con la integración de HSAT en la práctica clínica, la aplicación de la facturación y la codificación precisas es una tarea crítica, pero a menudo desconcertante. Este artículo describe un proceso sencillo para facilitar el reembolso.
por Amy J. Aronsky, DO, FAASM
en 2013, los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) informaron que la utilización de Medicare de las pruebas de apnea del sueño en el hogar (HSAT) fue de aproximadamente 18,000, en comparación con 11,000 en 2012, y estas cifras continúan aumentando (Ver Tabla 1).,1
La utilización por los pagadores comerciales ha crecido de manera más significativa, aunque existe una variación regional. Los pagadores comerciales están exigiendo cada vez más HSAT como prueba de diagnóstico de primera línea para pacientes adultos con una alta probabilidad de apnea obstructiva del sueño (AOS) en ausencia de condiciones médicas comórbidas o presuntos trastornos del sueño concomitantes, lo que podría limitar el valor predictivo de las pruebas en el hogar.
el HSAT permite que los pacientes sean diagnosticados con AOS a partir de datos obtenidos fuera del laboratorio del sueño., Y el HSAT cuesta menos que la polisomnografía en laboratorio. Hoy en día, el pago global promedio nacional de Medicare para HSAT (95806) es de $169 en comparación con $625 para polisomnografía asistida en el laboratorio (95810).1
para ayudar a garantizar una codificación precisa y facilitar el reembolso del HSAT, considere estos cuatro pasos.
Paso 1: Determinar el tipo de dispositivo HSAT utilizado
la clasificación utilizada por CMS difiere de la descripción original de monitoreo portátil en estándares de práctica: registro portátil para la evaluación de la Apnea obstructiva del sueño en 19942 y la descripción más reciente de Collop et al.,3 Los estudios Tipo I son aquellos estudios del sueño realizados en el laboratorio del sueño y atendidos por un técnico del sueño. Los estudios del sueño tipo II se realizan sin la supervisión de un técnico del sueño. Los estudios del sueño tipo III y IV se pueden realizar asistidos o desatendidos por un técnico del sueño.
los parámetros fisiológicos monitoreados se utilizan para clasificar el tipo de dispositivo HSAT (véase el cuadro 2).,4
Paso 2: Aplicar el código CPT y/o HCPCS
Los procedimientos de prueba del sueño se describen mediante los códigos de terminología de procedimientos actuales (CPT), que están protegidos por derechos de autor y son mantenidos por la Asociación Médica Americana. Estos códigos CPT se encuentran en las series entre 95800 y 95811; 95782, 95783. Los códigos HSAT son 95800, 95801 y 95806. El uso del código CPT apropiado se determina a partir de los parámetros fisiológicos monitoreados (Ver Tabla 3).,
Sin embargo, la clasificación CMS Hsat de las pruebas de sueño tipo III y IV descrita anteriormente difiere de los parámetros de clasificación CPT. Es posible que el tipo de estudio HSAT no se correlacione exactamente con el código CPT.
para aclarar, para un paciente que tiene un estudio de sueño domiciliario desatendido que cumple con los requisitos de una prueba de tipo III, use el código 95806:
«estudio de sueño 95806, registro simultáneo de frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, flujo de aire respiratorio y esfuerzo respiratorio (por ejemplo, movimiento toracoabdominal).,»
para un paciente que tiene un estudio de sueño domiciliario desatendido utilizando tres o más parámetros pero que no cumple con los criterios para 95806, se utiliza 95800 o 95801.5
El Informe 95800 incluye una medición del tiempo de sueño y 95806 describe una medición del flujo de aire respiratorio y el esfuerzo.
para una codificación precisa, 95800, 95801 y 95806 deben incluir 6 horas de tiempo de grabación. Si se obtienen menos de 6 horas de datos de registro, se debe agregar el modificador 52 al código HSAT para indicar un servicio reducido y, posteriormente, un reembolso reducido., Si un médico codifica únicamente para la interpretación del HSAT, debe añadirse el modificador 26 para especificar el componente profesional del servicio. Cuando solo se codifica el componente técnico del procedimiento, se aplica el modificador TC.
en 2008, CMS creó códigos G (G0398, G0399 y G0400) para describir los servicios HSAT. The G-codes were published prior to the establishment of the CPT codes. Los códigos G se encuentran en el libro de códigos de Nivel II del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) y son mantenidos y valorados por CMS.,
Los códigos G son códigos de procedimiento desarrollados por CMS para identificar productos, suministros y servicios no incluidos en los códigos CPT para los que existe una necesidad operativa programática de identificarlos por separado a nivel nacional.6 El Reembolso se determina regionalmente por la determinación de cobertura local específica (LCD).
«G0398: Home sleep study test (HST) con monitor portátil Tipo II, desatendido; mínimo de 7 canales: EEG, EOG, EMG, ECG/frecuencia cardíaca, flujo de aire, esfuerzo respiratorio y saturación de oxígeno.,
G0399: prueba de sueño domiciliario (HST) con monitor portátil Tipo III, desatendido; mínimo de 4 canales: 2 movimiento respiratorio / flujo de aire, 1 ECG / frecuencia cardíaca y 1 saturación de oxígeno.
G0400: prueba de sueño en el hogar (HST) con monitor portátil Tipo IV, desatendido; mínimo de 3 canales.»
algunos contratistas de Medicare y pagadores comerciales ordenarán el uso de códigos G y no aceptarán códigos CPT cuando informen HSAT. Asegúrese de comprender el requisito del transportista al presentar la reclamación. Por lo general, se debe informar el código que mejor describe el procedimiento., Sin embargo, cuando los servicios son similares, se acepta preferentemente la notificación del código CPT.7
Paso 3: Conozca las pautas de cobertura de HSAT para cada pagador de seguro de salud
cada pagador de seguro de Salud ha publicado pautas de cobertura disponibles en su sitio web. Las directrices de pagadores comerciales se desarrollan sobre la base de las mejores prácticas aceptadas y pueden diferir de la determinación de cobertura nacional (NCD) de CMS. También es importante acceder a la determinación específica de cobertura local de CMS., La LCD proporciona regulaciones adicionales para cada región de cobertura de CMS, y la cobertura y el reembolso de HSAT a menudo varían entre las Jurisdicciones. La revisión de las pautas de cobertura describirá temas como: indicaciones para pruebas de sueño, tipos de dispositivos HSAT aprobados para su uso y número de noches de pruebas de HSAT permitidas por procedimiento de facturación (generalmente 1 noche). También se deben evaluar las pólizas específicas de las compañías de seguros para abordar otras cuestiones de reembolso. ¿Se requiere la acreditación del centro de descanso y/o Hsat para el reembolso?, ¿Debe el médico intérprete de HSAT estar certificado en Medicina del sueño? La familiarización con las pautas y políticas de cobertura del pagador es un paso importante en la codificación correcta para HSAT.
siempre que sea posible, obtener autorización previa para las pruebas de HSAT de los pagadores de seguros. Los requisitos de autorización previa se basan en las pautas clínicas del plan de salud y permiten que el profesional de la salud calificado tenga la oportunidad de justificar la necesidad de realizar pruebas del sueño. Obtener la autorización para la prueba del sueño por adelantado puede minimizar las molestias para el paciente y el proveedor más adelante.,
Paso 4: Informe los códigos de diagnóstico CIE-9 correspondientes
mientras que los códigos CPT y G-codes describen el procedimiento HSAT, los códigos de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-9 apoyan la necesidad médica del procedimiento. Los códigos ICD-9 aceptados para las pruebas de HSAT se describen típicamente en las pautas clínicas del pagador y se requieren para el reembolso. Incluir el código ICD-9 apropiado para codificar las indicaciones clínicas para las pruebas de HSAT.
a pesar de la relativa simplicidad del HSAT, la codificación correcta puede parecer compleja en comparación con otros códigos de pruebas de sueño., El uso de los códigos correctos para informar de los servicios Hsat documentados facilitará el reembolso por parte de los pagadores del seguro médico.
Amy J. Aronsky, DO, FAASM, es directora médica de CareCentrix y asesora principal del Comité de actualización de la escala de valor relativo (RUC) de la AMA. Es miembro del consejo asesor editorial de Sleep Review. El autor agradece a Marc Raphaelson, MD, por su ayuda editorial.