Diskussion
Proteinurie, eine kardinale Manifestation einer glomerulären oder tubulären Erkrankung, erfordert eine zeitgesteuerte (normalerweise 24-Stunden -) Urinsammlung für ihre Bewertung. Die vollständige Entnahme kann nur gewährleistet werden, wenn der Patient einen innewohnenden Foley-Katheter hat oder sich der Vollständigkeit der Urinentnahme extrem bewusst ist. Selbst in einer eng überwachten Umgebung wie einem Krankenhaus ist die Urinsammlung oft unvollständig., Die Gründlichkeit der Sammlung kann auch sichergestellt werden, wenn die tägliche Kreatinin-Ausscheidung innerhalb des erwarteten Bereichs von 20 mg/kg für Männer, 15 mg/kg für Frauen und 8 bis 10 mg/kg für bettlägerige Patienten liegt. Die tägliche Kreatinin-Ausscheidung kann jedoch um 30 bis 35% variieren, abhängig von der Aufnahme von Fleisch, Menstruation, Wasseraufnahme, körperlicher Aktivität, Stress und Fasten.9-11 Daher und wegen dieser Schwierigkeiten und Probleme der täglichen Variation der Protein-und Kreatinin-Ausscheidung muss man 2 bis 3 Urinsammlungen erhalten., Dies wird zu einem Problem, insbesondere bei älteren Krankenhauspatienten, die häufig unkooperativ sind, entweder aufgrund von Schwäche oder Demenz, und die auch ein hohes Infektionsrisiko mit Foley-Katheterisierung der Harnblase tragen. Aus diesem Grund wird das zufällige Urin-P-C-Verhältnis üblicherweise zur indirekten Quantifizierung und Nachsorge der Proteinurie verwendet. In der Studie von Shaw et al a P-C-Verhältnis (Urinprotein mg/L/Kreatinin mmol/L × 10) weniger als 125 ausgeschlossen abnorme Proteinurie, während ein Verhältnis größer als 136 pathologische Proteinurie identifiziert.,1 Sessoms et al fanden auch eine auffällige lineare Korrelation zwischen P-C-Verhältnissen von zufälligen und 24-Stunden-Urinsammlungen (r = 0.81; P < 0.001).2 In der Studie von Ginsberg et al war die Korrelation zwischen 24-Stunden-Urinprotein und zufälligen Urin-P-C-Verhältnissen ausgezeichnet (r = 0,97).3 Sie kamen zu dem Schluss, dass ein zufälliges Urin-PC-Verhältnis >3.5 eine Proteinurie im nephrotischen Bereich darstellt und ein Verhältnis <0.2 eine normale Ausscheidung von Urinproteinen darstellt.,
Nachfolgende Studien haben jedoch große Unterschiede in der Genauigkeit des zufälligen Urin-P-C-Verhältnisses gegenüber der 24-Stunden-Urinproteinausscheidung gezeigt. Salesi et al fanden bei 74 Patienten mit systemischem Lupus erythematodes eine Korrelation von 0, 83 zwischen dem morgendlichen Urin-P-C-Verhältnis und der 24-Stunden-Urinproteinausscheidung.,12 In einer systematischen Überprüfung der Literatur fanden Price et al eine Empfindlichkeit von 69% bis 96%, eine Spezifität von 41% bis 97%, einen positiven Vorhersagewert von 46% bis 95% und einen negativen Vorhersagewert von 45% bis 98% für das zufällige Urin-PC-Verhältnis zur Vorhersage einer signifikanten Proteinurie, normalerweise, aber nicht allgemein, definiert als Proteinausscheidung >300 mg in 24 Stunden.13 Abitbol et al. berichteten in einer Studie mit 76 Kindern über ein Korrelationsverhältnis von 0.,76 zwischen zufälligem Urin-P-C-Verhältnis und 24-Stunden-Urin-Protein-Ausscheidung, aber das Streugramm zeigte Nichtlinearität der Korrelation, wenn Proteinurie im nephrotischen Bereich war.14
In unserer Studie hatten 20 von 48 Patienten eine Proteinurie im nephrotischen Bereich durch 24-stündige Urinentnahme. Von diesen 20 Patienten hatten 16 ein P-C-Verhältnis von >3,5 und 4 ein Verhältnis darunter. Ein Patient in der letzteren Gruppe hatte ein P-C-Verhältnis >3.5 auf einer wiederholten Bestimmung. Die Korrelation des zufälligen Urin-P-C-Verhältnisses und des 24-Stunden-Urinproteins für alle Patienten war hoch (r = 0.,75) und statistisch signifikant (P < 0.01). Die Korrelation war noch höher zwischen zufälligen Urin und 24-Stunden-Urin-P-C-Verhältnissen (r = 0.84; P < 0.001). Eine geringere Korrelation zwischen den beobachteten zufälligen und 24-Stunden-Urinmessungen in unserer Patientenpopulation im Vergleich zu dem, was von anderen berichtet wird, könnte auf ein höheres Alter und eine höhere Inzidenz von Diabetes bei unseren Patienten zurückzuführen sein. Es ist bekannt, dass die letzteren Patienten große Schwankungen bei der täglichen Proteinausscheidung aufweisen., Ein wichtiger Punkt in unserer Studie ist die Variation des Korrelationskoeffizienten zwischen dem 24-Stunden-Urin-Gesamtprotein und dem zufälligen Urin-P-C-Verhältnis basierend auf körperlicher Aktivität. Die Korrelation betrug 0,91 bei bettlägerigen Patienten, während sie bei semiaktiven und aktiven Patienten sehr unterschiedlich war. Der Grund für die hohe Korrelation bei bettlägerigen Patienten könnte die Tatsache sein, dass alle katheterisiert wurden, und daher kann man davon ausgehen, dass die Urinsammlung abgeschlossen war. Alternativ könnte es eine Auswirkung auf den bettlägerigen Status dieser Patienten und das Fehlen jeglicher körperlicher Aktivität sein., In einer interessanten Studie mit 927 im Krankenhaus befindlichen schwangeren Frauen (über 20 Schwangerschaftswochen) fanden Leanos-Miranda et al.eine hohe Korrelation zwischen dem zufälligen Urin-P-C-Verhältnis und dem 24-Stunden-Urinprotein (r = 0,98; P < 0,001).15
Unsere Studie weist mehrere Stärken und Grenzen auf, die anerkannt werden sollten. Viele Studien, die bisher zur Nützlichkeit des zufälligen Urin-P-C-Verhältnisses durchgeführt wurden, haben, wie bereits erwähnt, abweichende Ergebnisse erbracht und verschiedene Korrelationsgrade zwischen dem zufälligen Urin-P-C-Verhältnis und dem 24-Stunden-Urin-Gesamtprotein gemeldet., Zugegeben, unsere Stichprobenpopulation ist klein und möglicherweise nicht für die gesamte Population verallgemeinerbar, aber sie validiert zuvor veröffentlichte Ergebnisse, dass die Korrelation zwischen diesen Maßen der Urinproteinausscheidung stark ist, was die Verwendung des zufälligen Urin-P-C-Verhältnisses zur Schätzung und Nachverfolgung von Proteinurie unterstützt. Nach bestem Wissen ist dies die erste Studie, die den Effekt körperlicher Aktivität auf die Quantifizierung von Urinproteinen demonstriert. Für medizinische Leistungserbringer ist dies eine praktische und klinisch wichtige Überlegung bei der Behandlung von Patienten mit Nierenerkrankungen., Dennoch müssen diese Ergebnisse in einer größeren prospektiven Kohorte von Patienten bestätigt werden.
Im Ergebnis der Korrelation zwischen zufälligen Urin-P-K-Verhältnis und 24-Stunden-Urin-Eiweiß-Ausscheidung war sehr bezeichnend in dieser pilot-Studie über 48 United States veteran Patienten. Die Korrelation war noch stärker zwischen zufälligen und 24-Stunden-Urin-P-C-Verhältnissen. In unserer Studie, ähnlich wie von Ginsberg et al berichtet, ist ein zufälliges Urin-P-C-Verhältnis von mehr als 3.5 sehr suggestiv für nephrotische Proteinurie., Es ist ein sehr nützlicher Test in der Ambulanz, aber seine Präzision und Genauigkeit kann durch das Niveau der körperlichen Aktivität des Patienten beeinflusst werden.