubados o en cuidados intensivos. El procedimiento se puede hacer en individuos completamente despiertos con solo anestesia tópica de las vías respiratorias usando lidocaína en aerosol. Sin embargo, la mayoría de las broncoscopias se realizan bajo sedación consciente, como procedimientos ambulatorios., Para reducir el riesgo de aspiración, las broncoscopias se realizan después de que el paciente ayuna durante la noche; idealmente, el procedimiento se realiza después de que otros problemas médicos, como la EPOC, se hayan estabilizado. Si se prevén biopsias, se deben optimizar los parámetros de coagulación. La hemorragia significativa es una complicación poco frecuente de la broncoscopia que generalmente se limita a los pacientes biopsiados en los que el sangrado ha existido antes de la cirugía. Del mismo modo, el neumotórax es una complicación de los casos biopsiados., Los riesgos del LBA están definidos por el procedimiento de broncoscopia en sí, ya que el LBA no agrega ningún riesgo significativo al procedimiento.
se siguen los procedimientos estándar de recuperación de la anestesia con sedación consciente, cuando es aplicable, y la mayoría de las complicaciones se reconocen durante el período preoperatorio inmediato. Los riesgos más frecuentemente reconocidos incluyen hipoxemia transitoria, tos y disnea. Se puede observar fiebre dentro de las 24 horas en hasta el 20% de los pacientes. Es estándar obtener una radiografía de tórax portátil después de la broncoscopia (para detectar neumotórax) solo cuando se han obtenido biopsias., Casi todos los pacientes pueden volver a casa después de una broncoscopia ambulatoria.
técnicas de LBA
LBA es una adición simple a la broncoscopia flexible. Después de la inspección de las vías respiratorias, y antes de que se tomen cepillos o biopsias, el broncoscopio se introduce en una vía respiratoria más pequeña (un subsegmento de cuarta división o quinta división de uno de los bronquios lobares). La solución salina, en alícuotas de 50 mL a 60 mL, se administra mediante jeringa en la vía aérea distal a través del canal de succión del broncoscopio. Luego se aspira rápidamente, bajo succión suave, en una trampa de recolección o jeringa., Se requiere cuidado y habilidad para recuperar un buen porcentaje de los 100 a 200 mL dados como el lavado total. La succión excesiva colapsará la vía aérea, ocluyendo el canal de succión y disminuyendo la recuperación del líquido.
la técnica de lavado de ciclo único consiste en una instilación de aproximadamente 100 mL a 120 mL de solución salina normal a través de un broncoscopio y en un segmento pulmonar identificado. Esto es seguido por la retirada inmediata del líquido de una manera secuencial., En estudios en animales y humanos6,7, se ha demostrado que esta técnica es eficaz para la recolección de fluidos, donde se considera importante el conocimiento de la composición del fluido del revestimiento epitelial. Además, el lavado rápido de un solo ciclo facilita el uso de urea como marcador de dilución, permitiendo así el cálculo de las concentraciones de soluto en el fluido del revestimiento epitelial. Hay alguna evidencia de que el rendimiento de fluidos se mejora mediante el uso de la técnica de ciclo único para la recolección de células, bacterias y otras pruebas de procesos infecciosos.,
BAL se distingue del lavado pulmonar segmentario o completo( WLL), un procedimiento terapéutico empleado con mayor frecuencia en la proteinosis alveolar pulmonar para lavar el material proteináceo que ocluye los espacios aéreos. En WLL, ambos pulmones se intuban por separado bajo anestesia general y un pulmón a la vez se llena completa y repetidamente hasta la capacidad pulmonar total con solución salina, luego se drena por gravedad, enjuagando el pulmón libre de material oclusivo. En WLL, el riesgo principal del procedimiento es el de ahogar ambos pulmones simultáneamente, causando hipoxemia secundaria., WLL es un procedimiento que se realiza solo en unos pocos centros de atención terciaria.
resumen
COMO HERRAMIENTA DE INVESTIGACIÓN, el BAL se ha utilizado para caracterizar la eficacia de la administración intravenosa de fármacos a los pulmones y para mejorar la comprensión de la biología pulmonar en el pulmón distal. Es capaz de recoger células inflamatorias y mediadores para el análisis. De esa manera, el BAL ha sido invaluable para la comprensión de estados de enfermedades como la sarcoidosis y la fibrosis pulmonar. Para el médico, BAL tiene utilidad clínica también., Permite el muestreo seguro del pulmón distal para patógenos específicos (por ejemplo, Mycobacterium tuberculosis) en pacientes incapaces de expectorar el esputo diagnóstico. BAL se ha convertido en una herramienta simple, pero importante, en las manos de los médicos y científicos del pecho.,
James Stocks, MD, es profesor de Medicina Pulmonar y de cuidados críticos, Medicina Interna, Centro de salud de la Universidad de Texas en Tyler; James Williams, PhD, es profesor asociado, fisiología del ejercicio y fisiología; y Rick Carter, PhD, MBA, es profesor y Presidente, Departamento de salud, ejercicio y ciencias y Fisiología del deporte, Texas Tech University, Lubbock.
1. American Thoracic Society (En Inglés). Papel clínico del lavado broncoalveolar en adultos con enfermedad pulmonar. Am J Respir Crit Care Med. 1990;142:481-486.
2. Zavala D., Fibrobroncoscopia diagnóstica: técnicas y resultados de biopsia en 600 pacientes. Pecho. 1975;68:12-9.3. Credle W, Smiddy J, Elliott R. Complication of fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis. 1974;109:67-72.
4. Suratt P, Smiddy J, Gruber B. muertes y complicaciones asociadas con fibrobroncoscopia. Pecho. 1976;69:747-751.
5. Pue C, Pacht E. complicaciones de la fibrobroncoscopia en un hospital universitario. Pecho. 1995;107:430-432.
6. Peterson BT, Idell s, MacArthur C, Gray LD, Cohen AB., Procedimiento de lavado broncoalveolar modificado que permite medir el volumen del líquido del revestimiento epitelial pulmonar. Am Rev Respir Dis. 1990;141:314-320.
7. Griffith D, Blevins W, Girard B, Carter R, Kurdowska A. single-cycle lavage provides estimates of solute concentrations in the epitelial lining fluid of specific regions of the lungs. Eur Respir J. 2004;24(suppl 48):10s.