Zusammenfassung
Wir berichten über zwei Fälle der spontanen rezidivierenden Hämarthrose des Knies. In diesen Fällen wurde der laterale Meniskus stark zerrissen und ein kleines tubuläres Weichgewebe mit Pulsation am Synovium in der posterolateralen Ecke während der arthroskopischen Operation des Kniegelenks identifiziert. Sanftes Greifen dieses Gewebes mit einer Pinzette führte zu pulsierenden Blutungen, die durch Elektrokoagulation stoppten., Dieses Weichgewebe galt als Blutungsquelle, da mehr als vier Jahre nach der Operation kein Wiederauftreten von Hämarthrose beobachtet wurde. Es war sehr wahrscheinlich, dass dieses Weichgewebe das gerissene Ende der lateralen unteren Genikulararterie oder ihres Astes war. Dieser Fallbericht unterstützt stark die Theorie, dass die Blutung aus den peripheren Arterien des hinteren Teils des lateralen Meniskus die Ursache für spontane rezidivierende Hämarthrose des Knies ist.
1., Einführung
Spontane rezidivierende Hämarthrose des Kniegelenks ist eine relativ seltene Erkrankung, die meist bei älteren Menschen mit Arthrose auftritt. Seit dem ersten Bericht von Wilson galt Synovium als Ursprung der Blutung , und die Synovektomie wurde als die vernünftigste Behandlung angesehen. 1994 jedoch Kawamura et al. berichtete über fünf Fälle von spontaner rezidivierender Hämarthrose des Knies, bei denen bei arthroskopischer Untersuchung ein degenerativer Lappenriss des hinteren Horns des lateralen Meniskus festgestellt wurde., Bei diesen Patienten trat nach arthroskopischer Resektion des verletzten lateralen Meniskus keine rezidivierende Hämarthrose auf, was darauf hindeutet, dass der Ursprung der Blutung die peripheren Arterien des hinteren Horns des lateralen Meniskus waren . Seit diesem Bericht gibt es einige Berichte, die diese Theorie unterstützen . In einigen Fällen wurde während der arthroskopischen Untersuchung eine Blutung aus dem hinteren Teil des lateralen Meniskus beobachtet . Unter diesen berichten, Sasho et al., erkannte pochende Blutungen, die auf arterielle Blutungen im Debridement des lateralen Meniskus hindeuten, was auf direkte Blutungen aus der lateralen Genikulararterie hindeutete. Die arterielle Struktur selbst als Blutungsquelle wurde jedoch in keinem Fall nachgewiesen. Wir berichten über zwei Fälle der spontanen rezidivierenden Hämarthrose des Knies, bei denen während der arthroskopischen Operation des Kniegelenks in der posterolateralen Ecke ein pulsierendes Weichgewebe mit einer röhrenförmigen Struktur als Blutungsquelle identifiziert wurde.
2. Fallbericht
2.1., Fall 1
Ein 64-jähriger Mann zeigte einen Monat lang eine wiederkehrende schmerzhafte Schwellung des linken Knies ohne traumatische Episode. Seine Krankengeschichte war unauffällig und nur einige entzündungshemmende Medikamente wurden sporadisch für die Knieschmerzen nach Hämarthrose genommen. Er erhielt dreimal in einem Monat eine Kniegelenkpunktion und jedes Mal wurde blutige Flüssigkeit abgesaugt. Röntgenaufnahmen seines linken Knies zeigten lateral-dominante Arthrose (Abbildung 1), und die MRT zeigte, dass der hintere Teil des lateralen Meniskus gerissen war (Abbildung 2).,
Vier Monate nach Beginn des Symptoms wurde eine Operation ohne Tourniquet durchgeführt. Die arthroskopische Untersuchung ergab, dass das laterale Kompartiment eine schwere degenerative Veränderung aufwies und dass im mittleren und hinteren Teil des lateralen Meniskus fast keine Meniskussubstanz einschließlich des Meniskusrandes beobachtet wurde, obwohl das hintere Horn erhalten blieb., Auf dem exponierten Synovium hinter diesem Bereich wurde ein 3-4 mm breites vorspringendes tubuläres Weichgewebe identifiziert (Abbildung 3). Es pulsierte, und wenn man dieses Gewebe vorsichtig mit einer Pinzette ergriff, wurde eine pulsierende Blutung von der Oberseite dieses Weichgewebes gezeigt, die durch Elektrokoagulation aufhörte. Nach 54 Monaten postoperativ wurde kein Wiederauftreten der Hämarthrose beobachtet.,
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2.2. Fall 2
Eine 71-jährige Frau mit zweijähriger Geschichte der wiederkehrenden Schwellung des linken Knies vorgestellt. Die Schwellung trat immer nach sportlicher Aktivität auf, aber sie hatte keine klare Traumageschichte. Sie war hypertensiv und nahm Hypotensoren, aber ihre Krankengeschichte war sonst unauffällig. Innerhalb dieser zwei Jahre hatte sie ihr linkes Knie viermal mit blutiger Flüssigkeitsaspiration punktiert., Röntgenaufnahmen ihres linken Knies zeigten lateral-dominante Arthrose (Abbildung 4), und die MRT zeigte, dass der mittlere und hintere Teil des lateralen Meniskus gerissen waren (Abbildung 5).
28 Monate nach Beginn des Symptoms wurde eine Operation ohne Tourniquet durchgeführt. Die arthroskopische Untersuchung zeigte, dass das laterale Kompartiment eine bemerkenswerte degenerative Veränderung aufwies. Und die mittleren und hinteren Teile des lateralen Meniskus waren degenerativ gerissen und fast keine Meniskussubstanz war in diesen Teilen übrig. Auf dem exponierten Synovium hinter diesem Bereich wurde ein 2-3 mm langes vorspringendes röhrenförmiges Weichgewebe mit einem Durchmesser von 3-4 mm identifiziert (Abbildung 6)., Es pulsierte und auf seiner Oberseite wurde ein roter Fleck beobachtet, der auf gerinnseltes Blutgerinnsel hindeutet. Sanftes Greifen mit einer Pinzette führte zu pulsierenden Blutungen von der Oberseite dieses Weichgewebes, die durch Elektrokoagulation aufhörten. Es gab kein Wiederauftreten von Hämarthrose für 64 Monate nach der Operation.
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3. Diskussion
In Bezug auf die Ätiologie der spontanen rezidivierenden Hämarthrose des Kniegelenks bei älteren Menschen wurde Synovium bis zum Bericht von Kawamura et al. als Ursprung der Blutung angesehen. ., Seit dem Bericht von Kawamura et al. die peripheren Arterien des hinteren Teils des lateralen Meniskus wurden in den meisten Fällen als Ursprung der Blutung erkannt . In einigen Berichten wurde die Blutung aus dem hinteren Teil des lateralen Meniskus während der arthroskopischen Operation beobachtet ., Dieser Befund zusammen mit der Tatsache , dass das Wiederauftreten der Hämarthrose nicht nach einer lateralen Meniskektomie allein oder einer lateralen Meniskektomie mit anschließender Koagulation auftrat , war der Grund für die Theorie, dass der Ursprung der Blutung die peripheren Arterien des hinteren Teils des lateralen Meniskus waren. In diesen Berichten wurde jedoch die arterielle Struktur selbst am hinteren Teil des lateralen Meniskus, die der direkte Beweis für diese Theorie wäre, während der Operation nicht nachgewiesen.,
Wir berichteten über zwei Fälle der spontanen rezidivierenden Hämarthrose des Knies, bei denen während der arthroskopischen Operation ein pulsierendes Weichgewebe mit tubulärer Struktur am exponierten Synovium in der posterolateralen Ecke identifiziert wurde. Unter Berücksichtigung seiner Form, des Pulsierens und der pulsierenden Blutung von oben durch sanftes Greifen war es sehr wahrscheinlich, dass dieses Weichgewebe ein gerissenes Ende der Arterie war., Die Elektrokoagulation dieses Weichgewebes führte mehr als vier Jahre lang zu keinem Wiederauftreten der Hämarthrose nach der Operation, was darauf hindeutet, dass dies in unseren Fällen die Blutungsquelle war. Aus anatomischer Sicht war es das gerissene Ende der lateralen unteren Genikulararterie oder ihres Astes. Arnoczky und Warren zeigten, dass die laterale Arteria inferior genicularis sehr nahe an der peripheren Grenze des lateralen Meniskus lag. Sasho et al. schlug vor, dass die pochende Blutung während der lateralen Meniskektomie auf direkte Blutungen aus der lateralen Genikulararterie zurückzuführen war.,
Die laterale Arteria inferior genicularis und ihre Äste versorgen den hinteren Teil des lateralen Meniskus . In unseren Fällen war der hintere Teil des lateralen Meniskus stark zerrissen und es wurde fast keine Meniskussubstanz einschließlich des Meniskusrandes beobachtet, was darauf hindeutet, dass die Arterie beim Abriss des lateralen Meniskus von ihrer Verbindung mit der Synovia gerissen wurde mit seinem Ende links auf dem freiliegenden Synovium und wurde während der Operation als pulsierendes Weichgewebe identifiziert., Daher unterstützen unsere Fälle stark die Theorie, dass die Blutung aus den peripheren Arterien des hinteren Teils des lateralen Meniskus die Ursache für spontane rezidivierende Hämarthrose des Knies ist. Obwohl Sasho et al. beobachtete pochende Blutungen, die auf arterielle Blutungen während der lateralen Meniskektomie hindeuten, wurde die arterielle Struktur selbst nicht nachgewiesen. Soweit wir wissen, gab es nur einen Fallbericht, der das gerissene Ende des pulsierenden Gefäßes beim Patienten der rezidivierenden Hämarthrose des Knies zeigte ., In diesem Bericht wurde das gerissene Ende des pulsierenden Gefäßes hinter dem Rand des lateralen Meniskus während der arthroskopischen Untersuchung beobachtet und die Koagulation des Gefäßes führte zu keinem Wiederauftreten der Hämarthrose . Die operativen Ergebnisse dieses Falles waren denen unserer Fälle sehr ähnlich.
Bezüglich der Ursache der Blutung aus der Arterie bei spontaner rezidivierender Hämarthrose, Kawamura et al. schlug vor, dass das Ziehen und die Verletzung in die Äste der Genikulararterien, die den peripheren Rand des lateralen Meniskus versorgen, die direkte Ursache für die Blutung in das Gelenk sein könnten., In unseren Fällen war das Ziehen der Arterie jedoch nicht wahrscheinlich, da fast keine Meniskussubstanz mehr vorhanden war, was zu keiner Kontinuität der Arterie mit dem Meniskus führte. In unseren Fällen war es höchstwahrscheinlich, dass sich der am Ende der Arterie erzeugte Thrombus aufgrund mechanischer Reizung mit Kniebewegung löste, was zu Blutungen in das Gelenk führte, dass der durch Blutungen verursachte erhöhte intraartikuläre Druck zum Stoppen der Blutung mit Thrombusbildung am Ende der Arterie führte und dass dieser Thrombus später abgelöst wurde, was wiederum zu intraartikulären Blutungen führte., Dieser Zyklus war wahrscheinlich die Ursache für die wiederkehrende Hämarthrose in unseren Fällen. In unseren beiden Fällen war es wahrscheinlich, dass das Greifen des Arterienendes während der Operation die Ablösung des Thrombus verursachte, was zu Blutungen führte, und dass die Elektrokoagulation erfolgreich war dauerhaftes Schließen des Arterienendes.
Obwohl medial-dominante Osteoarthritis häufiger als lateral-dominante Osteoarthritis auftritt, sind die meisten Fälle mit spontanrezidivierender Hämarthrose des Knies mit lateral-dominanter Osteoarthritis und/oder lateraler Meniskusverletzung verbunden ., Dies kann durch die Lage und Größe der Genikelarterien erklärt werden. Die laterale inferiore Genikularararterie verläuft neben der peripheren Grenze des lateralen Meniskus , während die medialen Genikulararterien nicht so nahe am medialen Meniskus verlaufen. Auch die laterale untere Genikulararterie ist viel größer als die medialen Genikulararterien .
Wir haben zu Beginn der Operation kein Tourniquet verwendet, wodurch wir die Pulsation des Weichgewebes erkennen konnten. Wenn wir das Tourniquet benutzt hätten, wäre dies in unseren Fällen möglicherweise nicht entdeckt worden., Wenn ein Patient mit rezidivierender Hämarthrose des Knies auftritt, insbesondere wenn ein solcher Patient eine lateral dominante Arthrose und/oder einen zerrissenen lateralen Meniskus hat, ist es sehr wahrscheinlich, dass der Ursprung der Blutung der Ast der lateralen unteren Genikulararterie ist, der den lateralen Meniskus durchdringt und versorgt. Und zu Beginn der arthroskopischen Operation für einen solchen Fall wird die Verwendung des Tourniquets nicht empfohlen.
Einwilligung
Jede Patientin gab eine schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung.,
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass bei der Veröffentlichung dieses Papiers kein Interessenkonflikt besteht.