Madame Lelica

Im vorliegenden Fall die Krankengeschichte des Patienten war bemerkenswert für Colitis ulcerosa, einem bekannten Risikofaktor für die Entwicklung von anorektale Komplikationen.8 Es wird geschätzt, dass bei etwa 15-20% der Patienten mit Colitis ulcerosa anorektale Komplikationen auftreten, wobei die häufigsten Analfissuren bei etwa 12% der Patienten und anorektale Abszesse und Fisteln bei 5% der Patienten auftreten.,8 Ein anorektaler Abszess zeigt typischerweise Schmerzen, die konstant und pochend sind und durch Ejakulation und Anstrengung verschlimmert werden. Dies stimmt mit der gegenwärtigen Patientin überein, da sie ständige Schmerzen erlebte, die in Wellen der Intensität schwankten, und sie hatte Schwierigkeiten, sich aufgrund von Schmerzen zu artikulieren. Schwellungen, Erytheme, Fieber und eine schwankende Masse sind zusätzliche Anzeichen und Symptome, die auftreten können.,8-10

Abszesse werden nach ihrer anatomischen Lage in den potentiellen anorektalen Räumen klassifiziert, die von den inneren und äußeren Schichten der Beckenbodenmuskulatur gebildet werden: perianal (am häufigsten), ischiorektal, intersphinkterisch und Supralevator (am wenigsten verbreitet).9-12 Die Fähigkeit dieser Abszesse, die anorektalen Räume um den Anus oder das Rektum umlaufend zu durchlaufen, kann zur Bildung eines Hufeisenabszesss9–11 führen, wie dies im vorliegenden Fall der Fall war., Eine rechtzeitige aggressive chirurgische Behandlung unter Narkose, wie in diesem Fall, wird empfohlen, um eine längere Morbidität zu vermeiden und niedrige Rezidivraten sicherzustellen.Die Folgen einer verzögerten oder unzureichenden Behandlung eines anorektalen Abszesses können schwerwiegend oder sogar tödlich sein. Wenn nicht abgelassen, kann sich ein Abszess ausbreiten und zu Fistelbildung, Bakteriämie und Sepsis und/oder Gewebenekrose führen.,8,12,13 Angesichts der Anfälligkeit von Colitis-Patienten für anorektale Komplikationen sollten strukturelle Ursachen für chronische anorektale Schmerzen, wie ein Abszess, bei Differentialdiagnosen mit diesen Patienten entsprechend priorisiert werden.

Bei vielen Patienten mit chronischen anorektalen Schmerzen kann die Schmerzquelle nicht endgültig durch einen spezifischen pathophysiologischen Mechanismus erklärt1und diese Fälle werden allgemein als funktionelle anorektale Störungen definiert., 4,7,14-16 Das Fehlen schlüssiger diagnostischer biologischer Marker für diese funktionellen gastrointestinalen Zustände hat zur Entwicklung der folgenden diagnostischen Kriterien für funktionelle gastrointestinale Störungen geführt, die zwei Formen funktioneller anorektaler Schmerzen erkennen: chronische Proktalgie und Proktalgie fugax.4 Die Diagnose einer chronischen Proktalgie wird auf der Grundlage einer Vorgeschichte chronischer oder wiederkehrender Episoden rektaler Schmerzen mit einer Dauer von jeweils 20 Minuten oder länger und des Ausschlusses anderer Ursachen rektaler Schmerzen gestellt., Dieses Kriterium ist für die letzten 3 Monate mit Symptombeginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose erfüllt.17 Chronische Proktalgie wird weiter in zwei Subtypen charakterisiert, Levator-Ani-Syndrom und nicht spezifizierte funktionelle anorektale Schmerzen, basierend auf dem Vorhandensein oder Fehlen von berichteten Zärtlichkeit während der hinteren Traktion auf der puborectalis Muskulatur.17 Diese Taxonomie spiegelt die dominante Hypothese in Bezug auf die pathophysiologische Grundlage des Levator-Ani-Syndroms wider, bei der es sich um chronische Spannungen oder Spastizität der Beckenbodenmuskulatur handelt., 1,3,16 Diese Schmerzsyndrome stellen viele diagnostische Herausforderungen für Kliniker dar15, vor allem aufgrund erheblicher Überschneidungen ihrer Symptome, häufigen Zusammenlebens, unbekannter Ätiologie und Pathogenese sowie unvorhersehbarer Prognose18. Folglich sollte ein umfassender differentialdiagnostischer Prozess, bei dem besorgniserregende Überlegungen systematisch ausgeschlossen werden, die Grundlage für eine genaue Diagnose sein.1,18

Eine detaillierte Anamnese eines Patienten mit chronischen anorektalen und/oder perianalen Schmerzen zu erhalten, ist ein wichtiger Bestandteil der klinischen Interaktion., Dies ist besonders relevant für Kliniker, deren Praxisumfang die Leistung bestimmter diagnostischer Techniken oder Verfahren bei diesen Patienten einschränken kann, z. B. Chiropraktiker, die in einer überwiegend muskuloskeletalen Umgebung operieren. Billingham und Kollegien9 plädieren für einen systembasierten Ansatz bei der Beurteilung von anorektalen Schmerzen, der spezifische Fragen enthält, die für die Führung der körperlichen Untersuchung und des Entscheidungsprozesses erforderlich sind (Abbildung 4)., Die Autoren stellen fest, dass diese Fragen nicht erschöpfend oder umfassend sind, und ergänzende Befragungen können notwendigerweise auf die einzelnen Symptome angewendet werden. Es ist wichtig, sich nach Schmerzen beim Stuhlgang zu erkundigen, da Stuhlgang wahrscheinlich nicht mit funktionellen anorektalen Schmerzen (wie dem Levator-Ani-Syndrom)zusammenhängt und sogar für Patienten mit Levator-Muskelkrämpfen lindern9.,

Anorektale Schmerzen, die während eines Stuhlgangs, der Minuten bis Stunden nach der Defäkation anhalten kann, intensiv auftreten,sind charakteristisch mit einer Analfissur Verbunden2,3, 9; Schmerzen, die konstant sind und sich durch Stuhlgang nicht merklich verändern, sind charakteristischer für Analabszesse und thrombosierte Hämorrhoiden9., Eine kleine Menge hellrotes Blut auf Toilettenpapier oder in der Schüssel während der Defäkation ist oft mit Hämorrhoiden verbunden; Je nach Hämorrhoiden-Schweregrad sind Schmerzen jedoch möglicherweise kein Hauptmerkmal.19 Darüber hinaus sollte bei wiederkehrenden Bauchschmerzen oder-beschwerden des Patienten sowie bei Veränderungen der Darmgewohnheiten (Häufigkeit und/oder Konsistenz des Stuhls) und der Erleichterung nach der Defäkation eine Diagnose des Reizdarmsyndroms berücksichtigt werden.Eine solche Diagnose von funktionellen anorektalen Schmerzen ist auch weniger wahrscheinlich, wenn der Schmerz mit Essen oder Menstruation verbunden ist.,4

Eine umfassende Untersuchung, die Inspektion und Palpation umfasst, ist in den meisten Fällen notwendig, um eine Diagnose bei anorektalen Schmerzen zu begründen.2,4,9 Die Untersuchung sollte mit der Beobachtung des Ganges und der Sitzgewohnheiten des Patienten beginnen, um die Bewachung einer bestimmten Körperregion oder Nebenwirkungen zu identifizieren, gefolgt von einer Inspektion der Perianalregion auf Anzeichen einer Erkrankung., Spezifische Anzeichen können das Vorhandensein von Sentinelpfählen oder Hautmarkierungen, Fistelöffnungen, Schmerzen beim sanften Ablösen des vorderen oder hinteren perianalen Gewebes sowie die Erkennung von Exkoriationen, Narben, Analstrikturen oder Vertiefungen sein.2,3,9 Der Patient muss vor der Untersuchung vollständig über die Absicht des Arztes informiert werden und seine ausdrückliche Zustimmung erteilen. Das Angebot, einen Vormund oder eine Aufsichtsperson (z. B. den Verwaltungsassistenten der Klinik) für die Untersuchung anwesend zu haben, erleichtert den Patientenkomfort.,

Nach der externen Inspektion sollte eine digitale Untersuchung zur Beurteilung von Schließmuskeltonus, Höhe und Symmetrie sowie zum Abtasten von Massen und Empfindlichkeitsbereichen durchgeführt werden.2,9 Für einige Kliniker ist die Durchführung einer digitalen rektalen Untersuchung aufgrund von Lizenzbeschränkungen möglicherweise nicht möglich; In diesem Fall muss eine gemeinsame Behandlung dieser Patienten mit einem geeigneten Angehörigen der Gesundheitsberufe eingerichtet werden, um sicherzustellen, dass eine vollständige Untersuchung des Bereichs durchgeführt wird, um das Management und die Notwendigkeit weiterer diagnostischer Tests zu leiten., Labortests (wie vollständiges Blutbild und Erythrozytensedimentationsrate), Anoskopie/Proktoskopie, flexible Sigmoidoskopie und perianale Bildgebung mit Ultraschall, MRT oder CT-Scan können erforderlich sein, abhängig von den Ergebnissen der Anamnese und Untersuchung.2,4,14

Obwohl dieser Bericht nicht im Mittelpunkt steht, können spezifische therapeutische Interventionen für Patienten mit funktionellen und chronischen anorektalen und Beckenschmerzstörungen manuelle oder manipulative Techniken umfassen., Häufig empfohlene Behandlungen für Patienten mit Erkrankungen wie Levator-Ani-Syndrom und Coccydynie umfassen die digitale Massage der Levator-Ani-Muskulatur und/oder die Mobilisierung des Steißbeins.21-26 Diese Verfahren werden typischerweise intrarektal durchgeführt, um einen besseren Zugang zu den beabsichtigten Strukturen zu ermöglichen; Praktiker müssen jedoch vorsichtig sein, dass die Durchführung dieser Interventionen in ihren beruflichen Anwendungsbereich fällt., Zusätzlich zu den Vorsichtsmaßnahmen, die aus rechtlicher Sicht getroffen werden müssen, muss man sich der möglichen Schäden bewusst sein, die bei der Verabreichung bestimmter manueller Therapien bei nicht identifizierter struktureller Pathologie auftreten können.