uma das nossas questões de revisão do NEJM+ Internal Medicine Board gerou uma quantidade razoável de discussão e incerteza. Pede ao aluno que selecione a melhor resposta imediata a um paciente com uma complicação da colocação do cateter venoso central (CVC)., A questão baseada em casos requer várias etapas cognitivas, incluindo a consideração dos possíveis eventos adversos que poderiam acontecer após a introdução de um CVC, A interpretação dos resultados do exame físico e a identificação das intervenções apropriadas para emergências da UCI. Vamos começar por analisar o caso.
o caso& questão
um homem de 83 anos com uma história de hipertensão e insuficiência renal crónica apresenta uma queixa principal de estado mental alterado e uma temperatura de 39,5 ° C., A pressão arterial é de 104/64 mm Hg, o ritmo cardíaco é de 144 batimentos por minuto, e o ritmo respiratório é de 25 respirações por minuto.os testes laboratoriais iniciais revelam uma contagem de leucócitos de 26. 500 por mm3 (intervalo de referência: 4500-11.000). O exame de urina é positivo para nitritos e esterase leucocitária, mostra 50 glóbulos brancos por campo de alta potência (0-2), e revela varetas gram-negativo na mancha de Grama.
O doente é iniciado com antibióticos de largo espectro., Devido ao acesso vascular deficiente, um cateter venoso central da subclávia-esquerda é colocado (após várias tentativas); sua posição é verificada por uma radiografia torácica portátil.duas horas depois, apesar da ressuscitação contínua e da terapêutica médica, o doente torna-se gravemente hipotenso com uma pressão arterial de 65 / 35 mm Hg. Além disso, a sua necessidade suplementar de oxigénio aumentou de 2 para 15 litros por minuto através de uma máscara não respirável.,o exame físico revela desvio traqueal para a direita, ausência de sons respiratórios sobre o tórax esquerdo, e dureza para percussão sobre o tórax anterior e posterior esquerdo.qual é o próximo passo mais apropriado na gestão deste doente?colocação de um tubo de toracostomia de grande diâmetro radiografia torácica portátil com contraste intravenoso toracotomia e exploração cirúrgica imediata, Colocação de um tubo de toracostomia de grande diâmetro
complicações da colocação do cateter venoso Central
o primeiro passo no trabalho através deste cenário clínico é rever exaustivamente as complicações que podem ser associadas com a colocação da linha central na posição subclávia. Para a maioria dos médicos, a maior preocupação durante a colocação de CVC é a possibilidade de causar um pneumotórax. No entanto, o pneumotórax não é o único risco. A colocação de CVC também pode resultar em lesão vascular, mais comumente através de punção arterial, que pode posteriormente causar um hemotórax.,hemotórax e pneumotórax são as duas complicações mais prováveis no caso apresentado acima. Ambos são ligeiramente mais comuns com a subclávia do que a colocação de CVC jugular interna, e os médicos podem reduzir o risco para ambos usando ultrassom durante o procedimento. Enquanto a lesão resultante em hemotórax e pneumotórax ocorre durante a colocação da linha, geralmente leva algum tempo para o paciente para se deteriorar clinicamente a partir destas complicações., Hemotórax pode resultar em fisiologia de tensão ou choque hipovolêmico, ambos os quais levarão vários minutos a horas para se manifestar como o sangue tem que se acumular no espaço pleural. Pneumotórax pode resultar em fisiologia de tensão também-embora o compromisso hemodinâmico a partir deste, quando um paciente está em ventilação mecânica, é geralmente mais rápido do que com hemotórax. Isto porque a pressão positiva resulta em uma quantidade crescente de ar no espaço pleural ao longo de vários minutos.duas outras complicações a considerar quando se coloca um CVC são arritmia e embolia do ar., Arritmias são geralmente causadas pelo guidewire entrando no ventrículo direito e são normalmente abortados puxando para trás o guidewire. Uma vez obtido o acesso vascular com a agulha introdutora, pode ocorrer embolia de ar e estão em curso passos para colocar o cateter. O ar pode ser entrançado através da agulha ou através do cateter antes de tapar todas as portas. Os sintomas de embolia do ar variam desde dispneia até colapso cardiovascular., Tanto embolia do ar como arritmias são complicações que ocorrem durante a colocação do CVC, o que não foi o caso com este paciente, cujas complicações se manifestaram 2 horas após o procedimento.os riscos a longo prazo de CVCs incluem infecção, trombose e estenose venosa — mas, como mencionado acima, os sintomas deste doente ocorreram 2 horas após o procedimento, pelo que nenhum destes riscos são preocupações razoáveis.,tendo considerado as possíveis complicações e estreitado — as, o aluno deve agora concentrar — se na distinção entre as duas complicações mais prováveis neste caso-pneumotórax e hemotórax-e, em seguida, determinar a melhor intervenção.hemotórax vs. pneumotórax
numa emergência na UCI, o primeiro passo é ir ao lado da cama e examinar o doente. Neste caso, existem alguns achados físicos fundamentais que devem ajudar a determinar a causa da hipotensão e distinguir entre hemotórax e pneumotórax., A primeira descoberta notável é o desvio traqueal para a direita, longe do lado onde o procedimento foi realizado. Isto deve suscitar imediatamente a preocupação pela fisiologia da tensão como causa da queda aguda da pressão arterial. O desvio do lado onde o CVC foi colocado sugere que algo está preenchendo o espaço pleural e empurrando o coração e mediastino para o hemitórax oposto.a falta de sons respiratórios não ajuda a distinguir entre hemotórax e pneumotórax, pois ambos resultariam em ausência de sons respiratórios., No entanto, o exame de percussão é útil na discriminação entre estas duas complicações. Neste caso, há uma dureza na percussão tanto a posteriori como a posteriori à esquerda. Este resultado sugere que há fluido no espaço pleural, não ar. Um pneumotórax seria hiperresonante na percussão.
no geral, os resultados do exame físico deste paciente no estabelecimento de uma recente colocação de CVC são consistentes com um hemotórax relativamente rápido acumulando-se com a fisiologia de tensão resultante.,
tratamento imediato
o passo seguinte mais apropriado é intervir no hemotórax, para tentar aliviar a fisiologia de tensão causada pelo sangue rapidamente acumulando. O sangue precisa ser drenado com um tubo torácico de grande diâmetro (>36 francês) porque é muito provável que coagular em um tubo de menor calibre.
Dev et al. Vídeos em medicina clínica: inserção de tubo torácico. N Engl J Med 2007 Oct; 357: e15.,
Agulha de descompressão seria o correto a intervenção de um pneumotórax, mas ele não seria o tratamento eficaz de uma hemothorax porque o calibre de um angiocath seria demasiado pequena para efetivamente drenar o sangue para fora do peito — o fluxo seria tão lento que não haveria impacto sobre a tensão fisiologia, mesmo se o proceduralist tentou aspirar-lo o mais rapidamente possível. Além disso, a agulha é normalmente colocada no segundo espaço intercostal., Dado que o sangue estaria nas zonas torácicas dependentes, seria improvável drenar de algo colocado tão alto na gaiola torácica.embora alguns pacientes eventualmente necessitem de exploração cirúrgica do espaço pleural para sangramento contínuo ou sangue incompletamente evacuado, este não seria o melhor passo inicial, pois levaria muito tempo para chegar à sala de cirurgia.finalmente, que tal uma radiografia torácica?imagem imagem
em quase qualquer instituição, leva vários minutos (se não mais) para obter uma radiografia torácica., Em doentes que estão a descompensar de forma aguda com a fisiologia da tensão de um hemotórax, o tratamento não deve ser atrasado para uma radiografia torácica. Uma radiografia torácica ajudaria a distinguir entre pneumotórax e hemotórax, mas o exame físico deve ser suficiente.
Exemplo de uma Hemothorax
Imagem cortesia de Dr. Bruno Di Muzio e Radiopaedia.org, a partir do caso rID: 47394.,
Exemplo de um Pneumotórax
Imagem cortesia de Dr. Ruslan Asadov, e Radiopaedia.org, a partir do caso rID: 9484.em ambos os hemotórax e pneumotórax, seria de esperar ver o mediastino e a silhueta cardíaca empurrados para o lado oposto do tórax (isto é, longe do sangue ou do ar preenchendo o espaço pleural). No caso de um pneumotórax, veríamos uma linha pleural e uma parte significativa do hemitórax afetado sem marcas pulmonares., Em contraste, um hemotórax opacificaria todo o hemitórax afetado.
em muitos ICUs, um ultrassom de cabeceira seria usado para distinguir entre estas duas etiologias. O ultra-som é muitas vezes rapidamente disponível na unidade, para que possa ser aplicado no peito esquerdo. Se houvesse uma grande coleção anecóica entre a parede torácica e o pulmão, seria diagnosticada uma efusão. Se em vez disso, não houvesse deslizamento pulmonar, pneumotórax seria altamente provável. O deslizamento pulmonar é o movimento visível visto como a pleura visceral desliza ao longo da pleura parietal., Isto é visto no pulmão normal, mas estaria ausente em um pneumotórax onde o ar agora separa as pleuras viscerais e parietais. O uso rápido de um ultra-som pode confirmar os resultados do exame físico e dar ao clínico maior confiança para avançar com a colocação necessária do tubo torácico.este caso demonstra o risco de tensão hemotórax como uma complicação da colocação de CVC, o valor do exame físico na distinção entre hemotórax e pneumotórax, e a importância de tratar um hemotórax com um tubo torácico de grande diâmetro.,
Patricia A. Kritek, MD, é uma médica pulmonar e crítica praticante e professora de Medicina na Divisão de medicina pulmonar e crítica na Universidade de Washington, Seattle. Ela treinou em Medicina Interna no Brigham and Women’s Hospital em Boston, Massachusetts, e completou seu treinamento no Programa Harvard PCCM. Ela atualmente frequenta tanto a unidade de cuidados intensivos médicos quanto a unidade de cuidados intensivos cirúrgicos no Centro Médico da UW. Dr., Kritek é uma médica-educadora que recebeu seu EdM da Harvard Graduate School of Education. Ela participa do ensino e aconselhamento de estudantes de medicina, residentes e companheiros. O seu trabalho de educação centrou-se na análise da melhor forma de fornecer feedback e orientação aos estagiários de medicina a todos os níveis. Dr. Kritek tem escrito para a revista NEJM Watch General Medicine desde 2011 e é um editor de seção para NEJM Knowledge+.