Vorgeburtliche Anfälligkeit für Angstzustände
Obwohl Sexualhormone bereit sind, eine anxiolytische Wirkung zu haben (Progesteron über Is3-Aminobuttersäure-Verstärkung und Abschwächung der noradrenergen Reaktion auf Stress und Östrogen über direkte Wirkung auf das serotonerge System), können Angstsymptome durch Schwangerschaft verschlimmert oder ausgelöst werden.9-11 Neben der genetischen Anfälligkeit und der erhöhten Anfälligkeit für hormonelle Veränderungen bei einigen Frauen sind Rollenübergänge und soziale Erwartungen Schlüsselfaktoren für die Entwicklung vorgeburtlicher Angstzustände., Sie können schmerzhafte Erinnerungen wecken, auch bei Frauen ohne Angstzustände.12,13
Auswirkungen der mütterlichen Angst auf den sich entwickelnden Fötus
Unbehandelte, signifikante und anhaltende vorgeburtliche Angst setzt den Fötus überschüssigen Glukokortikoiden aus, die die Anfälligkeit des Fötus für dauerhafte neuroendokrine Veränderungen beeinflussen können.Es wird angenommen, dass diese fetale Programmierung durch die Bindung von Cortisol an Promotorregionen von Genen vermittelt wird, was deren Expression beeinflusst.,14,15 die Auswirkungen auf Die stress-Verhalten, Emotionen und kognitiven Fähigkeiten im Erwachsenenalter etabliert wurden von unabhängigen, prospektiven Studien.16 Weitere damit verbundene Risiken sind Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht und niedrigere Apgar-Werte.17-19
Screening und Behandlung von vorgeburtlichen Angstzuständen können diese Risiken verringern. Die Angst-subskala der Edinburgh Postnatalen Depression Skala kann für diesen Zweck verwendet werden.
Darstellung von Angststörungen in der Schwangerschaft
Panikstörung., Normale schwangerschaftsbedingte Veränderungen wie erhöhte Herzfrequenz, Kurzatmigkeit, Sodbrennen, Schwindel und Schwitzen können leicht als schädlich interpretiert werden. Viele Frauen berichten von Paniksymptomen, da diese Veränderungen zwischen der 6.und 28.5 Die Kombination von körperlichen Symptomen, kognitiven Faktoren (z. B. katastrophaler Fehleinschätzung) und schlecht angepassten Verhaltensreaktionen (z. B. Vermeidung) kann zu eskalierenden körperlichen Symptomen von Angstzuständen und Panik führen.,
FALL VIGNETTE
Panikattacken entwickelten sich, als Jennifer im 7.Monat mit ihrem ersten Kind schwanger war. Obwohl sie das Gefühl hatte, dass sie nicht durch ein bestimmtes Ereignis ausgelöst wurden, ergab eine genaue Untersuchung, dass sie beim Gehen, Treppensteigen oder bei der Hausarbeit normalerweise durch leichte Atemnot ausgelöst wurden . Dies würde den Gedanken auslösen: „Was passiert mit mir? Ich könnte ohnmächtig werden“.
Jennifers Angst würde steigen, ihr Herz würde rennen und ihre Hände würden zittern . Sie würde ihren Mann bitten, von der Arbeit nach Hause zu kommen ., Während sie darauf wartete, dass er ankam, scannte sie ihren Körper nach weiteren Empfindungen und machte sich Sorgen: „Was ist, wenn etwas mit dem Baby nicht stimmt?” . Sie würde schwindelig und warm werden , im Notfall das Telefon umklammern und davon überzeugt sein, dass etwas schrecklich falsch war .
Was ist bereits über Angstzustände während der Schwangerschaft bekannt?
* Kliniker wissen seit langem, dass Angstzustände während der Schwangerschaft häufig sind, obwohl die Forschung erst vor kurzem begonnen hat, ihre Ätiologie, Prävalenz und Behandlung besser aufzuklären., Die 2 effektivsten evidenzbasierten Behandlungen für vorgeburtliche Angstzustände sind kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Psychopharmakologie.
Welche neuen Informationen liefert dieser Artikel?
• Dieser Artikel beschreibt die spezifischen Risiken von Angstzuständen und deren Behandlung während der Schwangerschaft und veranschaulicht häufige Darstellungen der Angststörungen bei Schwangeren. Wichtige überlegungen für beide CBT und psychopharmakologische Behandlung aufgeführt sind, mit spezifischen Empfehlungen für Praktiker.
Was sind die Implikationen für die psychiatrische Praxis?,
• Die einzigartige Darstellung häufiger Angststörungen in der Schwangerschaft und deren potenzielle Risiken für Mutter und Fötus sowie verwirrende Informationen über die Sicherheit von Psychotropika bei Schwangeren stellen den behandelnden Arzt vor eine Herausforderung. Dieser Artikel enthält die aktuellsten Informationen über die mit Angstzuständen verbundenen Risiken, die Verwendung gängiger Psychotropika und allgemeine Richtlinien zur Behandlung von Angstzuständen während der Schwangerschaft.
Generalisierte Angststörung., In GAD wird der Symptomausdruck durch eine Intoleranz gegenüber Unsicherheit und ungenauen Überzeugungen über den Nutzen von Sorgen beeinflusst. Zusammen ergeben diese das Markenzeichen von GAD: Sorge um die Zukunft.
FALL VIGNETTE
Millie war im 6.Monat schwanger und mit Sorgen über die bevorstehende Ankunft ihres Babys verzehrt. „Was ist, wenn das baby nicht gesund ist? Was, wenn ich keine gute Mutter bin? Was, wenn ich mit dem Schmerz nicht fertig werde? Was, wenn meine Ehe nicht überlebt?“Millie lag nachts wach, ihr Verstand raste und plante, wie sie mit jedem dieser vorgestellten Szenarien umgehen würde.,
Sie verbrachte einen Großteil ihrer Zeit damit, Internet-Diskussionsforen und Elternbücher zu durchforsten. Obwohl es ihr nie besser ging, glaubte sie, dass ihre Sorgen sie irgendwie auf Enttäuschung vorbereiteten und schlechte Dinge verhinderten. Als ihr Mann versuchte, beruhigend zu sein, Millie wurde reizbar und bestand darauf, dass Besorgnis „das ist, was verantwortungsvolle Mütter tun.“
Zwangsstörung. Schwangerschaft erhöht die Anfälligkeit für obsessive Gedanken über die überwältigende Verantwortung für das Wohlbefinden und die Sicherheit des Babys.,Diese Obsessionen neigen dazu, sich auf mögliche Schäden für das Baby zu konzentrieren, und Zwänge beinhalten oft Wasch-und Reinigungsrituale und zwanghafte Überprüfung und/oder Vermeidung des Babys. Während aufdringliche Gedanken bei neuen Müttern üblich und normal sind, verstärken und eskalieren Vermeidung, Ritualisierung und Versuche, diese Gedanken zu kontrollieren oder zu unterdrücken Angst.
FALL VIGNETTE
Jillian hatte eine Geschichte von subklinischen OCD. Bald nachdem sie erfuhr, dass sie schwanger war, erlebte sie belastende aufdringliche Gedanken und lebendige Bilder über eine abnormale Entwicklung des Fötus und eine Fehlgeburt., Je mehr sie versuchte, nicht darüber nachzudenken, desto häufiger und intensiver wurden ihre Gedanken. Sie vermied den Kontakt mit Haushaltschemikalien und ließ alle um sie herum gründlich die Hände waschen. Sie plante akribisch ihre Ernährung, vermied viele Lebensmittel und protokollierte zwanghaft ihre tägliche Aufnahme von Obst, Proteinen und Gemüse. Sie kaufte nur Bio-Lebensmittel, weigerte sich zu essen und wurde sozial isoliert. Sie hörte schließlich auf, die Mikrowelle zu benutzen und zur Arbeit zu gehen, weil sie befürchtete, dass die Strahlung der Computer ihrem Baby schaden würde., Vom Arzt gesagt zu werden, dass sich ihr Baby angemessen entwickelte, verstärkte nur ihren Glauben, dass ihre Strategien wirksam waren.
Geburtsbedingte spezifische Phobie. Die meisten Frauen berichten von Angst vor der Entbindung, aber für eine Teilmenge kann es phobische Ausmaße erreichen. Angst wird durch frühere traumatische Lieferungen, negative Informationen oder Zeuge des ängstlichen Verhaltens anderer gelernt. Extreme Angst vor der Geburt kann mit längerer Wehen, erhöhter Schmerzwahrnehmung und Vermeidung von Wehen zugunsten einer Kaiserschnittgeburt verbunden sein.,21-23
CASE VIGNETTE
Seit Carol erfuhr, dass sie schwanger war, war sie sehr besorgt über die Lieferung. Sie wird verzweifelt, wenn über eine Schwangerschaft gesprochen wird, und zeigt sich in quälenden Schmerzen während der Wehen. Manchmal scheint sie zu vergessen, dass sie schwanger ist und sich ungesund und unsicher verhält. Sie vermisst oft ihre pränatalen Behandlungstermine und weigert sich, die Lieferung zu besprechen oder zu planen. Sie hat zugegeben, dass sie nicht schwanger war und für die gesamte Entbindung „ausgeschlagen“ werden möchte.
PTBS., Abgesehen von Stress infolge vorzeitiger Entbindung, Präeklampsie, Schwangerschaftsverlust oder mangelnder emotionaler oder sozialer Unterstützung können nicht schwangerschaftsbedingte traumatische Ereignisse die Schwangerschaft negativ beeinflussen und PTBS auslösen.24-28 Eine Geschichte von Vergewaltigung, sexuellem Missbrauch in der Kindheit und häuslicher Gewalt wird häufig von schwangeren Frauen mit PTBS befürwortet.29 Diese Frauen meiden häufig Gesundheitsdienstleister und zeigen extreme Empfindlichkeit gegenüber körperlicher Exposition sowie Dissoziation, Rückblenden oder übermäßigem Bedürfnis, Situationen zu kontrollieren.,
FALL VIGNETTE
Nach der Therapie dachte Laurie, dass ihr sexueller Missbrauch in der Kindheit hinter ihr lag. Sie war anfangs überglücklich über die Aussicht, Eltern zu werden, aber im Verlauf der Schwangerschaft führte ihr wachsendes Baby zu körperlichen Beschwerden, die Erinnerungen an ihren früheren Missbrauch auslösten. Laurie hatte Albträume von ihrem Täter und wurde hypervigilant ihrer Umgebung, aus Angst um die Sicherheit von sich und ihrem Baby. Nach einer Rückblende während einer vorgeburtlichen Untersuchung hörte sie auf, zu ihrem Geburtshelfer zu gehen und vermied jede Diskussion über das Baby.,
Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) hat sich bei der Behandlung von Angststörungen als wirksam erwiesen. Es liegen jedoch nur wenige Daten zur Behandlung von Angstzuständen während der Schwangerschaft vor.30,31 Strategien wie Stressabbau, Bewegung, Schlaf und soziale Unterstützung können das Wohlbefinden verbessern und Angstzustände während der Schwangerschaft reduzieren.
Die kurzfristige CBT konzentriert sich auf konkrete Strategien zur Behandlung von Symptomen., Während der Schwangerschaft ist es das Ziel, verzerrtes oder katastrophales Denken, Fehlinterpretationen körperlicher Symptome und fehlanpassende Verhaltensmuster zu korrigieren, die Angstzustände aufrechterhalten oder eskalieren können (z. B. Vermeidung oder Ritualisierung).32
Psychoedukation, um bei der korrekten Identifizierung gutartiger körperlicher Symptome zu helfen, dient dazu, ängstlichen Fehlpraisalen entgegenzuwirken. Dies, gepaart mit Angstmanagementstrategien, die Zwerchfellatmung für den Einsatz in der Schwangerschaft modifiziert umfassen, kann Paniksymptome deeskalieren und es Frauen ermöglichen, zu vermeideten Situationen zurückzukehren.,32
Das Erkennen und Herausfordern verzerrter Überzeugungen über die Schutzfunktion von Sorgen und das Lernen, Unsicherheit besser zu tolerieren, sind primäre Ziele in der Behandlung. Die allmähliche Verringerung des Beruhigungs-oder Sicherheitsverhaltens (wie übermäßiges Sammeln von Informationen oder Telefonanrufe an den Geburtshelfer) und die Konzentration auf den gegenwärtigen Moment mithilfe von Achtsamkeitstechniken können ebenfalls wirksam sein, um Angstzustände zu reduzieren.33
Obsessionen als Gedanken zu erkennen, die universell sind und keine Analyse oder Handlung erfordern, ist wichtig, um Angstzustände zu reduzieren., Die Art der gefürchteten Folgen macht einen allmählichen Ansatz, um Überzeugungen zu testen und sich vermeideten Gedanken oder Situationen zu nähern, besonders wichtig für vorgeburtliche OCD.
Die Korrektur negativer Einschätzungen und die Bewältigung von Geburtsängsten zu Beginn der Schwangerschaft kann die Anfälligkeit für postnatale PTBS-Symptome minimieren.34 Zusätzlich zur Psychotherapie können Frauen mit geburtsbedingten Phobien und PTBS von präventiven Strategien profitieren., Die Entwicklung eines Geburtsplans mit der aktiven Beteiligung des Patienten an der Entscheidungsfindung, wann immer dies möglich ist, kann die Wahrnehmung der Kontrolle erhöhen und die Erfahrung von Schwangerschaft und Geburt verbessern.35
Psychopharmakologie
Schwangere Frauen mit mittelschwerer bis schwerer pränataler Angst können eine psychopharmakologische Behandlung benötigen., Informationen von gemischter Qualität in sozialen Medien, Stigmatisierung und Angst können jedoch dazu führen, dass Frauen eine wirksame pharmakologische Behandlung ablehnen; Nehmen Sie weniger als die empfohlene Dosis ein; oder beenden Sie die Behandlung vorzeitig, was zu Absetzsymptomen, Rückfällen der zugrunde liegenden Angst und sogar zu Selbstmordgedanken führen kann.36,37
Kliniker können auch ambivalent über die Verschreibung von Antidepressiva und Benzodiazepinen für schwangere Frauen wegen persönlicher Einstellungen und Stigmatisierung und verwirrende Informationen über die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Mittel in der Schwangerschaft.
Antidepressiva., Alle Antidepressiva überqueren die Plazenta und ihre Übertragung beträgt durchschnittlich 70% bis 86% der mütterlichen Dosis.38 Daten zu ihren Auswirkungen in der Schwangerschaft beschränken sich weitgehend auf Fallkontroll-oder retrospektive Studien, da randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien bei schwangeren Frauen nicht verfügbar sind.39
In prospektiven kontrollierten Studien oder Metaanalysen wurde kein Zusammenhang zwischen Antidepressiva und angeborenen Anomalien als Folge einer Antidepressivum-Behandlung im ersten Trimester gefunden.40-42 Retrospektive Studien zeigen gemischte Ergebnisse., In Tierversuchen wurde Paroxetin jedoch eindeutig als teratogen identifiziert und in mehreren klinischen Studien mit Herzfehlbildungen in Verbindung gebracht.43-45 Bei SSRI-Anwendern wurde ein statistisch signifikantes Fehlgeburtsrisiko nachgewiesen; 3 von 10 prospektiv kontrollierten Studien stützen diesen Befund.46
Vorzeitige Wehen wurden nicht nur mit Venlafaxin, Mirtazapin und kontinuierlicher Exposition gegenüber SSRIs im letzten Trimester, sondern auch in geringerem Maße mit unbehandelter Angst in Verbindung gebracht.,17,47-49 Weitere Risiken für Frühgeburten sind Schwangerschaftshypertonie und geringeres Geburtsgewicht.50
Selbstbeschränkte Nebenwirkungen als Folge von Medikamentenentzug oder Leberunreife entwickeln sich bei bis zu 30% der Neugeborenen.51 Das Risiko dieser Nebenwirkungen kann eher mit der Dauer der vorgeburtlichen Antidepressiva-Exposition als mit dem Zeitpunkt (frühe versus späte Schwangerschaft) zusammenhängen. Ein kleiner, aber signifikanter Anstieg des Risikos einer primären pulmonalen Hypertonie beim Neugeborenen war mit einer SSRI-Exposition in der späten Schwangerschaft verbunden.,52,53 Eine kürzlich durchgeführte Fall-Kontroll-Studie ergab jedoch, dass diese seltene Erkrankung (0,17% ige Inzidenz) mit einer frühen Kaiserschnittgeburt-vor Beginn der Wehen-und nicht mit einer SSRI-Anwendung in Verbindung gebracht wurde.,dazu gehören:
• Typische Nebenwirkungen von Antidepressiva können während der Schwangerschaft besonders herausfordernd sein (Tabelle 1)
• Einige Frauen benötigen möglicherweise Dosiserhöhungen, wenn die Schwangerschaft aufgrund pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Veränderungen fortschreiten55
• Eine Teildosierung kann gegen Ende der Schwangerschaft bei Frauen mit relativ geringem Rückfallrisiko in Betracht gezogen werden
• Die am besten untersuchten Antidepressiva in der Schwangerschaft sind Fluoxetin und Sertralin56
• Wenn das Stillen geplant ist, ist Sertralin die Behandlung der Wahl, da der durchschnittliche Sertralinspiegel in der Muttermilch niedrig ist (geschätzte 0.,5% der mütterlichen gewichtsangepassten Dosis) 57
* Paroxetin sollte im ersten Trimester vermieden werden
Benzodiazepine. Alle Benzodiazepine durchqueren die Plazenta, aber Daten zu ihren Nebenwirkungen in der Schwangerschaft basieren weitgehend auf methodisch fehlerhaften Studien.Die Risiken, die mit diesen Studien verbunden sind, sind daher umstritten und umfassen eine nicht durchgetragene Mundspalte; Frühgeburt; und niedriges Geburtsgewicht.59,60 Neonataler Entzug wurde mit der mütterlichen Anwendung von Benzodiazepinen in der späten Schwangerschaft und der neonatalen Toxizität bei vorzeitiger Exposition in Verbindung gebracht.,61,62
Besondere Überlegungen zur Verwendung von Benzodiazepin in der Schwangerschaft sind wie folgt:
• Vorsicht ist im ersten Trimester geboten, da Daten über die Teratogenität fehlen und umstritten sind
• Eine allmähliche Verjüngung kann gegen Ende der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden
• Lorazepam sammelt sich nicht im fötalen Gewebe an und kann daher das Risiko einer vorgeburtlichen Verwendung von Benzodiazepin verringern
Nahrungsergänzungsmittel und Kräuterergänzungsmittel. Die Verwendung von Vitaminen, Mineralstoffen, Aminosäuren und Kräutern wird oft als sicher empfunden, und die Patienten können sie während der Schwangerschaft weiterhin verwenden., Obwohl einige Mittel bei der Behandlung von Angstzuständen vielversprechend sind, werden sie weder von der FDA reguliert noch gut untersucht, was Bedenken hinsichtlich ihrer Reinheit, Stärke und Sicherheit in der Schwangerschaft und ihrer gleichzeitigen Anwendung mit verschreibungspflichtigen Medikamenten aufwirft. Vorsicht ist geboten bei der Anwendung solcher Mittel bei Frauen, die schwanger sind oder schwanger werden möchten.
Zusammenfassung
Angststörungen treten häufig in der Schwangerschaft auf und wurden mit kurz – und langfristigen Risiken für Mutter und Fötus in Verbindung gebracht. Als solche sollten sie identifiziert und behandelt werden., Evidenzbasierte, wirksame Behandlungen für Angstzustände umfassen CBT und pharmakologische Interventionen. Die Risiken einer vorgeburtlichen Antidepressiva-Behandlung sind minimal; Daten über Risiken im Zusammenhang mit Benzodiazepin im ersten Trimester fehlen. Andere potenzielle Risiken können durch Befolgen einiger einfacher Richtlinien minimiert werden (Tabelle 2). Ein multidisziplinärer Teamansatz, der Geburtshelfer, Hausärzte und Angehörige der psychischen Gesundheit (sowie Neonatologen und Kinderärzte, wenn postnatale Risiken erwartet werden) umfasst, wird empfohlen.
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