Synkope Definition und Klassifizierung
Vorübergehender Verlust des Bewusstseins (TLOC), allgemein als Ohnmacht bezeichnet, umfasst nicht nur Synkope, sondern auch epileptische Anfälle, psychogene und andere seltene verschiedene Ursachen. Was die Synkope von anderen Formen der TLOC unterscheidet, ist ihre Pathophysiologie, einschließlich einer vorübergehenden globalen zerebralen Hypoperfusion aufgrund niedriger peripherer Widerstände und/oder eines niedrigen Herzzeitvolumens.,
Die aktuelle Synkopenklassifikation, die von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) festgelegt wurde, ist pathophysiologisch und unterscheidet drei Hauptkategorien der Synkope: Reflex/neural vermittelte Synkope (vasovagale, situative, Karotis-Sinus-Synkope und atypische Formen); Synkope aufgrund orthostatischer Hypotonie (primäres oder sekundäres autonomes Versagen, medikamenteninduzierte orthostatische Hypotonie, Volumenverarmung); und Herzsynkope (aufgrund von Arrhythmie oder Strukturerkrankungen)., Basierend auf der jüngsten Zunahme der Fähigkeit, spontane Synkopenepisoden zu dokumentieren, gibt es auch eine neue Klassifikation, die die Synkope in Bezug auf den zugrunde liegenden Mechanismus unterscheidet: Bradykardie, Tachykardie und keine oder leichte Rhythmusschwankungen (Hypotonie).
Epidemiologie und Prognose
TLOC / Synkope ist in der Allgemeinbevölkerung äußerst häufig mit einer kumulativen Inzidenz der ersten Synkopenepisode von etwa 10% bis zu 80 Jahren. Das Ergebnis von Patienten mit Synkope hängt eher mit der Schwere der Grunderkrankung als mit der Synkopenepisode selbst zusammen., In Ermangelung einer strukturellen oder elektrischen Herzerkrankung ist die Prognose hinsichtlich des Todesrisikos und der lebensbedrohlichen Ereignisse im Allgemeinen ausgezeichnet, obwohl das Risiko von Synkopenrezidiven und körperlichen Verletzungen weiterhin bestehen kann.
Diagnostischer Algorithmus
Es gibt verschiedene diagnostische Tests, die für Patienten mit TLOC angewendet werden sollten, aber ihr Hauptzweck ist es, Antworten auf zwei Fragen zu geben: 1) Was ist die Prognose (in Bezug auf Tod, schwere unerwünschte Ereignisse und Rezidive) und 2) Was ist die spezifische Ursache und gibt es eine wirksame spezifische Behandlungsstrategie?, Die erste Beurteilung umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung und EKG, gefolgt von einer anfänglichen Risikoschichtung und gegebenenfalls zusätzlichen diagnostischen Tests. Dazu gehören Tilt-Table-Tests (TTT), Karotis-Sinus-Massage, EKG-Überwachung (im Krankenhaus, Holter-Monitor, implantierbare Loop-Recorder, Telemetrie), Echokardiographie, Belastungstests, elektrophysiologische Studie, Herzkatheterisierung, neurologische Bewertung (Elektroenzephalographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie, neurovaskuläre Studien) und psychiatrische Bewertung.,
Tilt-Table-Test bei der Diagnose von TLOC
Tilt-Test ermöglicht die Reproduktion von Reflex-Synkope in einer Laborumgebung. Positive Reaktionen bei Patienten mit neural vermittelter Synkope sind 61%-69% und Spezifität ist hoch (92% -94%). Das am häufigsten verwendete Protokoll umfasst das Kippen auf 70°, eine passive unmedizierte Phase von 20 Minuten, das Auftragen von 300µg-400 µg sublingualem Nitroglycerin in der 20.,
Die häufigste Indikation für TTT ist die Bestätigung einer Diagnose einer Reflexsynkope bei Patienten, bei denen diese Diagnose vermutet, aber nicht durch die Erstuntersuchung bestätigt wurde. Dazu gehören Fälle mit einer einzigen ungeklärten Synkope in einem Hochrisikoumfeld oder Fälle mit mehreren wiederkehrenden Episoden, in denen eine kardiovaskuläre Ursache vernünftigerweise ausgeschlossen wurde. TTT wird auch empfohlen, wenn es von klinischem Wert ist, die Anfälligkeit des Patienten für Reflexsynkope nachzuweisen.,
Weitere Indikationen für Neigungstests sind die Unterscheidung zwischen Reflexsynkope und orthostatischer Hypotonie oder Stürze, zwischen TLOC mit Ruckbewegungen und Epilepsie und bei Patienten mit häufigen Episoden von TLOC und Verdacht auf psychiatrische Probleme.
Je nach Induktion von Synkopen – und Blutdruckreaktionen (BP) und Herzfrequenzreaktionen (HR) können verschiedene Arten von Reaktionen auf das Kippen auftreten-Tabelle 1.
Tabelle 1. Verschiedene Arten der Reaktion auf Tilt-Tests.,
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Response/Diagnosis |
Characteristics |
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Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
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Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., BP sinkt vor dem Sturz. |
| Kardioinhibitorische Synkope mit Asystole | Asystole >3 Sek.; Abnahme der HR geht dem BP-Fall voraus oder fällt mit ihm zusammen. |
| Gemischte Synkope | HR nimmt während der Synkope ab, erreicht aber <40 Schläge/min. oder reicht <40 Schläge/min. für <10 sec., mit oder ohne Asystolie <3 sec. BP sinkt, bevor HR Herbst., |
| Anfängliche orthostatische Hypotonie | Abnahme des BP >40 mmHg im Stehen mit spontaner und schneller Normalisierung, so dass Hypotonie und Symptome anhalten <30 sek. |
| Klassische orthostatische Hypotonie | Abnahme des systolischen BP ≥20 mmHg und diastolischer BP ≥10 mmHg während der ersten 3 min. nach dem Stehen. |
| Späte (progressive) orthostatische Hypotonie | Langsamer und progressiver systolischer BP-Rückgang nach der 3.Min. des Stehens., |
| Erhöhung der HR >30 Schläge/Minuten oder HR >120 Schläge/Minute nach dem Stehen, begleitet von Symptomen und BP-Variabilität. | |
| Negative TTT | Synkope, orthostatische Hypotonie oder TÖPFE werden nicht provoziert. |
POTS: posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom
Im Vergleich zu anderen diagnostischen Tests weist TTT eine der höchsten Diagnoseerträge auf, wenn das Ergebnis abnormal ist, wobei der Test in mehr als 50% der Fälle diagnostiziert wird., Dies ist jedoch die Situation in spezialisierten Synkopenzentren und-einheiten, in denen bei mehr als 50% der Patienten mit durchschnittlich drei Tests pro Patient eine Diagnose gestellt werden kann.
Rolle von Tilt-Tests im Patientenmanagement
Es gab Bedenken, dass der diagnostische Nutzen von TTT nicht hoch genug ist und dass eine positive TTT auf das Vorhandensein einer hypotensiven Anfälligkeit hindeutet, anstatt eine Diagnose einer Reflexsynkope zu stellen. Die Durchführung von Neigungstests gemäß ESC-Richtlinien könnte jedoch eine hohe diagnostische Ausbeute aufweisen (höher als bei den meisten anderen Tests).,
Das Auftreten und Wiederauftreten von TLOC könnte einen großen Einfluss auf das Wohlbefinden und die soziale Anpassung eines Patienten haben. Die meisten Tests, die ursprünglich an diesen Patienten durchgeführt wurden (hauptsächlich in Allgemeinpraxen und nicht in speziellen Synkopeneinheiten), liefern keine positiven Ergebnisse. Es ist immer noch weit verbreitet, solche Fälle an einen Neurologen zu verweisen, der verschiedene Tests durchführt, um Epilepsie auszuschließen, was für den Patienten zusätzlich frustrierend sein kann. Im Allgemeinen haben diese Tests eine viel geringere diagnostische Ausbeute im Vergleich zu Tilt-Tests., In einer solchen Situation ist die Fähigkeit, einen einfachen und nicht-invasiven Test (wie TTT) anzuwenden, der die Diagnose des häufigsten Synkopentyps – Reflexsynkope – bestätigen könnte, von großem Wert.
Die Art der Reaktion auf Neigungstests könnte das Patientenmanagement leiten. Patienten mit Vasodepressor und gemischter Synkope und Patienten mit orthostatischer Hypotonie benötigen vor allem eine Beruhigung hinsichtlich der gutartigen Natur der Erkrankung. Bildung spielt in diesem Umfeld eine Schlüsselrolle und beinhaltet die Vermeidung von auslösenden Faktoren, eine Erhöhung der Flüssigkeitsaufnahme, körperliche Gegendruckmanöver und Neigungstraining.,
Das richtige Management für Patienten mit kardioinhibitorischer Synkope mit Asystole wurde viel diskutiert. Die Frage hier ist, ob das Pacing Synkopenrezidive reduzieren würde. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien, die auf einer Tilt-Test-Reaktion basieren, haben widersprüchliche Ergebnisse geliefert. Die Internationale Studie zur Synkope unsicherer Ätiologie (Issue-2) zeigte eine auffällige Verringerung des Wiederauftretens einer Synkope mit Stimulation bei Patienten mit dokumentierter Asystolie während der spontanen Synkope (implantierbare Loop-Recorder-Überwachung)., Issue-2 war eine nicht randomisierte Studie, aber kürzlich wurden ihre Ergebnisse durch die randomisierte Issue-3 bestätigt.
Derzeit ist das Problem der Angemessenheit des Schrittmachens von Patienten mit TTT-induzierter Asystole während der Synkope nicht vollständig gelöst. Die Entscheidung, einen Schrittmacher (ein invasives Verfahren) zu implantieren, sollte im klinischen Kontext einer gutartigen Erkrankung (in Bezug auf die Mortalität) getroffen werden, von der normalerweise junge Personen und häufig Kinder betroffen sind., Meine persönliche Erfahrung (einschließlich Kinder) besteht darin, Patienten mit TTT-induzierter Asystole während der Synkope nur als letzten Ausweg und bei tiefer Asystole (>6 sec) an das Tempo zu verweisen.