Madame Lelica

Fondaparinux (Handelsname Arixtra), ein Antikoagulans zur Behandlung von tiefer Venenthrombose (DVT) und Lungenembolie (chemisch verwandt mit niedermolekularen Heparinen).

Fall

Eine 77-jährige Frau mit Schlaganfall in der Vorgeschichte fünf Monate zuvor, Bileaflet-Aortenklappenprothese, Bluthochdruck und insulinabhängigem Diabetes wird zur Laparoskopie mit Adhäsionlyse zugelassen., Die Patientin stoppte ihr Warfarin 10 Tage vor der Aufnahme und leitete Enoxaparin fünf Tage später ein. Wann sollte das Enoxaparin abgesetzt werden?

Intraoperativ wandelte der Chirurg den Fall in eine offene Laparotomie für eine Darmresektion mit Re-Anastomose um; Wann sollte der Krankenhausarzt nach der Operation Warfarin und Enoxaparin neu initiieren?

Hintergrund

Viele Patienten erhalten eine chronische orale Antikoagulanzientherapie, um ihr langfristiges Thromboembolierisiko zu minimieren., Krankenhausärzte und ambulante Anbieter kümmern sich häufig um solche Patienten, die sich einem medizinischen Eingriff oder einer Operation unterziehen müssen. Das mit dem medizinischen Eingriff verbundene Blutungsrisiko erfordert eine Unterbrechung der chronischen oralen Antikoagulanzientherapie des Patienten. In diesem Szenario stehen die Anbieter vor mehreren therapeutischen Entscheidungen:

• Wie bald vor dem Eingriff sollten Patienten die Einnahme von oralen Antikoagulanzien abbrechen?
• Sollte der Patient während des Zeitraums, in dem der Patient kein chronisches orales Antikoagulans einnimmt, eine parenterale überbrückungshemmende Antikoagulationstherapie erhalten?,
• Wann sollten Patienten nach dem Eingriff die chronische orale Antikoagulanzientherapie wieder aufnehmen?

Die „Bridge“ – Antikoagulanzientherapie ist die Verabreichung eines kurzwirksamen parenteralen Antikoagulans während der peri-operativen Phase, wenn der Patient kein chronisches orales Antikoagulans einnimmt.1 Ziel der Bridge-Antikoagulanzientherapie ist es, sowohl das Risiko thromboembolischer Ereignisse als auch das Blutungsrisiko während der peri-operativen Phase zu minimieren. Die Überbrückung einer Antikoagulanzientherapie ist für einige, aber nicht für alle Patienten geeignet, die sich medizinischen Verfahren unterziehen.,

Die Daten

Wann Warfarin absetzen? Warfarin, das am häufigsten verschriebene orale Antikoagulans, erreicht seine therapeutischen Wirkungen, indem es die Wirkungen endogener Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren antagonisiert. Die Entscheidung, wann Warfarin vor der Operation abgesetzt werden soll, hängt von der Regenerationszeit der Gerinnungsfaktoren nach Absetzen der Warfarin-Therapie ab. Obwohl Warfarins Halbwertszeit typischerweise 36-42 Stunden beträgt, dauern seine therapeutischen Wirkungen bei gesunden Probanden typischerweise bis zu fünf Tage und bei älteren Patienten oft länger.,2

Aktuelle Richtlinien empfehlen das Absetzen von Warfarin mindestens fünf Tage vor der Operation (Grad 1C Empfehlung).3 Trotz dieser Empfehlung haben ungefähr 7% der Patienten immer noch ein International Normalized Ratio (INR) >1.5, nachdem sie Warfarin fünf Tage lang nicht eingenommen haben.4 Aus diesem Grund empfehlen die Richtlinien, dass alle Patienten ihre INR am Tag der Operation überprüfen lassen. Bei Patienten mit einer INR von 1, 5 bis 1, 9 am Tag vor der Operation gibt es Hinweise darauf, dass die Verabreichung von 1 mg Vitamin K die INR auf 1 senkt.,4 in mehr als 90% der Fälle.5

Beurteilung des peri-prozeduralen thrombotischen Risikos. Die Kenntnis der Krankengeschichte eines Patienten in der Vergangenheit ist entscheidend für die Stratifizierung des peri-prozeduralen thrombotischen Risikos des Patienten. Nach den Richtlinien des American College of Chest Physicians (ACCP) von 2012 sind Vorhofflimmern in der Vorgeschichte (Afib), mechanische Herzklappen und frühere VTE unabhängige Risikofaktoren für peri-prozedurale thrombotische Ereignisse.,3 Krankenhausärzte können ihre Patienten auf der Grundlage der erwarteten annualisierten Thrombose-oder Embolisierungsrate risikoschichten: <5%, 5% -10% oder >15% für die jeweiligen niedrigen, mittleren und Hochrisikogruppen.6

Patienten mit Afib Geschichte. Bei diesen Patienten hilft der CHADS2-Score, das Risiko einer peri-prozeduralen Thrombose zu stratifizieren. Ein geringes Risiko ist definiert als ein CHADS2-Score von Null bis zwei, vorausgesetzt, dass die beiden Punkte nicht für einen vorübergehenden ischämischen Angriff (TIA) oder einen zerebrovaskulären Unfall (CVA) erzielt wurden., Jeder Patient mit einer TIA oder CVA innerhalb der letzten drei Monate gilt automatisch als hohes Risiko. Mittleres Risiko ist eine Punktzahl von drei oder vier.

Zu den Hochrisikopatienten gehören neben der oben genannten TIA oder CVA innerhalb der letzten drei Monate auch Patienten mit einem CHADS2-Score von fünf oder sechs oder Patienten mit rheumatischer Herzerkrankung in der Vorgeschichte.3 Patienten mit CHADS2-Werten von weniger als fünf, aber mit einer TIA oder CVA von mehr als drei Monaten in der Vergangenheit sind Hochrisiko.7

Vorhandensein mechanischer Herzklappen., Für Patienten mit einer mechanischen Herzklappe ist die Kenntnis des Klapp-Typs und-ortes unerlässlich, um Krankenhausärzte bei der Schichtung des Risikos einer peri-prozeduralen Thrombose zu unterstützen. Die aktuellen ACCP-Richtlinien betrachten Patienten mit Bileaflet – Aortenklappenprothesen ohne zusätzliche Risikofaktoren für Schlaganfall oder Vorhofflimmern als geringes Risiko.,3

Die Leitlinien definieren die folgenden Merkmale als mittleres Risiko für Patienten: das Vorhandensein einer Bileaflet-Klappe mit zusätzlichen Risikofaktoren für einen Schlaganfall wie Vorhofflimmern, einem Alter von mehr als 75 Jahren, früheren CVA (mehr als sechs Monate zuvor), Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder kongestiver Herzinsuffizienz.

Zu den Patienten mit hohem Risiko gehören Patienten mit Aortenklappenprothese mit Käfigkugel oder Kippscheibe, Patienten mit Mitralklappenprothese und Patienten mit mechanischer Klappe mit CVA oder TIA während der letzten sechs Monate.,7

Geschichte der vorherigen VTE. Für diese Patienten ist die Zeitdauer, die seit ihrem letzten VTE-Ereignis vergangen ist, ein wichtiger Faktor, um ihr Risiko für eine peri-prozedurale Thrombose zu stratifizieren. Krankenhausärzte sollten Patienten mit geringem Risiko in Betracht ziehen, wenn sie mehr als ein Jahr vor dem Eingriff VTE hatten.,

Patienten mit mittlerem Risiko sind Patienten mit VTE-Ereignissen in den vorangegangenen drei bis zwölf Monaten, Patienten mit rezidivierendem VTE, Patienten mit aktivem Krebs, die innerhalb von sechs Monaten eine Krebstherapie erhalten haben, oder Patienten mit nicht schweren Thrombophilen (z. B. heterogener Faktor V Leiden oder Prothrombingenmutation).

Krankenhausärzte sollten Hochrisikopatienten als Patienten mit VTE identifizieren, die innerhalb von drei Monaten aufgetreten sind, oder Patienten mit schweren Thrombophilen wie Protein-C-oder S-Mangel, Antithrombin-III-Mangel oder Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom.,

Beurteilung des verfahrensbedingten thrombotischen Risikos. Die Art des erwarteten Verfahrens selbst vermittelt ein peri-prozedurales thrombotisches Risiko. Zum Beispiel, Herzklappenersatz, Karotisendarterektomie, oder andere große Gefäßoperationen stratifizieren Patienten in der Hochrisikokategorie automatisch, unabhängig von der zugrunde liegenden Medikamentenerkrankung.

Beurteilung des Blutungsrisikos. Krankenhausärzte müssen zusätzlich zu den postprozeduralen Blutungsrisiken alle bereits vorhandenen Blutungsrisikofaktoren (z. B. Hämophilen oder Thrombozytopenie) identifizieren., Risikofaktoren für erhöhte postprozedurale Blutungen sind: größere Operationen mit ausgedehnten Gewebeverletzungen, Verfahren mit stark vaskularisierten Organen, Entfernung großer Kolonpolypen, urologische Verfahren, Platzierung implantierbarer Kardioverter-Defibrillatoren/Herzschrittmacher und Verfahren an Stellen, an denen geringfügige Blutungen klinisch verheerend wären, wie Gehirn oder Wirbelsäule.3

Daher ist die Kommunikation mit dem Prozeduralisten oder Chirurgen bezüglich des erwarteten Blutungsrisikos von entscheidender Bedeutung.

Sollte der Patient eine überbrückende Antikoagulation erhalten?, Patienten mit hohem Risiko für eine peri-prozedurale Thrombose sollten eine peri-prozedurale Überbrückungs-Antikoagulationstherapie erhalten, Patienten mit niedrigem Risiko nicht. Bei Patienten mit einem moderaten peri-prozeduralen Thromboserisiko sollten Krankenhausärzte die Entscheidung auf individuelle und erwartete präoperative/prozedurale thrombotische Risiken stützen.

Neuere Erkenntnisse legen nahe, dass eine Überbrückung der Antikoagulation bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, bei denen kein hohes thromboembolisches Risiko besteht, vermieden werden sollte.8

Auswahl und präoperatives Absetzen der Überbrückungsmedikation., Aktuelle ACCP-Richtlinien unterstützen nur die Verwendung von unfraktioniertem Heparin (UFH) oder niedermolekularem Heparin (LMWH) als überbrückungshemmende Antikoagulanzien.3 Evidenz unterstützt die Verwendung von entweder intravenösem UFH (Ziel aPTT 1,5 bis zweimal Kontrolle aPTT) oder Enoxaparin (1 mg/kg GEBOT oder 1,5 mg/kg einmal täglich).9 UFH wird bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Stadium IV oder V aufgrund eines vorhersehbareren pharmakokinetischen Profils gegenüber LMWH bevorzugt.

Kliniker sollten eine Brücke einleiten, wenn die INR eines Patienten auf weniger als 2,0 fällt, und die UFH-Brücke vier bis sechs Stunden vor dem Eingriff abbrechen.,10 Die jüngste Aktualisierung der Richtlinien besagt nun, dass LMWH eingestellt werden sollte 24, statt 12, Stunden vor dem Verfahren.3

Wann UHF oder LMWH Bridge nach der Prozedur neu gestartet werden. Die Art des durchzuführenden Verfahrens bestimmt, wann die Überbrückung der Antikoagulation wieder aufgenommen werden soll. Bei Patienten, die sich Operationen mit hohem Blutungsrisiko unterzogen haben, sollte LMWH erst 48-72 Stunden nach der Operation verabreicht werden (Grad 2C Evidenz).3 Bei Patienten, die sich Operationen mit geringem Blutungsrisiko unterziehen, sollte die Überbrückung etwa 24 Stunden nach dem Eingriff wieder aufgenommen werden.,

Bemerkenswert ist, dass Enoxaparin, das in einer einzigen Tagesdosis im Vergleich zu geteilten Dosen verabreicht wird, mit einem höheren Risiko für postoperative Blutungen verbunden ist. Die UFH-Überbrückung sollte postoperativ ohne Bolusdosis nach 24 Stunden in Fällen mit geringem Risiko oder 48-72 Stunden in Fällen mit hohem Risiko fortgesetzt werden Blutungen (Grad 2C Beweise).3

Gelegentlich ändern unvorhergesehene Anpassungen an chirurgischen Fällen—oder Komplikationen—das zuvor ermittelte postoperative Blutungsrisiko., In diesen Fällen sollten der Krankenhausarzt und der Chirurg/Prozeduralist den Fall überprüfen und das Blutungsrisiko neu bewerten, bevor überbrückende Antikoagulationsprotokolle angewendet werden.

Wann langfristige Vitamin-K-Antagonisten (VKA) nach dem Eingriff neu zu starten. In den meisten Fällen kann die Wiederaufnahme der VKA unabhängig von der präoperativen Blutungsrisikoschichtung auftreten, sobald eine postoperative Hämostase erreicht wurde und der Patient angewiesen wurde, vom Prozeduralisten oder Chirurgen wieder zu essen., Dies tritt am häufigsten am Kalendertag nach der Operation auf, da es ungefähr fünf Tage dauert, bis eine INR ein therapeutisches Niveau erreicht.

Zurück zum Fall

Die Anamnese der Patientin mit einem Schlaganfall innerhalb der vorangegangenen sechs Monate hat sie zu einer hohen thrombotischen Risikokategorie geschichtet. Angesichts des hohen Thromboserisikos wurde die Entscheidung getroffen, mit LMWH zu überbrücken. Der Krankenhausarzt setzte LMWH 24 Stunden vor der Operation ab und die INR wurde am Morgen des Eingriffs überprüft.,

Obwohl die Patientin die Operation ohne signifikante Blutung durchlief, erhöhte die Anpassung von einer explorativen Laparoskopie zu einer offenen Laparotomie ihr postoperatives Blutungsrisiko von mittel auf hoch. Daher wurde die Überbrückung der Antikoagulation mit LMWH frühestens 48 Stunden nach der Operation wieder aufgenommen. Ihr Warfarin wurde am Tag nach der Operation neu gestartet, sobald sie ihre Diät wieder aufgenommen hatte.,

Fazit

Krankenhausärzte müssen sowohl die thrombotischen Risiken vor und nach dem Eingriff als auch die Risiken vor und nach dem Eingriff verstehen, wenn sie die Auswahl und Logistik der Einleitung und Beendigung der antithrombotischen Überbrückung für stationäre Patienten bestimmen.

Dr. McCormick, Carbo und Li sind Hospitalisten am Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston. Dr. Kerbel ist Krankenhausarzt an der University of California Los Angeles.

1. BRÜCKE Studie Ermittler., Antikoagulation überbrücken: Ist es erforderlich, wenn Warfarin zum Zeitpunkt einer Operation oder eines Eingriffs unterbrochen wird? Durchblutung. 2012;125(12):e496-498.
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