Madame Lelica

Das Management einer tiefen Infektion nach einem totalen Knieersatz (TKR) kann im Großen und Ganzen in die Verwendung von Komponenten-Retention-oder Komponenten-Austausch-Verfahren unterteilt werden.,

Komponentenretention und Debridement können entweder arthroskopisch durchgeführt1 oder als offenes Verfahren, 2 Der Vorteil des letzteren ist die Fähigkeit, den Polyethyleneinsatz auszutauschen. Für diese Verfahren wurden unterschiedliche Erfolge berichtet, aber je früher die Diagnose gestellt wird, desto höher ist die Chance auf eine erfolgreiche Behandlung.3,4

Bauteilaustauschoperationen wurden bei verschiedenen Arten von Eingriffen weithin berichtet, 5 die Verwendung von Abstandshaltergeräten 6, die statisch sein können7 oder mobil, 8, 9 und mit unterschiedlichen Perioden der Immobilisierung und dem Zeitpunkt der Eingriffe., Die meisten Studien berichten über den längeren Einsatz von Antibiotika, die sowohl lokal als auch systemisch verabreicht werden. Die Befürworter dieser Geräte argumentieren, dass die Weichteilhülle zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium besser erhalten bleibt. Es gibt diejenigen, die das Gefühl haben, dass die Immobilisierung, die mit statischen Abstandshaltern erreicht wird, besser mit dem Prinzip übereinstimmt, das Gelenk im Rahmen der Behandlung von Infektionen auszuruhen. Diejenigen, die die Verwendung eines artikulierenden Abstandshalters bevorzugen, sind der Ansicht, dass die Bewegung nach erneuter Implantation der endgültigen Komponenten leichter wiedererlangt wird.,7

In unserer Abteilung besteht die Behandlung dieser Patienten aus einer zweistufigen Debridement mit dem Einsetzen von Antibiotika beladenen Gelenkzementabstandshaltern. Antibiotika werden für zwei Wochen nach der ersten Phase der Operation und bis negative Gewebekulturen und histologische Berichte nach der zweiten Stufe verabreicht. Wir berichten über die Ergebnisse unserer Erfahrungen mit diesem Behandlungsregime.

Patienten und Methoden

Zwischen 1998 und 2003 wurde vom Senior Author (RSJ) eine zweistufige Rekonstruktion in einer aufeinanderfolgenden Reihe von 48 Patienten mit einer tiefen Infektion einer TKR durchgeführt., Die Daten wurden seit 1998 prospektiv erhoben und nun rückwirkend überprüft. Es gab keine präoperativen Ausschlüsse aus der Serie, obwohl Patienten, bei denen eine Infektionsdiagnose nicht anhand mikrobiologischer oder histologischer Ergebnisse festgestellt werden konnte, nicht einbezogen wurden. Alle Operationen wurden in den gleichen Laminar-Flow-Theatern mit Einwegvorhängen und undurchlässigen Kleidern durchgeführt. Ein Tourniquet mit hohem Oberschenkel wurde bei allen Patienten angewendet, bei denen die periphere Zirkulation ausreichend war und der Körper Habitus erlaubt war.

Es gab 28 Männer und 20 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 68,2 Jahren (37.,2 auf 81,3). In 40 war die anfängliche TKR für Arthrose und in acht für rheumatoide Arthritis, von denen vier auf immunsuppressive Therapie entweder mit Steroiden oder Methotrexat waren.

Bei 25 Patienten wurde vor dieser Revision keine andere Operation als die TKR durchgeführt. Bei 11 Patienten irgendeine form von anderen Weichteil-oder knöchernen Chirurgie wurde durchgeführt, vor der revision, ein patient hatte zwei früheren Verfahren (Tabelle I)., Bei sechs Patienten eine Vorherige revision für die aseptische Lockerung vorgenommen worden seien, in den fünf vorherigen revision auf eine Infektion und bei einem Patienten zwei Revisionen durchgeführt wurde, sowie der ersten primären Gelenkersatz. Insgesamt wurden 41 Kondylar – Standardprothesen und sieben Stamm-Revisionsprothesen eingesetzt.

Bei 33 Patienten wurde entweder eine diagnostische Aspiration oder eine arthroskopische Biopsie durchgeführt, um die Infektionsdiagnose zu bestätigen. In den restlichen 15 hatten neun eine schnelle Lockerung der Komponenten und erhöhte Entzündungsmarker und wurden vor der Revision nicht weiter untersucht., Die anderen sechs Patienten hatten Nasennebenhöhlenentladungen und weitere Untersuchungen mit invasiven Verfahren wurden als unnötig erachtet.

Die durchschnittliche Zeit bis zur Revision betrug 3,3 Jahre (5 Monate bis 6 Jahre), wobei sich 38 Patienten innerhalb von fünf Jahren nach ihrem ersten Eingriff einer Operation unterziehen mussten. Zehn Patienten präsentierten sich mehr als fünf Jahre nach ihrer Erstoperation.

Die präoperative Infektionsdiagnostik wurde bei Vorliegen bestimmter klinischer, serologischer und radiologischer Befunde in Betracht gezogen. Die Entzündungsindizes und einfache Röntgenaufnahmen waren die wichtigsten ersten diagnostischen Hilfsmittel., Insgesamt 14 Patienten hatten Technetium-99-Scans, die die Diagnose einer Infektion unterstützten, und zwei hatten positive Indium-111-Scans. Die endgültige Diagnose der Infektion wurde durch positive mikrobiologische und histologische Befunde mehrerer tiefer und oberflächlicher Gewebeproben zum Zeitpunkt der Operation bestätigt. Die Infektion wurde mikrobiologisch diagnostiziert, wenn mehr als eine Gewebekultur ähnliche Organismen aufdeckte. Die histologische Untersuchung wurde zum Zeitpunkt der Operation sowohl an Proben mit Tiefkühlschnitt als auch zu einem späteren Zeitpunkt an vollständig vorbereiteten Proben durchgeführt., Die histologische Diagnose basierte auf dem Vorhandensein von mehr als 10 neutrophilen Polymorphen pro Hochleistungsfeld.

Diese Patienten wurden jährlich sowohl klinisch als auch radiologisch verfolgt, ohne dass eine Nachsorge verloren ging. Wir betrachteten ein erfolgreiches Ergebnis als eine funktionierende Prothese mit guter Schmerzlinderung, wenn keine klinischen Anzeichen einer Infektion vorliegen. Radiologischer Erfolg war eine stabile Prothese ohne Nachweis progressiver Lucenzen an den Implantat-Knochen-Grenzflächen., Alle Patienten mit anhaltenden Beschwerden wurden mit wiederholten Entzündungsmarkern, Knochenscan und Aspiration untersucht, wenn dies erforderlich ist, um eine wiederkehrende Infektion auszuschließen.

Es wurde ein Debridement der ersten Stufe mit Insertion antibiotisch beladener artikulierender Polymethylmethacrylatabstandshalter durchgeführt. Mit vorgefertigten Latexformen (Biomet, Warschau, Indiana) wurden Abstandshalter mit CMW-Zement mit Gentamicin hergestellt (DePuy, Leeds, Vereinigtes Königreich). Zu jeder 40 g Zementmischung wurde ein Gramm Vancomycin zugegeben., Intravenöses Vancomycin wurde 14 Tage nach der Operation verabreicht, wobei Anpassungen vorgenommen wurden, sobald Kulturen und Empfindlichkeiten verfügbar waren. Das Knie wurde in den ersten fünf postoperativen Tagen in einer geraden Beinschiene immobilisiert, nach der es mobilisiert wurde, und der Patient ermutigte, mit zwei Ellenbogenkrücken das tolerierte Gewicht zu tragen.

Die Patienten wurden für ein Verfahren der zweiten Stufe wieder aufgenommen, sobald sich die Entzündungsmarker verbessert und das Weichgewebe um das Knie weich geworden war. Die mittlere Zeit zwischen den Stadien betrug 4,3 Monate (6 Wochen bis 15 Monate)., Neun Patienten hatten aufgrund von Komorbiditäten eine Verzögerung von mehr als sechs Monaten. Die Reimplantation fand statt, wenn Proben mit tiefgekühltem Schnitt und das klinische Erscheinungsbild zum Zeitpunkt der Operation zufriedenstellend waren. Wenn sich die Blutparameter und das klinische Erscheinungsbild des Knies nicht besserten, wurde eine weitere Debridement durchgeführt.

Bei der endgültigen Re-Implantation wurde eine weitere Debridement durchgeführt, wonach die endgültigen Komponenten mit der gleichen Kombination von Antibiotika-beladenem Zement gesichert wurden., Wenn die Empfindlichkeiten der Proben der ersten Stufe eine Antibiotikaresistenz zeigten, wurden die Antibiotika im Zement entsprechend modifiziert. Parenterale Antibiotika wurden nur verabreicht, bis die intraoperative Gewebekultur und histologische Ergebnisse aus der Operation im zweiten Stadium verfügbar waren. Wenn diese Kulturen als positiv befunden wurden, wurden systemische Antibiotika für weitere zwei Wochen fortgesetzt.

Ergebnisse

Das mittlere Follow-up betrug 48,5 Monate (26 bis 85). Ein Patient starb an nicht verwandten Ursachen während der Nachsorge., Wir haben die Infektion bei 42 der 48 Patienten erfolgreich ausgerottet. Bei den 25 Patienten, bei denen die einzige vorherige Operation am Knie die anfängliche Endoprothetik war, war unsere Behandlung bei 24 erfolgreich. In der 23 mit mehreren früheren Verfahren Infektion wurde ausgerottet 18. Es gab eine rezidivierende Infektion bei den acht Patienten mit rheumatoider Arthritis und mit einer ähnlichen Häufigkeit von Rezidiven bei Patienten mit Arthrose.

Sechs Patienten hatten eine persistierende Infektion, von denen vier einem erfolgreichen weiteren zweistufigen Verfahren unterzogen wurden., Zwei wurden zu einer Gelenkprothese und zwei zu einer Arthrodese überarbeitet. Die verbleibenden zwei Patienten haben eine weitere Operation abgelehnt und bevorzugen die Unterdrückung der Infektion mit intermittierenden Antibiotikakursen.

Von den Organismen, die zum Zeitpunkt der Operation im ersten Stadium gefunden wurden, war der Koagulase-negative Staphylococcus am häufigsten anzutreffen, der bei 30 der 48 Patienten gefunden wurde (Tabelle II). Bei 11 Patienten wurden mehrere Organismen gefunden.,

Sechs der Patienten mussten sich aufgrund anhaltend erhöhter Entzündungsmarker, Wärme und Schwellung des Knies einer wiederholten Debridement zwischen dem ersten und zweiten Stadium unterziehen. Die bei diesen Patienten anzutreffenden Organismen werden in Tabelle II hervorgehoben.Von diesen sechs Patienten hatten drei weitere positive Kulturen, die in allen Fällen unterschiedliche Organismen aufwiesen als bei der Operation im ersten Stadium.

Zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium gab es weitere positive Kulturen bei 11 Patienten, von denen zwei eine rezidivierende Infektion entwickelten., Sieben dieser Kulturen zeigten verschiedene Organismen und vier zeigten persistente Koagulase-negative Staphylokokken. Die restlichen 37 Patienten hatten zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium negative Kulturen und von diesen entwickelten vier wiederkehrende Infektionen.

Die Befunde aus den gefrorenen Abschnitten, die zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium durchgeführt wurden, zeigten, dass bei 33 Patienten keine Restinfektion auftrat, von denen jedoch vier ein Wiederauftreten der Infektion entwickelten. Bei 14 Patienten wurde angenommen, dass das gefrorene Exemplar eine Infektion nicht ausschließen konnte und zwei dieser Patienten eine wiederkehrende Infektion hatten.,

Das Zeitintervall zwischen dem ersten und dem zweiten Stadium betrug weniger als sechs Monate bei 39 Patienten, von denen fünf eine wiederkehrende Infektion hatten. Es gab ein Rezidiv bei den neun Patienten, die länger als sechs Monate auf ihre zweite Phase warteten.

Bei 30 Patienten wurden modulare Stamm-Revisionsprothesen zur Rekonstruktion eingesetzt. Von den 48 Patienten benötigten 16 rotierende Scharnierprothesen und zwei wurden durch Arthrodese-Nägel stabilisiert. Beide Patienten hatten zuvor zwei frühere Revisionen unterzogen.,

Bei Betrachtung des Bewegungsbereichs bei der Nachuntersuchung ergab sich eine mittlere Fixflexionsdeformität von 1° (0° bis 15°). Fünf Patienten hatten eine Fixflexionsdeformität von mehr als 10°. Die mittlere maximale Flexion betrug 92° (30° bis 120°), wobei nur fünf Patienten weniger als 80° Flexion hatten. Es gab keinen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium und dem erreichten Bewegungsbereich.

Eine Analyse der Genauigkeit und der positiv-prädiktiven und negativ-prädiktiven Werte für jede der verwendeten Untersuchungen ist in Tabelle III dargestellt.,

Wir haben versucht festzustellen, welche der Untersuchungen zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium am nützlichsten waren. Weder die positiven noch die negativen Vorhersagewerte mikrobiologischer Kulturen zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium waren genau genug, um das Wiederauftreten der Infektion zuverlässig vorherzusagen. Es scheint, dass die Hauptrolle von mikrobiologischen Proben, die zum Zeitpunkt der Operation entnommen wurden, darin bestand, in jedem Stadium eine antimikrobielle Therapie zu definieren., Ihr negativer Vorhersagewert und ihre Spezifität bedeuteten, dass negative Ergebnisse begrüßt werden konnten, aber die Gesamtgenauigkeit dieses Tests betrug immer noch nur 73%.

Es wurde festgestellt, dass der Abschnitt zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium einen schlechten positiven Vorhersagewert aufweist. Für die erforderlichen Ressourcen würden die meisten Chirurgen eine höhere Gesamtgenauigkeit erwarten, wenn sie die Ergebnisse verwenden, um festzustellen, ob die endgültige Prothese erneut implantiert werden soll oder nicht., Der negative Vorhersagewert für diesen Abschnitt war im Vergleich zu früheren Studien ähnlich, 10 konnte jedoch immer noch vier der Fehler nicht identifizieren und war nicht nützlicher als die Entzündungsindizes.

Die Entzündungsmarker waren zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium die beste negative prädiktive Untersuchung, aber ihre allgemeine Genauigkeit, wenn sie mit ihren positiven prädiktiven Werten betrachtet wurde, bedeutete, dass ihre Nützlichkeit begrenzt war. Dennoch bleiben sie einer der genauesten Anleitungen für ein erfolgreiches Ergebnis.,

Die erste Beobachtung der Gesamterfolgsrate der Behandlungsmethode in unserer Serie legt nahe, dass die Ergebnisse im Vergleich zu denen anderer veröffentlichter Serien möglicherweise nicht so günstig sind. Die meisten Serien berichten über Erfolgsraten von 85% bis 95%.7-9, 11 In diesen Berichten machten multiplikatorisch operierte Patienten jedoch nur einen kleinen Teil der Fälle aus, im Gegensatz zu 52% in unserer Serie.

Bei Patienten, die sich einer ersten Infektionsrevision mit minimaler vorheriger Operation unterziehen, betrug die Erfolgsrate dieser Operationstechnik 96%., Zwei Patienten in dieser Gruppe benötigten ein wiederholtes Debridement und sie hatten eine Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) in einem und mehreren Organismen in dem anderen.

Frühere Studien, die sich speziell mit dem Ergebnis von Patienten mit mehrfach operierten Knien befassten, zeigten auch bei längerer Behandlung mit Antibiotika höhere Versagensraten, einige mit Erfolgsraten von nur 41%.8 Unsere Erfolgsquote von 78% bei dieser großen Patientengruppe ist im Vergleich günstig.,

Diese Diskrepanz in der Rate der erfolgreichen Tilgung der Infektion scheint die Idee verschiedener Behandlungsregime für verschiedene Infektionsmuster zu unterstützen. Es scheint, dass die Aufmerksamkeit auf die Vorgeschichte früherer Operationen und präoperativer mikrobiologischer Ergebnisse von Aspiraten dazu beitragen kann, den Chirurgen bei der Wahl der Dauer der antimikrobiellen Behandlung zu unterstützen., Da es jedoch keine Studien zum langfristigen Ergebnis einer signifikanten Anzahl von mehrfach operierten Knien gibt, deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass die Behandlung einer tiefen Infektion um prothetische Gelenke nicht nur eine Frage der Zugabe von Antibiotika ist.

Wir haben festgestellt, dass innerhalb der Grenzen dieser relativ kleinen Gruppe zum Zeitpunkt der Re-Implantation keine einzige Untersuchung verfügbar ist, die die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Ergebnisses genau vorhersagen kann. Es gab nur 20 Patienten, bei denen alle Untersuchungen zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium normal waren., Einer dieser Patienten entwickelte noch eine weitere Infektion. Von den 28 Patienten mit mindestens einer abnormalen Untersuchung zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium erzielten 23 ein erfolgreiches Ergebnis. Die weitere Nachbesserung zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium könnte zu diesen Erfolgen beigetragen haben.

Diese Ergebnisse zeigen, dass die verfügbaren Untersuchungen nur eine begrenzte Rolle bei der Entscheidungsfindung spielen können, und Chirurgen sollten sich dessen bewusst sein, bevor sie sich zu stark auf ein einzelnes Ergebnis verlassen, um sie zu leiten., Unsere Ergebnisse unterstützen nicht die Suche nach einem vollständigen Satz negativer Untersuchungen vor der Reimplantation, da selbst diese Beruhigung keinen Erfolg garantiert.

Bei der Betrachtung der infizierenden Organismen stellten wir fest, dass die Gesamtverteilung der Organismen der anderer Serien ähnlich war. Die meisten waren empfindlich auf unsere First-Line-Antibiotika und es gab nur einen Fall von MRSA-Infektion. Angesichts der geringen Anzahl der meisten Organismen konnten wir keine spezifischen Organismen identifizieren, die mit dem Versagen dieser Technik verbunden waren. Es scheint, dass Staph., aureus kann mit einem erhöhten Bedarf an wiederholtem Debridement in Verbindung gebracht werden, und der im ersten Stadium identifizierte Koagulase-negative Staphylokokken ist im zweiten Stadium mit positiven Kulturen assoziiert. Die meisten dieser Patienten hatten jedoch auch mehrere frühere Operationen, die als verwirrende Variable fungierten. Andere Studien12 haben eine größere Virulenz von resistenten Organismen und Kulturen mehrerer Organismen vorgeschlagen, aber wir konnten dieses Argument nicht mit unseren Ergebnissen ergänzen.

Unsere Studie hat die Bedeutung früherer Eingriffe bei der Betrachtung eines zweistufigen Verfahrens gezeigt., Der größte funktionelle Effekt mehrerer Verfahren scheint eine Verringerung der Qualität und Funktion des Streckmechanismus zu sein. Aus diesem Grund benötigten zwei der mehrfach überarbeiteten Knie einen modularen Arthrodese-Nagel als definitives Implantat.

Obwohl diese zweifellos eine andere funktionelle Gruppe sind, sind sie in dieser Serie enthalten, da sie die Anwendung dieser Technik im mehrfach überarbeiteten Knie demonstrieren. Wir konnten die Anzahl der vorherigen Eingriffe nicht mit dem postoperativen Bewegungsbereich korrelieren., Der endgültige Bewegungsbereich in dieser Gruppe wurde gut mit dem anderer Serie6 verglichen, wobei über 75% der Patienten ein Minimum von 90° Flexion und 89% ein Minimum von 80°erreichten.

Der Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium ist oft entscheidend für den Patienten. Es besteht oft ein gewisser Druck, die Operation im zweiten Stadium zu beschleunigen, um so schnell wie möglich zu einer normaleren Lebensweise zurückzukehren. Wir konnten weder die Erfolgswahrscheinlichkeit noch den endgültigen Bewegungsbereich mit dem Intervall zwischen den beiden Phasen korrelieren., Während der Studie nahm der Abstand zwischen den Stadien in den meisten frühen Fällen von acht Wochen stetig zu. Unsere Wahrnehmung war, dass eine erneute Exposition des Knies und der Qualität der Weichteile besser war, wenn zwischen den Stadien mindestens drei Monate verstrichen waren. Dies ist jetzt unser Zielintervall, wenn der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten dies zulässt.

Frühere Serien mit statischen Abstandshaltern haben ein Problem mit weiterem Knochenverlust zwischen den Stadien mit diesen Geräten identifiziert.,7 Wie andere Autoren8, 9 Wir hatten keine Fälle von signifikantem weiteren Knochenverlust zwischen den Stadien mit Gelenkabstandshaltern. Es gab nur zwei Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung dieser Geräte. Im Gegensatz zu früheren Autoren8 Wir erlebten jeweils einen Fall der Subluxation der Femurkomponente und der Tibialschale, beide nach einem Zeitraum von zwei Monaten. Beide Patienten wurden durch Reduzierung ihrer Mobilisierung und Einschränkung der Gewichtsabnahme behandelt.

Bei der Betrachtung einer Antibiotikatherapie haben die meisten früheren Serien, die ähnliche Erfolgsraten aufweisen, die Verwendung von Langzeitantibiotika empfohlen.,8,13,14 Die genaue Dauer dieser variierte von sechs Wochen am häufigsten, bis zu Perioden von mehreren Monaten. Vor kurzem wurde berichtet, dass die lokale Behandlung mit kurzfristigen parenteralen Antibiotika vergleichbare Ergebnisse liefert wie die ausgedehnter Programme.14 Wir sind der Meinung, dass unsere Ergebnisse ebenso gut zeigen, dass eine längere Antibiotikatherapie für die erfolgreiche Ausrottung einer tiefen Infektion möglicherweise nicht wesentlich ist.

Abschließend haben wir festgestellt, dass eine zweistufige Technik der Revisionschirurgie in diesen schwierigen Fällen zu zufriedenstellenden Ergebnissen führen kann., Bei der Planung einer Re-Implantation muss ein mikrobiologischer Sachverständiger zur Verfügung stehen, damit dem Zement für beide Stadien geeignete Antibiotika zugesetzt werden. Bei der Betrachtung der zum Zeitpunkt der Operation im zweiten Stadium verfügbaren Untersuchungen ist darauf zu achten, dass die Ergebnisse interpretiert werden, da keine genau genug ist, um schlüssig zu sein. Trotz aller Bemühungen scheint es unvermeidlich, dass es eine anhaltende Ausfallrate geben wird, und diese Informationen sollten den Patienten vor Beginn dieser herausfordernden Operation übermittelt werden.,

Wir möchten die Arbeit von Dr. R., Warren (beratender Mikrobiologe), Dr. C. Mangham (beratender Histopathologe) und der verstorbene Dr. A. Darby (beratender Histopathologe), das Robert Jones and Agnes Hunt Hospital, Oswestry, Vereinigtes Königreich.

Es wurden oder werden keine Leistungen in irgendeiner Form von einer kommerziellen Partei erhalten, die sich direkt oder indirekt auf den Gegenstand dieses Artikels bezieht.