Eine übergewichtige 30-jährige Afro-amerikanische Frau präsentiert auf einer Rheuma-Klinik mit Muskelschmerzen und Zärtlichkeit zu berühren, in Ihrem ganzen Körper. Die Patientin, eine Maschinenbauingenieurin, wurde von ihrem Hausarzt zur zweiten Beurteilung einer diffusen Myalgie mit erhöhten Entzündungsmarkern überwiesen. Sie hat eine lange und komplexe Krankengeschichte.
Sie hat einen Body-Mass-Index von 41 und raucht oder trinkt keinen Alkohol., Sie sagt, dass sie Muskelschmerzen am ganzen Körper hat, aber dass ihre Gelenke nicht schmerzhaft sind. Sie berichtet auch von extremer Müdigkeit.
Ihre Krankengeschichte ist durch Zustände gekennzeichnet, die häufig mit Fettleibigkeit einhergehen, einschließlich Bluthochdruck, saurem Reflux und unbehandelter Schlafapnoe. Sie sagt, dass sie auch an Migränekopfschmerzen leidet und Asthma in der Vorgeschichte hat.
Sie berichtet, dass sie kein Fieber, Hautausschlag, Darmsymptome, Claudicatio oder Riesenzellarteriitis-Symptome hatte., In Bezug auf die Familiengeschichte stellt sie fest, dass ihre jüngere Schwester nach einer Fußoperation ein komplexes regionales Schmerzsyndrom entwickelte.
Zum Zeitpunkt ihrer Bewertung wurde sie von mehreren Kursen von Prednison für 3 Wochen abgeschnitten. Sie berichtet von zunehmenden Schmerzen.
1-jährige Krankengeschichte der Patientin
Sie erklärt, dass ihre Symptome etwa ein Jahr zuvor auftraten, als sie plötzlich Probleme beim Schlucken hatte. Gleichzeitig entwickelte sie wunde zarte Muskeln und empfindliche Lymphknoten im Nacken.,
Sie wurde von ihrem Hausarzt mit Antibiotika (aus unbekannten Gründen) und einem konischen Verlauf von Prednison behandelt, wonach sie sich während der Behandlung viel besser fühlte.
Ihre Muskelkater kehrten jedoch zurück, als das Prednison abgesetzt wurde. Die Behandlung wurde mit einer durchschnittlichen Dosis von 25-35 mg täglich für etwa 3 Monate wieder aufgenommen, während sie darauf wartete, von einem Rheumatologen beurteilt zu werden. Ihre Muskelsymptome verbreiteten sich in dieser Zeit weiter.,
Der Rheumatologe führte eine umfangreiche Autoimmununtersuchung durch, die negative Ergebnisse mit Ausnahme einer Erythrozytensedimentationsrate (ESR) von 100 mm/h (normal <29) und eines C-reaktiven Proteinspiegels (CRP) von 35 mg/L (normal ist weniger als 8,0 mg/L) ergab. Eine Magnetresonanztomographie ihres Halses zeigte frühe Anzeichen einer degenerativen Plattenerkrankung.
Polymyalgia rheumatica (PMR) wurde vermutet als Ursache der Symptome., Da sie eine minimale Prednisondosis von 20 mg täglich benötigte, um die Funktion aufrechtzuerhalten (höhere Dosen wurden weiter gelindert, lösten die Symptome jedoch nicht auf), wurde ihr Methotrexat verschrieben, um eine Verjüngung zu ermöglichen.
Ein Computertomographie-Scan (CT) von Brust, Bauch und Becken auf mögliche Malignität war Berichten zufolge negativ. Sie wurde aufgrund orthostatischer Symptome an einen Neurologen überwiesen, aber Bewertungen, einschließlich Tilt-Table-Tests, waren alle negativ. Als Ergebnis der Steroidbehandlung während dieser Zeit entwickelte sie Bluthochdruck, Diabetes und periphere Ödeme., Sie gewann auch 30 Pfund.
Zurück in der Klinik
Die klinische Untersuchung zur Zweitmeinung ergab eine Cushingoid-Frau mit diffusen Berührungsempfindlichkeitsbereichen. Ihre Gelenke waren frei von Synovitis, mit voller Bewegungsfreiheit. Sie konnte ohne Schwierigkeiten aus einer sitzenden Position aufstehen und hatte normale Muskelkraft. Periphere Impulse waren stark und symmetrisch.
Die Ergebnisse umfangreicher Autoimmuntests, einschließlich eines Myomarkerpanels und einer Serumproteinelektrophorese, waren negativ., Die ESR des Patienten betrug 53 mm/h (normal ist weniger als 20 mm/h) und CRP 27 mg/l (normal ist weniger als 8 mg / l).
Ihre Kliniker ordneten weitere Auswertungen an, während sie keine immunsuppressive Therapie einnahm. Neurologische Untersuchung ausgeschlossen zugrunde liegende Muskelerkrankung. Befunde der Elektromyographie der linken oberen Extremität waren ebenfalls unauffällig, und es gab keine Hinweise auf Entzündungen oder Malignität bei einer Positronenemissionstomographie (PET)/CT-Untersuchung.
Die ursprünglichen Kliniker des Patienten diagnostizierten bei ihr Fibromyalgie., Die immunsuppressive Behandlung mit Methotrexat wurde abgebrochen und ihr wurde geraten, das Prednison nicht wieder aufzunehmen.
Die Kliniker wiesen sie auch an, wie man mit Fibromyalgie umgeht und empfahlen die Behandlung ihrer Schlafapnoe sowie Muskelrelaxantien, Ernährungsumstellungen und körperliche Aktivität.
Einige Wochen später berichtete sie, dass sich ihre Symptome etwas verbesserten und dass sie keine Immunsuppressiva mehr einnimmt. Ihre Entzündungsmarker sind weiterhin variabel erhöht.,
Diskussion
Kliniker, die diesen Fall melde1 einer anfänglichen Fehldiagnose von Fibromyalgie beachten Sie, dass es den verwirrenden Einfluss von Fettleibigkeit-bedingter Erhöhung von CRP / ESR auf die medizinische Entscheidungsfindung hervorhebt.
Die Autoren betonen, wie wichtig es ist, den Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit (von der schätzungsweise 40% der US-Bevölkerung betroffen sind) zu verstehen2) und erhöhtem CRP und ESR, und sich bewusst zu sein, dass fettleibige Patienten mit Fibromyalgie mit erhöhten Entzündungsmarkern auftreten können., Bevor jedoch fettleibige Patienten mit erhöhten Entzündungsmarkern als Fibromyalgie identifiziert werden-von der schätzungsweise 2-4% der Allgemeinbevölkerung betroffen sind3 -, sollte eine geeignete klinische Aufarbeitung durchgeführt werden, um andere Zustände auszuschließen, erklärten die Autoren.
Zu den Schlüsselfaktoren, die zur Unterscheidung von PMR und Fibromyalgie beitragen, gehören das Alter des Auftretens und der Rasse sowie Symptomatik, Entzündungsmarker und Reaktion auf Prednison.
PMR wird fast ausschließlich bei Patienten über 50 Jahren diagnostiziert,mit einer jährlichen Inzidenz von bis zu 50/100.000 Einwohnern, die ihren Höhepunkt über 70 Jahren erreichen.,4 Die Fallautoren stellen fest, dass das Alter über 50 ein erforderliches Kriterium für die PMR-Klassifizierung ist.5 PMR wurde jedoch gelegentlich bei 40-jährigen Patienten berichtet,wie durch PET-Bildgebung bestätigt, 6, die eine gute diagnostische Genauigkeit für PMR aufweist, erklärten die Autoren.7
PMR betrifft häufig Menschen nordeuropäischer Abstammung-mehr Frauen als Männer-und ist bei Afroamerikanern sehr selten.Darüber hinaus betreffen PMR-Schmerzen und-Steifheit in erster Linie die Schulter-und Hüftgürtel, und der Zustand ist durch signifikante Erhöhungen von Entzündungsmarkern wie CRP und ESR gekennzeichnet.,
Diese unterscheiden sich alle von Fibromyalgie, die bei Menschen jeder Rasse und in jedem Alter auftreten kann,obwohl sie am häufigsten bei Frauen zwischen 20 und 55 Jahren auftritt.
Fibromyalgie ist gekennzeichnet durch chronisch weit verbreitete Muskel-Skelett-Schmerzen, oft begleitet von Müdigkeit; Einige Patienten mit Fibromyalgie haben begleitende kognitive Störungen, psychiatrische Symptome und eine Vielzahl von somatischen Symptomen.
Das primäre klinische Zeichen der Fibromyalgie ist Muskelkater. Synovitis ist kein Merkmal, und Steroide sind im Management nicht wirksam.,9 Bei Patienten mit chronischen Muskelschmerzen und-steifheit kann Fibromyalgie nach Ausschluss von Erkrankungen wie Spondyloarthritis, systemischen Autoimmunerkrankungen, Polymyalgie rheumatica, entzündlicher Myopathie und Hypothyreose diagnostiziert werden.
Im Gegensatz zu typischen Fibromyalgie-Patienten sprechen diejenigen mit PMR auch schnell auf niedrig dosierte Glukokortikoide an – insbesondere eine 75% ige Verbesserung der klinischen und Laborparameter innerhalb von 7 Tagen nach der Behandlung mit 15 mg Prednisonäquivalent.,10
Die Autoren des Fallberichts beschrieben auch atypische PMR,die eine Manifestation okkulter Malignität sein kann, 11 und beachten Sie, dass diese Patienten auf disseminierten Krebs, Bindegewebserkrankungen oder andere vaskulitische Störungen untersucht werden sollten.,orning Steifigkeit
- Beteiligung begrenzt auf eine Stelle
- ESR kleiner als 40 mm/h oder größer als 100 mm/h
- Periphere Arthritis
- Asymmetrische Beteiligung an atypischen Stellen
- Teilweise oder verzögerte Reaktion auf Steroids12
Potentielle Fehleinschätzung der diagnostischen Hinweise auf PMR in diesem Fall umfassen, dass der Patient unter dem Alter war 50, Afroamerikaner, hatte diffuse Muskelschmerzen im Gegensatz zu Schulter-und Hüftgürtel Steifheit und Schmerzen, und hatte eine schlechte Reaktion (mit signifikanten Nebenwirkungen) auf erweiterte Prednison-Behandlung., Erhöhte CRP und ESR dienten als rote Heringe, die im Fall dieses Patienten zu einer anfänglichen Fehldiagnose führten, erklärten die Autoren.
Obwohl die klassische Lehre ist, dass CRP und ESR bei Fibromyalgie nicht erhöht sind, sagten die Autoren, dass sie diesen Fall berichteten, um das Potenzial für Erhöhungen dieser Entzündungsmarker bei einer Teilmenge von Patienten mit Fettleibigkeit und Fibromyalgie hervorzuheben, die beide sehr häufig sind.,
Die anfängliche Reaktion des Patienten auf Prednison ist rätselhaft und könnte teilweise auf den Placebo-Effekt zurückzuführen sein, erklärten die Autoren und fügten hinzu, dass die potenzielle Rolle von Steroiden bei der Schmerzbehandlung bei Fibromyalgie-Patienten mit fettleibigkeitsbedingten Entzündungen geklärt werden muss.
Fettleibigkeit ist unabhängig mit erhöhten Entzündungsmarkern in Verbindung gebracht13.14 Insbesondere abdominales Fettgewebe ist eine Hauptquelle für Zytokine, einschließlich Tumornekrosefaktor-Alpha und Interleukin-6, die zu einer erhöhten Produktion von Leber-CRP führen.,15
Darüber hinaus schrieben die Autoren des Fallberichts, dass Entzündungsherde in der Haut einer Teilmenge von Fibromyalgie-Patienten gefunden wurden und als theoretische Erklärung für das Ansprechen auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente vorgeschlagen wurden, die bei einigen Fibromyalgie-Patienten festgestellt wurden.,16
Angesichts der zunehmenden Beweise dafür, dass Fettleibigkeit durch chronische und minderwertige systemische Entzündungsreaktion gekennzeichnet ist,und der beobachtete Zusammenhang zwischen CRP und Fettleibigkeit und Komorbidität bei Fibromyalgie-Patienten berichtet, 17 entzündliche Fibromyalgie bleibt ein offener Bereich für weitere Forschung, folgerten die Autoren.
1. Cheema R, et al „Myalgie mit erhöhten Entzündungsmarkern bei einer übergewichtigen jungen Frau: Fibromyalgie oder Polymyalgie Rheumatica?“Am J Fall Rep 2019; 20: 659-663.
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6. Park J, Sung DH „Early onset polymyalgia rheumatica: Zwei seltene Fälle unter 50 Jahren“ Skeletal Radiol 2017; 46(6): 837-840.
7., Kubota K, et al „Klinischer Wert von FDG-PET / CT zur Beurteilung rheumatischer Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheumatica und rezidivierende Polychondritis“ Semin Nucl Med 2017; 47(4): 408-424.
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