Madame Lelica

Veröffentlicht in der Juli-Ausgabe 2013 des heutigen Krankenhauses

WERDEN IHRE RECHNUNGEN von Wirtschaftsprüfern oder anderen, die sie überprüfen, HERUNTERCODIERT? Die Chancen stehen gut, dass der Täter zu spärliche Dokumentation für die Geschichte und Prüfungselemente ist.

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Diese Elemente richtig zu machen, ist ein Muss, um sicherzustellen, dass die Dokumentation das von Ihnen in Rechnung gestellte Serviceniveau unterstützt., Hier sind ein paar Fragen von Lesern zu Richtlinien zur Dokumentation von Geschichte und Prüfung sowie einige Antworten.

ROS und Exam specifics
Wir verwenden eine Vorlage für unsere präoperativen Beratungen, die die 12 Systeme für unsere Überprüfung von Systemen (ROS) und alle Körpersysteme für unsere körperliche Untersuchung abdeckt. In Bezug auf das, was wir dokumentieren, wie viel müssen wir als Besonderheiten für jeden von ihnen enthalten?

Ich habe gehört, dass wir nur die Hauptbeschwerden und Anomalien dokumentieren können, und dann feststellen, dass die anderen in der 12-Punkte-ROS negativ waren., Aber ich habe auch gehört, dass wir mindestens drei negative Ergebnisse in jedem System dokumentieren sollten. Und ich habe die gleiche Frage für die körperliche Untersuchung: Wie viele „normale“ Gegenstände müssen wir pro Organsystem dokumentieren, um eine umfassende physische Abrechnung in Betracht zu ziehen?

Der Leitfaden „Evaluation and Services Management“ der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) gibt keine erforderliche Anzahl von Negativen pro System an, die Sie dokumentieren müssen. Stattdessen weisen die Richtlinien Sie an, alle positiven und relevanten negativen Reaktionen für die Überprüfung von Systemen zu dokumentieren.,

Anweisungen wie „ROS negativ“ oder „negativ anders als im HPI“ unterstützen keine vollständige ROS.

Es ist immer noch akzeptabel, die Anweisung zu verwenden: „Alle anderen Systeme wurden überprüft und sind negativ.“Aber ein Wort der Vorsicht: Wenn Sie die Anweisung „Alle anderen Systeme überprüft und negativ“ verwenden, stellen Sie sicher, dass Sie eine 10-Plus-Systemüberprüfung durchführen. Die Aussage ist eine Dokumentationsverknüpfung, keine Leistungsverknüpfung, und Ärzte müssen immer noch mindestens 10 Systeme überprüfen.,

Außerdem sollte Ihre Dokumentation klar kommunizieren, um eine „vollständige“ Überprüfung der Systeme durchzuführen. Sie können dies mit dem Beispiel“ Alle anderen Systeme wurden überprüft und sind negativ „oder, wie Sie in Ihrer Frage angegeben haben,“ andere in der 12-Punkte-ROS waren negativ.“

Aber Anweisungen wie“ ROS negativ „oder“ negativ anders als im HPI “ unterstützen nicht die Durchführung eines vollständigen ROS. Wenn Sie die Anweisung „Alle anderen Systeme“ nicht verwenden, müssen Sie die Ergebnisse für mindestens 10 Systeme einzeln dokumentieren.,

Was die Prüfung betrifft, so enthält der Leitfaden“ Evaluation and Services Management “ ebenfalls keine erforderliche Anzahl normaler oder negativer Befunde. Die Leitlinien von 1995 definieren eine umfassende Multisystemprüfung als Prüfung von acht oder mehr Organsystemen.

Hier sind ein paar Zitate aus der „Auswertung und Service-Management“ Leitfaden über Klausur Punkte:

• „spezieller abnorme und relevanten negativen Ergebnisse der Untersuchung des betroffenen oder symptomatische body-Bereich(en), oder Orgel system(s) muss dokumentiert werden. Eine Notation von „abnormal“ ohne Ausarbeitung reicht nicht aus.,“
• “ Es sollten abnormale oder unerwartete Befunde bei der Untersuchung von asymptomatischen Körperbereichen oder Organsystemen beschrieben werden.“
• „Eine kurze Aussage oder Notation, die „negativ“ oder „normal“ anzeigt, reicht aus, um normale Befunde in Bezug auf nicht betroffene Bereiche oder asymptomatische Organsysteme zu dokumentieren.“

Ein weiterer Tipp, den Sie beachten sollten, um diesen letzten Punkt zu verdeutlichen: Verwenden Sie keine einfache „negative“ oder „normale“ Anweisung als einzige Dokumentation der Prüfung für die Systeme, die sich auf das präsentierende Problem beziehen., Wenn Sie beispielsweise einen Patienten untersuchen, der Brustschmerzen hat, dokumentieren Sie nicht „Kardiovaskulär: negativ.“Dokumentieren Sie stattdessen die Einzelheiten dieser kardiovaskulären Untersuchung, auch wenn alle Ihre Ergebnisse negativ sind.

Zuvor dokumentierte Geschichte
Ich arbeite mit einer großen Krankenhausgruppe und habe Ihre Spalte verwendet, „Sieben Fehler zu vermeiden, wenn nachfolgende Besuche Abrechnung“ (September 2006). In dieser Spalte geben Sie an, dass Anbieter auf den zuvor dokumentierten Verlauf verweisen können, solange sie das Datum enthalten, an dem der vorherige Verlauf erstellt wurde, und eine Aktualisierung vornehmen.,

Wollten Sie die Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI) in diese Aussage einbeziehen? Dies ist das erste Mal, dass ich gehört habe, dass Ärzte einen früheren HPI aktualisieren können.

Ich hätte genauer sein sollen. Kliniker können nur zuvor dokumentierte Überprüfung von Systemen und Vergangenheit, Familie und Sozialgeschichte aktualisieren. Ärzte sollten speziell auf das Datum und den Ort der Überprüfung von Systemen und Vergangenheit, Familien-und Sozialgeschichte, die aktualisiert werden, verweisen. Sie sollten dann alle neuen Probleme oder Änderungen an diesen Informationen dokumentieren oder angeben, dass keine Änderungen vorliegen.,

Nicht reagiert Patienten
Sagen, dass ein Patient nicht reagiert oder auf andere Weise nicht in der Lage, die Überprüfung der Systeme für die erste Aufnahme Geschichte und körperliche bieten. Wie sollten wir das dokumentieren, damit wir ein höheres Niveau als einen ersten Krankenhausbesuch der Stufe eins in Rechnung stellen können (99221-99223)? Müssen wir die aufgewendete Zeit dokumentieren? Oder können wir die Zeit für die Intensivpflege in Rechnung stellen, wenn der Zustand des Patienten dies rechtfertigt und der Arzt die Richtlinien für die Bereitstellung von mindestens 30 Minuten Intensivpflege erfüllt? Und was ist, wenn der Patient dementiert ist und eine ungenaue Überprüfung der Systeme gibt?,
Wenn Sie nicht in der Lage sind, eine Geschichte von einem Patienten oder einer anderen Quelle aufgrund des klinischen Zustands des Patienten zu erhalten „intubiert, komatös oder geistig beeinträchtigt, zum Beispiel „dokumentieren Sie den spezifischen Grund, warum Sie nicht eine Geschichte nehmen konnte. Sie sollten in solchen Situationen Guthaben für einen umfassenden Verlauf erhalten können, Dies möchten Sie jedoch möglicherweise mit Ihrem Mobilfunkanbieter bestätigen.

Kristy Welker ist eine unabhängige medizinische Codierung Berater mit Sitz in San Diego. E-Mail Ihre Dokumentation und Codierung Fragen an sie an [email protected]., Wir werden versuchen, Ihre Fragen in einer zukünftigen Ausgabe des heutigen Krankenhauses zu beantworten.