Es war ein Privileg, den Artikel „Laparoskopische Umkehrung des Hartmann-Verfahrens“ vor seiner Veröffentlichung überprüfen zu können. Die Ergebnisse besprochen sind sehr ähnlich wie unsere ersten Erfahrungen mit der Laparoskopie zur Umkehrung einer Kolostomie.
Das Hartmann-Verfahren bleibt eine Standardoperation für linksseitige Dickdarmpathologie, die einer sofortigen Reanastamose nicht zugänglich ist., Die Umkehrung der Kolostomie zur Wiederherstellung der Darmkontinuität ist eine große Bauchoperation, die historisch gesehen zu einer längeren Genesung, längeren Krankenhausaufenthalten, signifikanten Morbiditäts-und Mortalitätsraten und langfristigen Komplikationen wie Hernien führt. Aufgrund der mit der Operation verbundenen Risiken verzichten historisch gesehen fast 50% der Patienten auf die Umkehrung der Kolostomie und behalten ihre Kolostomie trotz der damit verbundenen physischen und psychischen Herausforderungen bei., Wir haben kürzlich eine Studie durchgeführt, in der unsere Ergebnisse für 22 laparoskopische versus 22 offene Kolostomie-Umkehrungen verglichen wurden, und unsere Ergebnisse waren mit denen in diesem Artikel vergleichbar. Wir zeigten deutlich weniger intraoperativen Blutverlust, weniger postoperative Komplikationen, schnellere Rückkehr der Darmfunktion und kürzere Krankenhausaufenthalte für die laparoskopische Gruppe. Basierend auf diesen Ergebnissen glauben wir, dass ein laparoskopischer Ansatz zur Umkehrung der Kolostomie den Wunsch oder die Bereitschaft von Patienten mit einer linksseitigen Kolostomie zur Reanastomose erhöhen kann.,
Unsere Operationstechnik zur laparoskopischen Umkehrung einer linksseitigen Kolostomie ähnelt der im Artikel diskutierten mit wenigen kleinen Unterschieden. Alle Patienten erhalten ein präoperatives Darmpräparat und einen Einlauf zur Evakuierung des Rektalstumpfes. Die Patienten werden in die modifizierte Lithotomie-Position gebracht und ein Drei-Wege-Foley-Katheter platziert. Unsere Portplatzierung unterscheidet sich von der in diesem Artikel berichteten. Die Platzierung des Hafens hängt mit der Lage der vorherigen Bauchschnitte und des Stomas zusammen., Entweder wird die Kolostomiestelle verwendet oder eine offene Schnitttechnik wird durchgeführt, um auf die Peritonealhöhle zuzugreifen. Wenn sich die vorherige Mittellinieninzision bis zum Epigastrium erstreckt, wird der anfängliche Port an der Kolostomiestelle platziert. Die Kolostomie wird mobilisiert und das distalste Segment der Kolostomie wird mit einem Hefter an der mukokutanen Kreuzung transeziert. Der geheftete Dickdarm wird zurück in den Bauchraum fallen gelassen und ein 10 mm Ballon gekippt Trokar wird in der vorherigen Kolostomiestelle platziert.,
Wenn ein Einschnitt der unteren Mittellinie vorliegt, wird typischerweise mit einer offenen Technik unter direkter Sicht im linken oberen Quadranten ein anfänglicher Zugang zur Peritonealhöhle erhalten. In diesem Einschnitt befindet sich ein 5 – oder 10-mm-Anschluss. Typischerweise werden insgesamt drei Ports verwendet, wobei sich der dritte nach links von der Mittellinie nach vorne befindet. Der Vorteil dieser Portplatzierungen besteht darin, dass die dichten Adhäsionen, die häufig entlang der vorherigen Mittellinieninzision gefunden werden, vermieden und die Adhäsiolyse minimiert werden können.Scharfe Adhäsiolyse wird durchgeführt, um die Milzflexur und den linken Dickdarm zu mobilisieren., Übermäßige Adhäsiolyse der vorherigen Mittellinieninzision wird vermieden. Als nächstes wird der rektale Stumpf identifiziert. Wenn zum Zeitpunkt der ersten Operation Polypropylennähte auf das Rektum gelegt wurden, können sie die Lokalisierung des rektalen Stumpfes erheblich unterstützen. Eine zusätzliche Hilfe bei der Abgrenzung des Rektums besteht darin, einen rektalen Dilatator oder ein starres Sigmoidoskop transanal einzuführen. Sobald der rektale Stumpf visualisiert ist, wird er nach Bedarf seziert, um eine geheftete Anastomose zu ermöglichen. Bei ausgedehnten Adhäsionen im Becken und bei Frauen, die zuvor eine Hysterektomie hatten, kann die Blase am Rektum haften., Diese Beziehung kann laparoskopisch schwierig zu interpretieren sein. Zu diesem Zeitpunkt werden 300-400 ml Kochsalzlösung durch den Dreiwege-Foley-Katheter eingeträufelt, um sicherzustellen, dass das Rektum sicher davon befreit wird. Der geheftete linke Dickdarm wird dann durch die vorherige Stomiestelle herausgebracht, nachdem der Trokar der 10 mm Ballonspitze entfernt wurde. Der Amboss für den Rundhefter ist innerhalb des linken Kolonlumens gesichert. Der Dickdarm wird dann in den Bauch zurückgeführt und die Ballonöffnung wird ersetzt. Die kreisförmige geheftete Anastomose wird dann unter direkter laparoskopischer Visualisierung durchgeführt.,
Die Verwendung dieser Technik ermöglicht bestimmte Vorteile gegenüber einer offenen Technik und kann die Verringerung der Morbidität erklären, die wir in unserer Studie erlebt haben. Wie in diesem Artikel erwähnt, bietet der laparoskopische Ansatz eine bessere Visualisierung der Milzflexur, was eine routinemäßige Mobilisierung ermöglicht. Die Mobilisierung der Milzflexur in einer offenen Technik erfordert eine größere Inzision der Mittellinie, was zu einem erhöhten Risiko für postoperative Morbidität führen kann., Eine milde Flexionsmobilisierung ist häufig für diese Operation erforderlich, um die Spannung auf der Anastomose mit ihrer resultierenden anastamotischen Dehiszenz oder Strikturbildung zu reduzieren.
Das Vermeiden des vorherigen Mittellinieneinschnitts durch seitlichen Zugriff auf den Bauch kann dazu beitragen, die Möglichkeit einer Darmverletzung zu verhindern. In unseren Fällen wird der Bauch immer an einer Stelle eingegeben, die von früheren Einschnitten entfernt ist. Wenn wir unsere Ports auf der linken Körperseite halten, wird die Mittellinie oft vollständig vermieden. Dadurch haben wir in unserer Serie keine Gegentore kassiert.,
Es gibt zusätzliche Langzeitkomplikationen, von denen wir glauben, dass sie durch einen laparoskopischen Ansatz reduziert werden. Dazu gehören die Bildung von Schnitthernien und möglicherweise Dünndarmverschluss durch zusätzliche Adhäsionskrankheit. Diese wurden noch nicht vollständig bewertet, da längere Nachbeobachtungszeiträume erforderlich sind.Die Verwendung der laparoskopischen Technik zur Umkehrung von Kolostomien scheint deutliche Vorteile gegenüber dem offenen Ansatz zu bieten. Es sollte jedoch klargestellt werden, dass für diese Operation ein erfahrener laparoskopischer Chirurg erforderlich ist., Unsere Conversion-Rate betrug 9%, was der in diesem Artikel angegebenen Rate entspricht. Gründe für die Umwandlung sind dichte Adhäsionen oder die Unfähigkeit, den rektalen Stumpf angemessen zu mobilisieren; Beide können mit diagnostischer Laparoskopie bestimmt werden und erfordern oft keine längere Zeit. Unsere Erfahrungen und Erkenntnisse stimmen mit den in diesem Artikel dargelegten überein. Mit weniger Morbidität, kürzeren Krankenhausaufenthalten und schnelleren Erholungsperioden sollte der laparoskopische Kolostomieverschluss von Chirurgen mit fortgeschrittenen laparoskopischen Fähigkeiten versucht werden.