Zusammenfassung
Uterusmyome sind die häufigsten gutartigen Wucherungen, die das weibliche Fortpflanzungssystem betreffen und bei 20-40% der Frauen auftreten, während die Inzidenzrate in der Schwangerschaft von 0,1 bis 3,9% geschätzt wird. Die geringere Inzidenz in der Schwangerschaft ist auf den Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit und niedrigen Schwangerschaftsraten und Implantationsraten nach In-vitro-Fertilisationsbehandlung zurückzuführen. Uterusmyome sind normalerweise während der Schwangerschaft asymptomatisch., Gelegentlich können jedoch pedunkulierte Myome Torsion oder andere überlagerte Komplikationen akute Bauchschmerzen verursachen. Es gibt viele Kontroversen bei der Durchführung einer Myomektomie während eines Kaiserschnitts aufgrund des Blutungsrisikos. Dennoch tritt die Mehrheit der Indikationen vor der Geburt und Entbindung aufgrund akuter Symptome auf, die zu einer Diskussion über die Notwendigkeit einer Intervention während der Schwangerschaft führen., Daher präsentieren wir einen Fall einer erfolgreichen multiplen laparotomischen Myomektomie im Gestationsalter von 17 + 2 Wochen und eine systematische Überprüfung der Literatur, um den Ansatz für diesen pathologischen Zustand und seine Auswirkungen auf das Schwangerschaftsergebnis zu klären.
1. Einleitung
Uterusmyome sind die häufigsten gutartigen Wucherungen, die das weibliche Fortpflanzungssystem betreffen und bei 20-40% der Frauen auftreten, während die Inzidenzrate in der Schwangerschaft von 0,1 bis 3,9% geschätzt wird., Die geringere Inzidenz in der Schwangerschaft ist auf den Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit und niedrigen Schwangerschaftsraten und Implantationsraten nach In-vitro-Fertilisationsbehandlung zurückzuführen . Uterusmyome sind normalerweise während der Schwangerschaft asymptomatisch. Gelegentlich können jedoch pedunkulierte Myome Torsion oder andere überlagerte Komplikationen akute Bauchschmerzen verursachen. Harn-und gastroenterische Symptome können aufgrund der raschen Zunahme der Größe der hyperöstrogenen Umgebung und folglich Kompression und Verschiebung der umgebenden Organe auftreten., Darüber hinaus prädisponieren Myome für Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich früher Fehlgeburten, vorgeburtlicher Blutungen, vorzeitiger Wehen, vorzeitiger Membranruptur, fetaler Fehlpräsentationen, Arbeitsdystokie und postpartalen Blutungen.
Eine konservative Behandlung mit entzündungshemmender Therapie gilt als Goldstandard, und eine Operation wird im Allgemeinen während der Schwangerschaft vermieden, da das Risiko einer Hysterektomie nach schweren Blutungen, Schwangerschaftsverletzungen und Schwangerschaftsverlust besteht ., Die Hauptbedingungen, die den chirurgischen Eingriff unweigerlich auslösen, sind die Torsion von pedunkulierten Myomen oder seltenen Fällen von Nekrose, die daraus resultierende entzündliche Peritonealreaktion und schließlich, wenn die Symptome nach 72 Stunden pharmakologischer Therapie anhalten . Daher braucht die Diagnose eine besondere Aufmerksamkeit für die entsprechende Managementwahl. Chirurgische Entfernung Myome in der Schwangerschaft können durch Laparotomie oder Laparoskopie unter Berücksichtigung des Volumens und der Lage der Knötchen durchgeführt werden .,
Die Laparoskopie kann in ausgewählten Fällen wie kleinen, subserösen, pedunkulierten Myomen in Betracht gezogen werden.
Es gibt viele Kontroversen bei der Durchführung einer Myomektomie während eines Kaiserschnitts aufgrund des Blutungsrisikos . Dennoch tritt die Mehrheit der Indikationen vor der Geburt und Entbindung aufgrund akuter Symptome auf, die zu einer Diskussion über die Notwendigkeit einer Intervention während der Schwangerschaft führen.,
Daher präsentieren wir einen Fall einer erfolgreichen multiplen laparotomischen Myomektomie im Gestationsalter von 17 + 2 Wochen und eine systematische Überprüfung der Literatur, um die Herangehensweise an diesen pathologischen Zustand und seine Auswirkungen auf das Schwangerschaftsergebnis zu klären.
2. Fallbericht
Uterusmyome sind normalerweise während der Schwangerschaft asymptomatisch. Die Torsion von pedunkulierten Myomen kann jedoch gelegentlich akute Bauchschmerzen verursachen .,
Die meisten in der Literatur beschriebenen Fälle von laparotomischer Myomektomie wurden während eines Kaiserschnitts durchgeführt, da das Risiko besteht, sie im niedrigen Gestationsalter chirurgisch zu behandeln . Wir präsentieren einen Fall einer erfolgreichen multiplen laparotomischen Myomektomie während des zweiten Trimesters der Schwangerschaft.
Eine 36-jährige, krankhaft fettleibige Primigravida präsentierte sich in unserer Notaufnahme nach 17 + 0 Schwangerschaftswochen und klagte über Bauchschmerzen., Bei der klinischen Untersuchung schien der Uterus im Vergleich zum Gestationsalter ein höheres Volumen zu haben, der Bauch war schmerzhaft, aber behandelbar und die geburtshilfliche Untersuchung war normal. Der Patient wurde dann zur weiteren Beurteilung an UNS Einheit unserer Abteilung überwiesen. Die sonographische Beurteilung ergab das Vorhandensein von drei subserösen Uterusmyomen an der Vorderwand (maximaler Durchmesser: 13,2 cm), der rechten Wand (maximaler Durchmesser: 12,6 cm) und der linken Wand (maximaler Durchmesser: 11,7 cm) der Gebärmutter. Alle Myome wurden im Inneren wie bei Verdacht auf Nekrose vakuolisiert., Der Scan zeigte auch andere multiple Myome von weniger als 3 cm Größe. Vitalzeichen wurden überwacht (Blutdruck 140/90 mmHg, mütterliche Herzfrequenz 124 bmp, SO2 94%, apyretisch). Fruchtwasser war normal und das Wohlbefinden des Fötus blieb erhalten. So wurde die Patientin in die Hochrisiko-Schwangerschaftseinheit eingeliefert. Bei der Erfassung der Anamnese ergab die Ultraschalluntersuchung des ersten Trimesters, die nach 11 Schwangerschaftswochen durchgeführt wurde, das Vorhandensein derselben Läsionen mit einer Größe von 10,8 cm, 10,2 cm bzw.,
Laboruntersuchungen zeigten steigende Entzündungsmarker (C-reaktives Protein: 354 mg / l; WBC: 16,92 × 103 µL).
Aufgrund des Fortbestehens der Symptome wurde der Patient trotz zweitägiger analgetischer, antispastischer und antibiotischer Therapie nach multidisziplinärer Diskussion und gründlicher Beratung, um die Eltern über die chirurgischen und postoperativen Risiken im Zusammenhang mit einer Gebärmutteroperation während der Schwangerschaft zu informieren, einer Operation unterzogen. Laparotomie-Ansatz durch longitudinalen Hautschnitt, unter Berücksichtigung des Volumens und der Position der Myome, wurde unter Vollnarkose durchgeführt., Es wurden drei riesige sperrige subseröse pedunkulierte Myome nachgewiesen, die größten am Uterusfundus mit einem maximalen Durchmesser von 15 cm und einer Torsion seines Stiels (Abbildung 1). Darüber hinaus wurden intraabdominale Adhäsionen in der Peritonealhöhle gefunden. Eine stumpfe Dissektion wurde durchgeführt, um das Omentum zu befreien und nach dem Anhang zu suchen, was normal war. Die drei großen Myome, die durch Ultraschall nachgewiesen wurden, wurden entfernt und zur pathologischen Untersuchung geschickt. Eine Beckendrainage wurde 24 Stunden postoperativ belassen und entfernt., Pathologie zeigte weit verbreitete Phänomene der Nekrose, vor allem im Myom mit Torsion seines Stiels.
Während der folgenden neun Tage erhielt der Patient Antibiotika, niedermolekulares Heparin und Progesteron, und der Herzschlag des Fötus wurde täglich überprüft., In Anbetracht der Verbesserung des klinischen Zustands wurde der Patient mit einer Indikation zur Behandlung mit Progesteron und niedermolekularem Heparin entlassen.
Drei Wochen später, nach 21 Schwangerschaftswochen, wurde der Patient aufgrund von Bauchschmerzen erneut aufgenommen. Die geburtshilfliche Untersuchung ergab einen zervikalen Effacement und die transvaginale Ultraschalluntersuchung zeigte eine Verringerung der zervikalen Länge (18 mm), Trichter und Schlamm. Es wurde eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die gute fetale Variablen zeigte. Folglich wurde die Therapie mit Progesteron erhöht., Der Patient hatte eine positive Vaginalkultur für Staphylococcus haemolyticus, die Urinkultur war negativ und das C-reaktive Protein war positiv. Daher wurde eine Antibiotikatherapie mit Makroliden gemäß dem Antibiogrammergebnis gegeben. Eine zervikale Cerclage wurde der Patientin vorgeschlagen, aber sie weigerte sich, sich dem Eingriff zu unterziehen.
Der Krankenhausaufenthalt dauerte sieben Tage; Dann wurde die Frau aufgrund einer Verbesserung ihres klinischen Zustands entlassen., Die Patientin wurde alle zwei Wochen einer geburtshilflichen Untersuchung unterzogen, bis sie in der Wehen präsentierte und vaginal in 38 + 1 Schwangerschaftswoche ein gesundes weibliches Neugeborenes von 2940 g ablieferte, das gemäß den nationalen Wachstumskurven dem Gestationsalter entspricht . Apgar Score war 9/10 bei 1′ und 5′ beziehungsweise.
3. Datenquelle und Literatursuche
Um potenziell förderfähige Studien zu identifizieren, haben wir PubMed, Scopus und Cochrane Library durchsucht(alle von Anfang bis 16. Anfangs wurden keine Sprachbeschränkungen angewendet., Wir verwendeten eine Kombination von Schlüsselwörtern und Textwörtern, die durch „Myomektomie“, „Myom“ und „Schwangerschaft“ dargestellt werden.“
Zwei Rezensenten (Annachiara Basso und Mariana Rita Catalano) haben die Titel und Abstracts von Datensätzen, die durch Datenbanksuchen abgerufen wurden, unabhängig voneinander überprüft. Beide Gutachter empfahlen Studien für die Volltextprüfung. Der von mindestens einem Rezensenten empfohlene Volltextbildschirm wurde von denselben beiden Rezensenten unabhängig voneinander erstellt und auf Aufnahme in die systematische Überprüfung geprüft. Meinungsverschiedenheiten zwischen den Gutachtern wurden einvernehmlich gelöst., Für alle Volltextmanuskripte wurden Referenzlisten analysiert, um zusätzliche berechtigte Studien zu finden.
4. Ergebnisse
Die elektronische Datenbanksuche lieferte insgesamt 1855 Ergebnisse. Nach dem doppelten Ausschluss blieben 1611 Zitate übrig. Davon waren 1508 für die Überprüfung auf der Grundlage von Titel und Abstract Screening nicht relevant. 103 Studien wurden als für full-text assessment, 40 wurden ausgeschlossen, für die folgenden Gründe: wir konnte nicht übersetzen, 31 Artikeln, während neun Papiere konnten nicht abgerufen werden, auch nach internationalen Bibliothekar-Suche.,
Insgesamt wurden 63 Artikel zur weiteren Bewertung aufgenommen. Die Studie Auswahlprozess ist in Abbildung 2 dargestellt. Die Hauptmerkmale der ausgewählten Studien sind in Tabelle 1 enthalten.,
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| nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Diskussion
Unsere Überprüfung umfasste 197 Frauen, die sich während der Schwangerschaft einer Myomektomie unterziehen. Das Verfahren war bei 184 Frauen erfolgreich, während in den restlichen 13 Fällen nach der Myomektomie eine Fehlgeburt oder ein fötaler Tod auftrat.,
In 14 Fällen wurde ein laparoskopischer Ansatz gewählt; In einem Fall gab es eine vaginale Operation, während alle anderen Fälle, für die die chirurgischen Informationen verfügbar waren, einer Laparotomie unterzogen wurden. Diese Daten bestätigen, dass der am häufigsten verwendete chirurgische Eingriff für Myome während der Schwangerschaft der Laparotomieweg ist.
Die mütterlichen Ergebnisse waren nach der Myomektomie günstig , wobei nur zwei Episoden von Hämoperitoneum , ein Uterusabszess und nur eine Frau eine perioperative Bluttransfusion erforderten .,
Darüber hinaus war die Analyse aller Berichte durch zwei Faktoren begrenzt: (1) die Heterogenität der diagnostischen Informationen sowie deskriptive Daten im Zusammenhang mit der Operation und der pathologischen Untersuchung, die keine klare Kategorisierung der Pathologie ermöglichten präoperativ und postoperativ und (2) die große Menge fehlender oder nicht gemeldeter Daten.
6. Schlussfolgerung
Die Myomektomie ist ein realisierbares Verfahren, wenn sie während der Schwangerschaft durchgeführt wird., Kandidaten müssen sorgfältig unter denen mit symptomatischen Myomen ausgewählt werden, da Bauchoperationen während der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung der großen geburtshilflichen Syndrome, insbesondere vorzeitige Wehen und Entbindung, verbunden sein können.
Veröffentlichung
Dieses Papier wurde präsentiert Teil, der in der 19 Nationalen Kongress der italienischen Gesellschaft für Perinatale Medizin (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Neapel (Italien), 19-21. Januar 2017.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte gibt.