Madame Lelica

Einleitung

Schambeinfrakturen bei älteren Menschen treten häufig als Folge eines energiereichen Traumas auf, typischerweise eines Sturzes aus stehender Höhe . Diese Frakturen stellen die häufigste Art von Beckenfrakturen dar. Die Gesamtinzidenz einer Beckenringfraktur beträgt 20-37 / 100.000 pro Jahr . Die Inzidenz steigt auf 92/100,000 pro Jahr, wenn man Menschen >65 Jahre nur ., In dieser Altersgruppe sind Frakturen typischerweise mit vorbestehender Osteoporose verbunden . Osteoporose und Stürze nehmen mit zunehmendem Alter zu. In Bezug auf den demografischen Wandel wird die Inzidenz dieser Frakturen noch weiter zunehmen . Daher sind Prävention und Behandlung von Osteoporose von großem Interesse und die Forschung auf diesem Gebiet hat in den letzten Jahren zur Entwicklung neuer Medikamente und Therapiestrategien geführt . Dennoch machen osteoporotische Frakturen einen erheblichen Teil der orthopädischen Unfallchirurgie aus.,

Abbildung 1

Schambein-Rami-Frakturen werden als Frakturen des vorderen Beckenrings klassifiziert und aus biomechanischer Sicht als stabile Frakturen angesehen, die eine vollständige Gewichtsabnahme ermöglichen., Als Konsequenz wird in der Regel eine konservative Behandlung, bestehend aus Analgesie und Mobilisierung mit Gewichtsabnahme als verträglich angewendet. Im Gegensatz dazu ist die Erfahrung, dass bei vielen Patienten selbst unter starken Analgetika eine frühzeitige Mobilisierung oft nicht oder nicht ausreichend möglich ist und ein Krankenhausaufenthalt notwendig wird. Verschiedene Autoren wiesen darauf hin, dass isolierte Frakturen des vorderen Beckenrings selten sind. Eine koexistente Läsion des hinteren Beckenrings ist typisch ., Die Beurteilung des hinteren Beckenrings mit Iliosakralgelenken und Kreuzbein ist auf einer Standardröntgenaufnahme des Beckens schwierig (Abb. 1a); Daher werden häufig Verletzungen des hinteren Beckenrings übersehen. Zu diesem Zeitpunkt erfolgt der Nachweis von begleitenden Verletzungen des vorderen und hinteren Beckenrings typischerweise durch Computertomographie (CT), während eine Läsion des hinteren Beckenrings häufig auftritt (Abb. 1b). Mit anderen Worten, ein relevanter Anteil konventionell klassifizierter Schambeinfrakturen umfasst in Wirklichkeit eine hintere Läsion, die die Verletzung wesentlich instabiler macht., Dies kann das Versagen einer konservativen Behandlung mit anhaltenden oder sogar fortschreitenden Schmerzen und Immobilisierung nach mehr als vier bis sechs Wochen erklären. Neben der konventionellen Platten-und Schraubenfixierung werden in der neueren Literatur einige Beschreibungen alternativer Operationstechniken für Beckenringfrakturen bei älteren Menschen wie Ramoplastik und Sakroplastik berichtet, bei denen die Verletzungen mit Knochenzement behandelt werden . Diese Techniken basieren auf dem aus der Vertebroplastik bekannten Prinzip zur Behandlung von Wirbelkompressionsfrakturen., Der Grund für den Bericht über solche Techniken beruht wahrscheinlich auf der Tatsache, dass unbefriedigende Verlauf dieser Verletzungen häufiger sind als allgemein angenommen. Insgesamt gibt es jedoch wenig Literatur über Epidemiologie, Dauer des Krankenhausaufenthalts, funktionelle Ergebnisse und Mortalität aufgrund dieser Verletzungen . Der Zweck dieser Studie basierte auf der Frage, ob Beckenringfrakturen aufgrund eines Niedrigenergietraumas bei geriatrischen Patienten unterdiagnostiziert und unterbehandelt werden oder nicht. Um diese Frage zu beantworten, interessierten wir uns für epidemiologische Daten von älteren Patienten mit energiereichen Beckenringfrakturen., Darüber hinaus interessierten wir uns besonders für die Häufigkeit von begleitenden hinteren Beckenringläsionen, den Prozentsatz der Patienten, bei denen eine Operation aufgrund eines konservativen Behandlungsversagens angezeigt war, und ob eine frühere chirurgische Behandlung angemessen sein könnte.

Patienten und Methoden

Die vorliegende Arbeit stellt eine Retrospektive, deskriptive Studie genehmigt durch die Ethikkommission. Von Januar 2009 bis Dezember 2011 wurden alle aufeinanderfolgenden Patienten mit Schambeinfrakturen in unserer Notaufnahme eines Traumazentrums der Stufe I untersucht., Weitere Einschlusskriterien waren Alter >65 Jahre und Niedrigenergie-Trauma. Ausschlusskriterien waren koexistente Frakturen in anderen Körperregionen, hochenergetische Traumata, acetabuläre Frakturen und pathologische Frakturen durch Tumore. Die Diagnose einer Schambeinfraktur wurde durch Standard-Beckenröntgenaufnahme in a. p.-Projektion bestätigt., Während des Beobachtungszeitraums wurde eine zusätzliche Bildgebung in Form eines Becken-CT-Scans bei Schmerzen im hinteren Beckenring, wie vom Patienten selbst erwähnt, oder bei lokaler Empfindlichkeit in der klinischen Untersuchung durchgeführt, obwohl diese Richtlinie nicht strikt befolgt wurde., Als Studienparameter wurden gesammelt: Alter; Geschlecht; Wohnort vor Verletzung; Dauer des akuten Krankenhausaufenthalts; Wohnort nach akutem Krankenhausaufenthalt; zusätzliche Bildgebung (CT und/ oder MRT); Wenn CT-Scan durchgeführt wurde, könnte eine Läsion am hinteren Beckenring identifiziert werden (ja oder nein); Charlson Comorbidity Index (CCI); Mortalität nach 30 Tagen und ein Jahr Mortalität. Follow-up-Daten wurden durch Telefoninterviews mit dem Patienten oder Verwandten oder Primärversorger erhalten., Die Patientendaten wurden vertraulich behandelt, anonym ausgewertet und von allen Autoren ein entsprechendes Bekenntnis zur Vertraulichkeit unterzeichnet.

Ergebnisse

Zwischen Januar 2009 und Dezember 2011 wurden 182 Patienten älter als 65 Jahre mit Schambeinfrakturen untersucht, die auf Standard-Beckenröntgenaufnahmen in a. p.-Projektion diagnostiziert wurden. Fünfzig Patienten wurden ausgeschlossen: 10 Patienten erlitten ein energiereiches Trauma, 24 Patienten zeigten eine gleichzeitige acetabuläre Fraktur, 4 Patienten erlitten eine pathologische Fraktur und 12 Patienten zeigten zusätzliche Frakturen, die durch denselben verursacht wurden der Unfall.,

Baseline-Charakteristika der Patienten

Neunzig-eins (69%) Patienten wurden unabhängig Leben in der eigenen Wohnung, 37 (28%) Patienten lebten im Kinderzimmer home (NH), 1 patient kam aus einer psychiatrischen Klinik und bei 3 Patienten, von denen wir wissen nicht, Ihren alten Wohnort.,

Prozentsatz der Patienten mit gleichzeitiger Verletzung des hinteren Beckenrings, bestätigt durch CT-Scan

Bei siebzig (53%) Patienten wurde zusätzlich zur Standard-Röntgenaufnahme des Beckens auf der Grundlage der oben genannten Kriterien (Rückenschmerzen und / oder lokale Empfindlichkeit) ein primärer CT-Scan des Beckens durchgeführt. Bei achtunddreißig (54%) Patienten war eine Fraktur des hinteren Beckenrings, meist der Massa lateralis, vorhanden.

Versagen der konservativen Behandlung / primäre operative Behandlung

Kein Patient erhielt eine primäre operative Frakturstabilisierung., Die sekundäre operative Frakturstabilisierung wurde bei 5 (4%) von 132 Patienten durchgeführt. Die Indikation für eine Operation basierte auf einem Versagen der konservativen Behandlung, was wir als anhaltende oder sogar zunehmende Schmerzen definierten, die nach mehr als vier bis sechs Wochen eine Ruhigstellung verursachten. In diesen Situationen gingen wir wie folgt vor: Ein CT-Scan wurde durchgeführt, um das Beckenfrakturmuster zu analysieren. Bei einer gleichzeitigen Verletzung des hinteren Beckenrings deuteten wir auf eine chirurgische Stabilisierung der Fraktur hin., Wir verwendeten daher perkutane iliosakrale Schraubfixierung zur Stabilisierung des hinteren Beckenrings, ggf. kombiniert mit einer Plattenosteosynthese des vorderen Beckenrings. Die Operation wurde nicht vor sechs Wochen nach der Verletzung durchgeführt. Die operative Behandlung bestand bei allen fünf Patienten aus einer CT-geführten perkutanen iliosakralen Schraubfixierung ohne Knochenzementvergrößerung. In 4 Fällen wurde der Eingriff nach 6 Wochen und in einem Fall nach 12 Wochen durchgeführt. In zwei der fünf Fälle wurde eine zusätzliche Stabilisierung des vorderen Beckenrings mittels Platten und Schrauben durchgeführt., Alle diese Patienten erhielten durch die Stabilisierung des Beckenrings eine erhebliche und schnelle Schmerzlinderung und eine sofortige Mobilisierung war möglich.

Dauer des Krankenhausaufenthalts

Von 37 Patienten, die aus einem Pflegeheim aufgenommen wurden, wurden 28 (75,7%) am selben Tag dorthin zurückgebracht. Vier Patienten (10,8%) wurden in eine Rehabilitationseinrichtung mit akuter medizinischer Versorgung verlegt, und fünf Patienten (13,5%) blieben durchschnittlich zwei Tage im Universitätsklinikum, bevor sie in das Pflegeheim zurückkehrten. Von den 91 Patienten, die aus dem eigenen Heim kommen, kommen nur 2 (2.,2%) von ihnen wurden ambulant behandelt, während die anderen 89 Patienten stationär behandelt werden mussten. Die mittlere Aufenthaltsdauer betrug 39 Tage (IQR 28-52).

Sterblichkeit und Wohnort ein Jahr nach Verletzung

Tabelle 2 zeigt einjährige Sterblichkeit und Veränderungen des Wohnstatus. Von den 132 Patienten gingen 2 Patienten während der Nachsorge verloren. Von den verbleibenden 130 Patienten starben 24 (18,5%) Patienten innerhalb des ersten Jahres. Vier (12.,5%) von diesen 24 Patienten starben innerhalb von 30 Tagen nach der Verletzung (einer an Tag 1, einer nach 2 Tagen, einer nach 4 Tagen und einer nach 26 Tagen) aufgrund einer Verschlimmerung der zugrunde liegenden kardiovaskulären Erkrankung. Von den verbleibenden 106 Patienten war der Wohnstatus 1 Jahr nach der Verletzung wie folgt: 59 Patienten lebten in ihrem eigenen Zuhause, 46 Patienten wurden in einem Pflegeheim (NH) institutionalisiert und ein Patient in einem Zentrum für betreutes Wohnen.,

Diskussion

Diese retrospektive Studie zeigte, dass koexistente hintere Beckenringfrakturen bei älteren Patienten mit diagnostizierten Schambeinfrakturen aufgrund eines Niedrigenergie-Traumas häufig sind. Infolgedessen sind diese Frakturen wesentlich instabiler, was zu längeren Ruhigstellungsperioden führt, die durch Schmerzen verursacht werden. Funktionelle Beeinträchtigung bedeutet Verlust der Unabhängigkeit. Wir konnten zeigen, dass 98% der früheren Gemeinschaftsbewohner in unserer Kohorte einen Krankenhausaufenthalt für eine durchschnittliche Dauer von 39 Tagen benötigten, was signifikant länger ist als von anderen Autoren angegeben ., Die Basismerkmale unserer Patientenkohorte mit einem Durchschnittsalter von 83,5 Jahren und einer Sterblichkeitsrate von 18,5% entsprechen denen, die von geriatrischen Patienten mit proximalen Femurfrakturen bekannt sind . Letztere stehen seit Jahren im Fokus der Forschung, während bei älteren Patienten die Beachtung von Beckenringfrakturen fehlt.

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Pennal et al., im Jahr 1980 waren die ersten, die hervorhoben, dass eine Läsion des vorderen Beckenrings mit einer hinteren Läsion verbunden sein muss . Die Schwierigkeit liegt in der Erkennung von hinteren Beckenringläsionen auf Standard-Röntgenstrahlen, wo sie oft übersehen und daher nicht behandelt werden. Um eine genaue Diagnose einer Beckenfraktur zu erhalten, ist ein CT-Scan obligatorisch. Bei unserem Patientenkollektiv wurde bei 70 Patienten zusätzlich zur Standard-Beckenröntgenaufnahme ein CT-Scan zur Primärdiagnostik durchgeführt. In 54% der Fälle konnte eine posteriore Verletzung des Beckenrings festgestellt werden. Dies entspricht den in der Literatur veröffentlichten Ergebnissen ., Der prädiktive Wert der Anamnese und der klinischen Untersuchung bezüglich der hinteren Beckenringläsion ist umstritten . In unserer Serie fanden wir nur Informationen über das Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen im hinteren Beckenring bei 49 von 132 Patienten. Aufgrund dieser geringen Anzahl und des Mangels an Informationen über den Schmerz (Lokalisierung, Quantifizierung/ Score) haben wir uns entschieden, diese Informationen nicht zu verwenden.

Henes et al. verglichen die Empfindlichkeit von MRT und CT zu dem Schluss, dass MRT signifikant empfindlicher ist als CT für die Identifizierung von hinteren Beckenringläsionen .,

Die Frage ist jedoch, wie umfangreich primäre zusätzliche Bildgebung verwendet werden soll? Wir glauben, dass dies von Behandlungsstrategien abhängt. In unserer Stichprobe, die CT hatte keinen Einfluss auf die primäre Therapie. Aus diesem Grund verzichten wir in unserem aktuellen Behandlungsalgorithmus auf den CT-Scan zur Primärdiagnostik (Abb. 2) das wurde als Folge dieser Überprüfung festgestellt. Andererseits empfehlen wir dringend den CT-Scan für eine präzise Diagnostik und Planung, wenn eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen wird.

In dieser Studie mit 132 Patienten eingeschlossen wurden, vor allem, unterliegen der nicht-operativen Behandlung., 5 Patienten (4% ) zeigten 4 bis 6 Wochen nach der Verletzung eine erfolglose Entwicklung mit anhaltenden Schmerzen und eingeschränkter Mobilität. Bei allen diesen Patienten wurde eine sekundäre operative Behandlung mit Osteosynthese durch perkutane iliosakrale Schraubfixierung (alle 5 Fälle) und zusätzliche vordere Plattierung (2 Fälle) durchgeführt (Abb. 3). Dennoch ist ein Vergleich dieser 5 Fälle mit konservativ behandelten Patienten aufgrund der geringen Anzahl operierter Patienten und der Tatsache, dass Patienten zunächst nicht operiert wurden, ungeeignet., Darüber hinaus war es kein Zweck dieser Studie, die konservative und chirurgische Behandlung dieser Verletzungen zu vergleichen. Scheyerer et al. berichtete operative Behandlung in 30% der Fälle, während Patienten aller Altersgruppen und Herkunft des Traumas (High – und Low-Energy) eingeschlossen waren . Alost et al. unterteilte Patienten in diese >65 Jahre und <65 Jahre, aber sie unterschieden nicht zwischen niedrig – und hochenergetischen Traumata . Zusammenfassend ist die Literatur zur operativen Behandlung geriatrischer Beckenringfrakturen aufgrund eines Niedrigenergietraumas begrenzt., Darüber hinaus unterscheiden die Autoren häufig nicht zwischen dem Alter der Patienten und dem Verletzungsmechanismus, wodurch die untersuchten Patientenkohorten äußerst heterogen sind.

Ein weiterer interessanter Befund unserer Studie war die Tatsache, dass der Anteil ambulant behandelter Patienten bei Patienten aus einem Pflegeheim deutlich höher war (89,2%) als bei früheren Bewohnern der Gemeinde (2,2%). Hier sehen wir zwei Hauptgründe:Einer ist der Verlust der Unabhängigkeit durch Funktionsstörungen aufgrund der Verletzung., Dazu reicht die Betreuung in einem Pflegeheim oft aus, während Patienten, die aus dem eigenen Heim kommen, zumindest vorübergehend institutionalisierte Betreuung benötigen. Ein zweiter Punkt ist, dass für Pflegeheimpatienten die Entscheidung, wohin sie verlegt werden (zurück in ein Pflegeheim versus Aufnahme in ein Akutkrankenhaus), eher auf Versicherungsgründen beruht (das Schweizer Gesundheitssystem finanziert im Allgemeinen keine Rehabilitation für Patienten, die vor der Verletzung institutionalisiert wurden) als auf einem klinischen Algorithmus.

Gravierende Schwächen dieser Studie sind die fehlenden Daten der geriatrischen Beurteilung (d.h.,, Mobilitätsstatus, Funktionsstatus, Bewertung der Knochenbiologie) und Maß für Komplikationen (d. H. Atemwegsinfektion, Harnwegsinfektion). Auf der anderen Seite glauben wir, dass unsere Einschlusskriterien, die sich auf Schambeinfrakturen bei Patienten über 65 Jahren und nur auf ein niedriges Energietrauma konzentrieren, Stärken dieser Studie sind, ebenso wie ein Verlust der Nachsorge von nur zwei Patienten., Einschließlich 132 Patienten stellt unsere Studie eine der größeren Kohorten dar, die sich auf osteoporotische Beckenringfrakturen aufgrund eines energiereichen Traumas konzentriert, und ist daher ein nützlicher Beitrag zu der sehr geringen Anzahl von Studien, die in der Literatur verfügbar sind.

Schlussfolgerung

Eine koexistente hintere Läsion des Beckenrings bei Schambeinfraktur ist häufig. Bei Standard – Beckenröntgenaufnahmen werden posteriore Läsionen häufig übersehen, und daher werden Beckenringfrakturen tendenziell unterdiagnostiziert und unterbehandelt., In Bezug auf die Frakturheilung zeigen diese Verletzungen im Allgemeinen gute Ergebnisse bei nichtoperativer Behandlung, aber die Zeit für die Genesung ist länger als allgemein angenommen.

Die Grundlinienmerkmale älterer Patienten mit Beckenringfrakturen sind mit Patienten mit proximalen Femurfrakturen vergleichbar. Im Gegensatz zu letzteren, die in der Literatur ausführlich diskutiert werden, fehlt es bei Beckenringfrakturen bei geriatrischen Patienten an Beachtung.

In Bezug auf die Ergebnisse dieser Studie kann ein aggressiverer Ansatz zur Behandlung von geriatrischen Patienten mit Beckenringfrakturen angebracht sein., Eine Möglichkeit ist die Verwendung neuer Medikamente mit dem Ziel einer beschleunigten Frakturheilung wie Parathormon 1-84, wie von Peichl et al. . Eine frühzeitige chirurgische Therapie durch minimal invasive Techniken, die eine geringe Morbidität aufweisen und auf den Ergebnissen systematisch eingesetzter CT-Scans basieren, kann ebenfalls in Betracht gezogen werden. Um diese Behandlungsmöglichkeiten weiter zu vergleichen, wäre eine prospektive randomisierte Studie mit adäquater geriatrischer Beurteilung, Osteoporose-Aufarbeitung und genau definierten funktionellen Ergebnisparametern erforderlich.