A gestão de profunda infecção após a substituição total do joelho (TKR) pode ser dividido de forma ampla para o uso do componente de retenção ou de componentes do exchange procedimentos.,
retenção e desbridamento de componentes podem ser realizados artroscopicamente 1 ou como procedimento aberto 2,sendo o benefício deste último a capacidade de trocar a inserção de polietileno. Vários níveis de sucesso têm sido relatados para estes procedimentos, mas quanto mais cedo o diagnóstico é feito maior é a chance de sucesso do tratamento.3,4
A cirurgia de troca de componentes tem sido amplamente relatada com diferentes tipos de procedimento,5 o uso de dispositivos spacer 6 que podem ser estáticos 7 ou móveis,8,9 e com diferentes períodos de imobilização e cronometragem dos procedimentos., A maioria das séries reporta o uso prolongado de antibióticos administrados tanto localmente como sistemicamente. Os defensores dos dispositivos de espaçamento argumentam que o envelope de tecido mole é melhor preservado no momento da segunda fase da cirurgia. Há quem considere que a imobilização obtida com espaçadores estáticos cumpre melhor o princípio de repouso da articulação como parte do tratamento da infecção. Aqueles que favorecem o uso de um espaçador articulador consideram que o movimento é recuperado mais rapidamente após a re-implantação dos componentes definitivos.,7
na nossa unidade, a gestão destes doentes consiste em debridamento em duas fases com a inserção de separadores de cimento articuladores em carga com antibióticos. Antibióticos são administrados por duas semanas após a primeira fase da cirurgia e até que culturas de tecidos negativas e relatórios histológicos são recebidos após a segunda fase. Relatamos os resultados da nossa experiência deste regime de tratamento.
doentes e métodos
entre 1998 e 2003, a reconstrução em duas fases foi efectuada pelo autor sénior (RSJ) numa série consecutiva de 48 doentes com infecção profunda por um TKR., Os dados foram recolhidos prospectivamente desde 1998 e agora revistos retrospectivamente. Não houve exclusões pré-operatórias da série, embora os pacientes nos quais não foi possível estabelecer um diagnóstico de infecção a partir de resultados microbiológicos ou histológicos não foram incluídos. Toda a cirurgia foi realizada nos mesmos cinemas laminar-flow com cortinas descartáveis e vestidos impermeáveis. Foi utilizado um torniquete na coxa em todos os doentes em que a circulação periférica era adequada e o hábito corporal permitido.havia 28 homens e 20 mulheres com uma idade média de 68, 2 anos (37.,2 a 81, 3). Em 40 o TKR inicial foi para a osteoartrite e em oito para a artrite reumatóide, quatro dos quais estavam em terapêutica imunossupressora com esteróides ou metotrexato.
em 25 doentes não foi efectuada outra cirurgia para além do TKR antes desta revisão. Em 11 doentes, alguma forma de outra cirurgia do tecido mole ou ósseo tinha sido realizada antes da revisão, um doente tinha dois procedimentos anteriores (Tabela I)., Em seis doentes foi efectuada uma revisão prévia para o afrouxamento asséptico, em cinco uma revisão anterior para a infecção e em um doente foram realizadas duas revisões, bem como a substituição primária inicial das articulações. Um total de 41 próteses condilares padrão e sete próteses de revisão stemmed foram usadas.em 33 doentes foi realizada aspiração diagnóstica ou biópsia artroscópica para confirmar o diagnóstico da infecção. Nos restantes 15, nove tiveram rápido afrouxamento dos componentes e marcadores inflamatórios elevados e não foram investigados antes da revisão., Os outros seis doentes dispuseram de sinusite e, mais uma vez, considerou-se desnecessária uma investigação mais aprofundada com procedimentos invasivos.
O tempo médio até à revisão foi de 3, 3 anos (5 meses a 6 anos), tendo 38 doentes sido submetidos a cirurgia nos cinco anos seguintes ao seu procedimento inicial. Dez pacientes apresentaram mais de cinco anos após a cirurgia primária.o diagnóstico pré-operatório da infecção foi considerado na presença de certos resultados clínicos, serológicos e radiológicos. Os índices inflamatórios e as radiografias planas foram os principais auxiliares de diagnóstico inicial., Um total de 14 pacientes tinham scans tecnécio-99 que suportavam o diagnóstico de infecção e dois tinham scans indium-111 positivos. O diagnóstico definitivo da infecção foi confirmado por achados microbiológicos e histológicos positivos de múltiplos tecidos profundos e superficiais colhidos no momento da cirurgia. A infecção foi diagnosticada microbiologicamente quando mais de uma cultura de tecidos revelou organismos semelhantes. O exame histológico foi realizado em ambos os espécimes de seção congelada no momento da cirurgia, e mais formalmente em uma fase posterior em espécimes totalmente preparados., O diagnóstico histológico baseou-se na presença de mais de 10 polimorfos neutrófilos por campo de alta potência.estes doentes foram acompanhados anualmente, tanto clinicamente como radiologicamente,sem perda de seguimento. Consideramos um resultado bem sucedido como uma prótese funcional com bom alívio da dor na ausência de evidência clínica de infecção. O sucesso radiológico foi uma prótese estável sem evidência de lucências progressivas nas interfaces implante-osso., Todos os doentes com desconforto persistente foram investigados utilizando marcadores inflamatórios repetidos, varrimento ósseo e aspiração quando necessário para excluir infecções recorrentes.foi realizado um debridamento de primeira fase com inserção de espaçadores de Polimetacrilato de polimetilmetacrilato articulado em carga com antibióticos. Usando moldes pré-formados de látex (Biomet, Varsóvia, Indiana), os espaçadores foram formados usando cimento CMW com gentamicina (DePuy, Leeds, Reino Unido). Um grama de vancomicina foi adicionado a cada mistura de 40 g de cimento., Vancomicina intravenosa foi administrada durante 14 dias após a cirurgia com ajustes feitos uma vez que culturas e sensibilidades estavam disponíveis. O joelho foi imobilizado numa tala da perna direita durante os primeiros cinco dias pós-operatórios após os quais foi mobilizado e o doente foi encorajado a suportar o peso tolerado utilizando duas muletas do cotovelo.
os doentes foram novamente admitidos para um procedimento de segunda fase, uma vez que os marcadores inflamatórios tinham melhorado e o tecido mole à volta do joelho tinha amolecido. O tempo médio entre as fases foi de 4, 3 meses (6 semanas a 15 meses)., Nove doentes tiveram um atraso superior a seis meses devido a co-morbilidades. A reimplantação ocorreu se as amostras de secção congelada e o aspecto clínico no momento da cirurgia foram satisfatórios. Se os parâmetros sanguíneos e o aspecto clínico do joelho não melhorarem, foi efectuado um novo desbridamento.
na reimplantação final, foi realizado um novo desbridamento após o qual os componentes definitivos foram fixados com a mesma combinação de cimento carregado com antibióticos., Quando as sensibilidades dos espécimes de primeira fase mostraram resistência aos antibióticos, os antibióticos no cimento foram adequadamente modificados. Os antibióticos parentéricos só foram administrados até que a cultura de tecido intra-operativo e os resultados histológicos estivessem disponíveis a partir da segunda fase da cirurgia. Se estas culturas fossem consideradas positivas, os antibióticos sistémicos continuariam por mais duas semanas.
resultados
o seguimento médio foi de 48, 5 meses (26 a 85). Um paciente morreu de causas não relacionadas durante o acompanhamento., Erradicamos com sucesso a infecção em 42 dos 48 pacientes. Nos 25 pacientes em que a única cirurgia anterior no joelho foi a artroplastia inicial, nosso tratamento foi bem sucedido em 24. No 23 com múltiplos procedimentos anteriores, a infecção foi erradicada em 18. Houve uma infecção recorrente nos oito doentes com artrite reumatóide e com uma incidência semelhante de recorrência em doentes com osteoartrite.
seis doentes apresentaram infecção persistente, quatro dos quais foram submetidos a um procedimento bem sucedido em duas fases., Dois foram revisados para uma prótese articulada e dois para uma artrodese. Os dois pacientes restantes têm declinado cirurgia adicional preferindo supressão da infecção com cursos intermitentes de antibióticos.
dos organismos encontrados no momento da cirurgia de primeira fase, o staphylococcus coagulase negativo foi o mais frequentemente encontrado, sendo encontrado em 30 dos 48 doentes (Tabela II). Foram encontrados múltiplos organismos em 11 doentes.,considerou-se necessário que seis dos doentes sofressem uma degradação repetida entre a primeira e a segunda fases devido a marcadores inflamatórios persistentemente elevados e ao calor e inchaço do joelho. Os organismos encontrados nestes pacientes são destacados na tabela II. destes seis pacientes, três tinham outras culturas positivas que em todos os casos revelaram organismos diferentes daqueles na primeira fase da cirurgia.
na altura da segunda fase da cirurgia, houve outras culturas positivas em 11 doentes e duas destas desenvolveram infecção recorrente., Sete destas culturas revelaram organismos diferentes e quatro revelaram estafilococos coagulase negativos persistentes. Os restantes 37 doentes tinham culturas negativas na altura da segunda fase da cirurgia e destes, quatro desenvolveram infecção recorrente.
os resultados das secções congeladas realizadas na altura da segunda fase da cirurgia indicaram que em 33 doentes não houve infecção residual, mas quatro destas desenvolveram recorrência da infecção. Em 14 doentes, pensava-se que a amostra congelada não podia excluir a infecção e dois destes doentes tinham infecção recorrente.,
o intervalo de tempo entre a primeira e a segunda fases foi inferior a seis meses em 39 doentes, dos quais cinco tinham infecção recorrente. Houve uma recorrência nos nove pacientes que esperaram mais de seis meses por sua segunda fase.
em 30 doentes, foram utilizadas próteses modulares para a reconstrução. Dos 48 doentes, 16 necessitaram de próteses articulares rotativas e duas foram estabilizadas por artrodese. Ambos os pacientes já haviam sido submetidos a duas revisões anteriores.,ao considerar a gama de movimentos no seguimento, verificou-se uma deformidade média de flexão fixa de 1° (0° a 15°). Cinco doentes apresentaram uma deformidade de flexão fixa superior a 10°. A flexão máxima média foi de 92° (30° a 120°), com apenas cinco doentes com menos de 80° de flexão. Não houve associação entre o momento da cirurgia de segunda fase e a gama de movimentos conseguidos.o quadro III apresenta uma análise da exatidão e dos valores preditivos positivos e negativos para cada um dos inquéritos utilizados.,tentámos determinar quais das investigações foram mais benéficas no momento da segunda fase da cirurgia. Nem os valores preditivos positivos nem negativos das culturas micro-biológicas no momento da cirurgia de segundo estágio foram precisos o suficiente para prever a recorrência da infecção de forma confiável. Parece que o principal papel dos espécimes microbiológicos colhidos no momento da cirurgia foi definir a terapia antimicrobiana em cada fase., O seu valor preditivo negativo e a sua especificidade significavam que os resultados negativos podiam ser bem-vindos, mas a exactidão global deste teste era ainda de apenas 73%.verificou-se que a secção congelada tinha um valor preditivo positivo fraco no momento da segunda fase da cirurgia. Para os recursos necessários, a maioria dos cirurgiões esperaria maior precisão geral ao usar os resultados para determinar se deve ou não implantar a prótese definitiva., O valor preditivo negativo para a secção congelada foi semelhante quando comparado com o dos estudos anteriores 10,mas ainda não conseguiu identificar quatro das falhas e não foi mais útil do que os índices inflamatórios.
os marcadores inflamatórios foram a melhor investigação preditiva negativa no momento da segunda fase da cirurgia, mas a sua precisão geral quando considerada com os seus valores preditivos positivos significava que a sua utilidade era limitada. No entanto, continuam a ser um dos guias mais precisos para um resultado bem sucedido.,
discussão
observação inicial da taxa global de sucesso do método de tratamento na nossa série sugere que os resultados podem não ser tão favoráveis quando comparados com os de outras séries publicadas. A maioria das séries relatam taxas de sucesso variando de 85% a 95%.7-9, 11 No entanto, nestes relatórios pacientes multiplique operados constituíam apenas uma pequena proporção dos casos, em oposição a 52% em nossa série.a taxa de sucesso desta técnica cirúrgica foi de 96%., Dois doentes deste grupo necessitaram de uma depuração repetida e tiveram uma infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) num e múltiplos organismos no outro.estudos anteriores que analisaram especificamente o resultado de doentes com joelhos multiplique-operados mostraram taxas de insucesso mais elevadas mesmo com tratamento prolongado com antibióticos, alguns com taxas de sucesso tão baixas como 41%.8 a nossa taxa de sucesso de 78% neste grande grupo de doentes é muito favorável.,esta disparidade na taxa de erradicação bem sucedida da infecção parece apoiar a ideia de diferentes regimes de tratamento para diferentes padrões de infecção. Parece que a atenção à história da cirurgia anterior e os resultados pré-operatórios da microbiologia de aspirados podem ajudar a orientar o cirurgião na sua escolha da duração do tratamento antimicrobiano., No entanto, dado que não existem estudos do resultado a longo prazo em números significativos de joelhos multiplique-operados, nossos resultados sugerem que o tratamento de infecção profunda em torno das articulações protéticas não é simplesmente uma questão de adicionar mais antibióticos.
descobrimos que, dentro das limitações deste grupo relativamente pequeno, não existe uma única investigação disponível no momento da re-implantação que possa prever com precisão a probabilidade de um resultado bem sucedido. Havia apenas 20 pacientes nos quais todas as investigações eram normais na época da segunda fase da cirurgia., Um destes doentes continuou a desenvolver novas infecções. Dos 28 doentes com pelo menos uma investigação anormal no momento da segunda fase da cirurgia, 23 obtiveram um resultado bem sucedido. O novo desbridamento realizado no momento da segunda fase da cirurgia pode muito bem ter contribuído para estes sucessos.estes resultados demonstram que as investigações disponíveis só podem desempenhar um papel limitado na tomada de uma decisão e os cirurgiões devem estar cientes disso antes de se basearem demasiado num único resultado para os Orientar., Os nossos resultados não apoiam a procura de um conjunto completo de investigações negativas antes da reimplantação, uma vez que mesmo essa garantia não irá garantir o sucesso.ao considerar os organismos infectados, descobrimos que a distribuição global dos organismos era semelhante à de outras séries. A maioria era sensível aos nossos antibióticos de primeira linha e havia apenas um caso de infecção por MRSA. Dado o pequeno número da maioria dos organismos, fomos incapazes de identificar organismos específicos associados à falha desta técnica. Parece que o estafilococo., aureus pode estar associado a uma maior necessidade de desbridamento repetido e que staphylococcus coagulase-negativo identificado na primeira fase está associado a culturas positivas na segunda fase. No entanto, a maioria destes pacientes também teve várias operações anteriores que agiram como uma variável confundindo. Outros estudos12 sugeriram uma maior virulência de organismos resistentes e de múltiplas culturas de organismos, mas fomos incapazes de adicionar a este argumento com os nossos resultados.o nosso estudo demonstrou o Significado de intervenções anteriores quando se considera um procedimento em duas fases., O maior efeito funcional de múltiplos procedimentos parece ser uma redução na qualidade e função do mecanismo de extensão. Por esta razão, dois dos joelhos multiply-revised exigiram um prego modular artrodesis como seu implante definitivo.
embora estes sejam, sem dúvida, um grupo funcional diferente, eles são incluídos nesta série, uma vez que demonstram a aplicação desta técnica no joelho multiplicado-revisto. Não conseguimos correlacionar o número de procedimentos anteriores com a gama de movimentos pós-operatórios., A faixa final de movimento neste grupo comparou-se bem com a de outras séries 6 com mais de 75% dos pacientes alcançando um mínimo de 90° de flexão e 89% um mínimo de 80°.
O momento da cirurgia de segundo estágio é muitas vezes o mais importante na mente do paciente. Há muitas vezes alguma pressão para acelerar a cirurgia de segunda fase, a fim de voltar a um modo de vida mais normal o mais rápido possível. Não fomos capazes de correlacionar a probabilidade de sucesso ou o alcance final de movimento alcançado com o intervalo entre as duas fases., Durante o estudo, o intervalo entre as fases aumentou de forma constante de oito semanas na maioria dos casos iniciais. Nossa percepção era que a re-exposição do joelho e a qualidade dos tecidos moles era melhor se um mínimo de aproximadamente três meses tivesse decorrido entre os estágios. Este é agora o nosso intervalo alvo se a saúde geral do paciente o permitir.as séries anteriores que analisaram os espaçadores estáticos identificaram um problema com uma maior perda óssea entre as fases destes dispositivos.,7 como outras autoras8, 9 Nós não tivemos nenhum caso de maior perda óssea significativa entre os estágios usando espaçadores articuladores. Houve apenas duas complicações relacionadas com o uso destes dispositivos. Ao contrário dos autores anteriores8 experimentamos um caso cada de subluxação do componente femoral e da bandeja tibial, ambos após um período de dois meses. Ambos os doentes foram tratados reduzindo a sua mobilização e o peso.quando se considera a terapia antibiótica, a maioria das séries anteriores que demonstram taxas de sucesso semelhantes recomendaram a utilização de antibióticos a longo prazo.,8,13,14 a duração exata destes variou de seis semanas mais comumente, até períodos de vários meses. Recentemente, foi relatado que o tratamento local com antibióticos parentéricos de curto prazo proporciona resultados comparáveis aos dos programas alargados.14 sentimos que os nossos resultados demonstram igualmente bem que a terapia antibiótica prolongada pode não ser essencial para a erradicação bem sucedida de infecções profundas.em conclusão, descobrimos que uma técnica de duas fases de cirurgia de revisão nestes casos difíceis pode produzir resultados satisfatórios., É necessário dispor de aconselhamento microbiológico especializado aquando do planeamento da reimplantação, a fim de que sejam adicionados antibióticos adequados ao cimento em ambas as fases. Ao considerar as investigações disponíveis no momento da cirurgia de segunda fase, deve ter-se cuidado interpretando os resultados, uma vez que nenhum é preciso o suficiente para ser conclusivo. Apesar de todos os esforços parece inevitável que haverá uma taxa persistente de falha e esta informação deve ser transmitida aos pacientes antes de iniciar esta cirurgia desafiadora.,
| Lateral release | 1 |
| Polyethylene insert exchange | 1 |
| Open washout | 1 |
| Howse procedure/tibial tuberosity realignment | 1 |
| Streptococcus mitis | 1 |
| Streptococcus viridans | 1 |
| Staphylococcus simulans | 1 |
| Staphylococcus hyicus | 1 |
| 18 | 89 | 73 | |
| Congelados seção | 38 | 88 | 65 |
| VHS + PCR | 23 | 91 | 72 |
agradecemos o trabalho do Dr. R., Warren (microbiologista Consultor), Dr. C. Mangham (Histopatologista Consultor) e o falecido Dr. A. Darby (Histopatologista Consultor), o Hospital Robert Jones e Agnes Hunt, Oswestry, Reino Unido.não foram ou serão recebidos quaisquer benefícios, sob qualquer forma, de uma parte comercial directa ou indirectamente relacionada com o objecto do presente artigo.Dixon P, Parish EN, Cross MJ. Degradação artroscópica no tratamento da substituição total do joelho infectada. J Bone Joint Surg 2004; 86-B: 39-42., Link, Google Scholar
12 Hirakawa K, Stulberg BN, Wilde AH, et al. Resultados de reimplantação de 2 estágios para artroplastia total do joelho infectada., J Arthroplasty 1998; 13: 22-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar