DISKUSSION
Wir haben kürzlich anhand einer Patientenkohorte von MDACC gezeigt, dass Patienten mit internationalem prognostischem Scoring – System MDS mit niedrigem und mittlerem 1-Risiko in 3 Kategorien mit signifikanten Unterschieden im medianen Überleben unterteilt werden können. Während Patienten in Risikokategorie 1 ein medianes Überleben von >80 Monaten hatten, sank das mediane Überleben für die Kategorien 2 bzw., Wir haben auch gezeigt, dass nur 20% der Kohorte in die günstige Kategorie 1 fielen, was bedeutet, dass durchschnittlich 8 von 10 Patienten mit MDS mit geringerem Risiko eine signifikant verkürzte Lebenserwartung haben werden.
Historisch gesehen haben die meisten Kliniker unterstützende Betreuung nur für internationale prognostische Scoring-System mit geringerem Risiko Patienten zur Verfügung gestellt. Die Behandlung wird normalerweise erst eingeleitet, wenn Anzeichen für ein Fortschreiten der Erkrankung vorliegen (erhöhter Prozentsatz von Markblasten oder fortschreitender Panzytopenie, Transfusionsbedarf)., Dieser Ansatz orientiert sich an Daten, die darauf hindeuten, dass Patienten mit geringerem Risiko, abhängig von ihrem Alter, ein geschätztes Überleben von 2, 4 bis 11, 8 Jahren haben.1 Unsere vorherige Studie lieferte Beweise dafür, dass Patienten, die vom Internationalen Prognostischen Bewertungssystem als geringeres Risiko eingestuft wurden, eine heterogene Gruppe in Bezug auf das Ergebnis darstellen. Bis vor kurzem hätte dieses Wissen zu keinen Veränderungen in der klinischen Praxis geführt, da keine wirksame MDS-spezifische Therapie verfügbar war. Seit 2002 könnte sich dies mit dem Aufkommen von 3 zugelassenen Medikamenten zur Behandlung von MDS geändert haben., 5-Azacitidin, 7 5-aza-2′ – Desoxycitidin, 5 und Lenalidomid haben Aktivität in MDS. Aber nur letzteres ist eindeutig für MDS mit geringerem Risiko und bei Patienten mit transfusionsabhängiger Anämie und chromosomalen 5q-Anomalien zugelassen.
Über die spezifische Todesursache bei Patienten mit niedrigerem internationalen prognostischen Scoring-System ist wenig bekannt. Angesichts des fortgeschrittenen Alters bei der Präsentation wäre eine MDS-spezifische Behandlung wahrscheinlich von geringem oder keinem Nutzen, wenn die meisten Todesfälle auf altersbedingte Komorbiditäten zurückzuführen wären., In der vorliegenden Studie beobachteten wir, dass tatsächlich 85% aller Todesfälle in unserer Patientenpopulation mit einem internationalen prognostischen Scoring-System mit niedrigen oder mittleren-1-Scores eher als Folge der Grunderkrankung als aus anderen nicht verwandten Ursachen auftraten. Es ist anzumerken, dass diese Patientengruppe keine spezifische Therapieform für ihr MDS erhalten hat, und daher spiegeln die hier vorgestellten Daten den natürlichen Verlauf von Patienten mit einer Erkrankung mit geringerem Risiko ohne spezifische Intervention wider. Im Einklang mit früheren Berichten wurde 10 Der Großteil der MDS – bedingten Mortalität durch Infektionen verursacht., Unsere Studie liefert auch Hinweise auf sich ändernde Trends bei Kabeljau, wobei der Anteil der Infektionen in den letzten 3 Jahrzehnten zurückgegangen ist, während hämato-logische Ursachen stetig gestiegen sind. Von Bedeutung, Wir haben auch eine Verbesserung des Überlebens mit der Zeit festgestellt., Obwohl wir keine spezifischen Eingriffe berücksichtigen können, die zu diesem Phänomen geführt haben, könnte dies durch eine verbesserte unterstützende Versorgung, einschließlich aggressiverer Transfusionsansätze, die Verwendung von Wachstumsfaktoren für zytopenische Patienten in jüngerer Zeit sowie wirksamere antimikrobielle Mittel, die sowohl zur Prophylaxe als auch während der aktiven Infektion verwendet werden, erklärt werden.
Wir haben auch gezeigt, dass kardiale Ereignisse die Haupttodesursache bei Patienten waren, die vermutlich an nicht–MDS-bedingten Ursachen starben., Transfusionelle Hämosiderose, ein gut beschriebener schlechter prognostischer Marker bei MDS, kann zur Kardiomyopathie beitragen.11 Da die Bestimmung der zugrunde liegenden Ursache der Kardiomyopathie ohne Biopsie schwierig ist, ist es möglich, dass bei einer signifikanten Anzahl von Patienten, die an Herzursachen starben, der Tod ein Ergebnis ihrer MDS war. Daher kann der tatsächliche MDS-bedingte COD in unserer Patientenkohorte über 85% liegen.,
Angesichts der hier vorgestellten Daten sollte eine frühzeitige therapeutische Intervention bei Patienten mit geringerem Risiko, die möglicherweise schlechte prognostische Merkmale aufweisen, in Betracht gezogen werden, um das Überleben und die Lebensqualität zu verbessern. Dies könnte die Verwendung niedrigerer Dosen/Zeitpläne von Hypomethylierungsmitteln, Kombinationen von Lenalidomid mit Wachstumsfaktoren oder neuere Untersuchungsansätze für diese Patientengruppe umfassen.
Ein weiteres wichtiges Problem besteht darin, festzustellen, ob die Nicht-MDS-CODs den häufigsten CODs in Nicht-MDS-Populationen ähnelten., Laut den Centers for Disease Control and Prevention sind die Top 3 CODs in den Vereinigten Staaten (2006) für die Altersgruppe von 65 Jahren und älter in absteigender Reihenfolge: Herz-Kreislauf-Erkrankungen (29%), Malignome (22%) und zerebrovaskuläre Beleidigungen (6, 7%).12 In diesem Sinne entsprechen nicht–MDS-bezogene CODs in unserer Serie denen der Allgemeinbevölkerung. Diese Analyse wird durch die Feststellung erschwert, dass intrakranielle Blutungen und Kardiomyopathie auch MDS-bedingt sein können.
Die aktuelle Studie weist einige Einschränkungen auf. Die wichtigsten bezogen sich auf die Kohorte der hier untersuchten Patienten., Um die hier durchgeführte detaillierte retrospektive Analyse durchzuführen, analysierten wir eine Gruppe von Patienten, die in einem großen Überweisungszentrum untersucht wurden. Es ist möglich, dass die Eigenschaften dieser Patienten schlechter waren als andere Patienten, die in anderen Zentren behandelt wurden, und dass die Todesursache bei Patienten mit einer Krankheit mit geringerem Risiko früher im Verlauf ihrer Krankheit unterschiedlich sein könnte oder nicht an ein tertiäres Versorgungszentrum verwiesen wird. Zum Beispiel war das mediane Überleben der in unsere Studie einbezogenen Patienten etwas kürzer als zuvor bei Patienten mit geringerem Risiko berichtet., Dies könnte durch die Feststellung erklärt werden, dass das in unserer Studie gemessene Überleben das Überleben zum Zeitpunkt der Überweisung an unser Zentrum und nicht zum Zeitpunkt der MDS-Diagnose widerspiegelt. Dies ist ein Problem, das der Art der Überweisungen an ein großes Krebszentrum innewohnt und unter den meisten Umständen nicht kontrolliert werden kann, und es ist wahrscheinlich auch schwierig, die Zeit der anfänglichen Identifizierung der Zytopenie bis zur Überweisung an einen Hämatologen zu kontrollieren. Aber die Definitionen in den Überlebenszeiten sollten die tatsächliche Todesursache nicht beeinflussen und daher die Schlussfolgerungen aus unseren Ergebnissen nicht beeinflussen., Eine weitere Einschränkung könnte sich aus der Feststellung ergeben, dass Patienten, die an unsere Einrichtung überwiesen werden, wahrscheinlich kompliziertere klinische Merkmale aufweisen und möglicherweise nicht repräsentativ für Patienten mit niedrigem Risiko im Allgemeinen sind. Da alle in diese Studie einbezogenen Patienten entweder das internationale prognostische Scoring-System Low oder Intermediate-1 waren, kann immer noch die Schlussfolgerung gezogen werden, dass es Patienten mit schlechtem Ergebnis innerhalb der Low-Risk-Kohorte gibt, und die meisten von ihnen werden an MDS-bedingten Ursachen sterben., Es sollte auch beachtet werden, dass, obwohl wir einen Trend zu weniger Nierentodesfällen beobachtet haben, die Anzahl der Patienten zu gering ist, um diesbezüglich Schlussfolgerungen zu ziehen. Eine weitere Einschränkung bezieht sich darauf, dass wir keine Daten zur Thrombozytenzahl und zum Alloimmunisierungsstatus von Patienten haben, die an Blutungskomplikationen gestorben sind. Diese Daten wären von Interesse, um unsere aktuellen Transfusionsstrategien bei Patienten mit MDS mit Blutungsrisiko zu überprüfen., Wir stellen auch fest, dass der dokumentierende Arzt für einen Bruchteil unserer Patienten die Symptome wie zum Beispiel „Knochenmarkversagen“, „MDS“ oder „Krankheitsverlauf“ zusammenfasste, die alle MDS-bedingte Folgen wie Infektionen oder Blutungen umfassen können. Dies ist eine klare Schwierigkeit dieser Art von retrospektiver Chart-Review, die nicht überwunden werden kann.
Schließlich lässt die Identifizierung der Todesursache als MDS-assoziiert nicht unbedingt die Schlussfolgerung zu, dass eine frühzeitige Intervention die Sterblichkeit senken wird., Da eine mögliche krankheitsverändernde Therapie erst kürzlich für MDS zugelassen wurde, erhielt die überwiegende Mehrheit der Patienten in unserer Kohorte keine solche Therapie, und daher kann die aktuelle Studie keine Rückschlüsse auf den Nutzen einer frühzeitigen Intervention ziehen. Prospektive randomisierte Studien werden erforderlich sein, um den klinischen Nutzen einer frühen Therapie bei MDS mit niedrigem Risiko festzustellen.
Zusammenfassend haben wir hier gezeigt, dass die Mehrheit der Patienten mit MDS mit niedrigem Risiko an Ursachen stirbt, die mit ihrer zugrunde liegenden Malignität zusammenhängen., Die Identifizierung von Patienten mit einem Risiko für ein schlechtes Ergebnis und eine anschließende frühzeitige Intervention könnte in Zukunft möglicherweise zu einem verbesserten Überleben führen.