Madame Lelica

Abstract

Die Myelographie ist eine fast neunzig Jahre alte Methode, die sich von der Einführung wasserlöslicher Kontrastmittel bis zur CT-Myelographie stetig entwickelt hat. Seit der Einführung der Magnetresonanztomographie in die klinische Routine Mitte der 1980er Jahre schien die Rolle der Myelographie in der Wirbelsäulendiagnostik immer weniger wichtig zu sein, aber sie bleibt eine Methode, die der MRT für spezielle klinische Probleme wahrscheinlich sogar überlegen ist., Dieses Papier fasst kurz die historische Entwicklung der Myelographie zusammen, beschreibt die Technik und diskutiert aktuelle Indikationen wie den Nachweis von Liquorlecks oder Zervixwurzelavulsion.

1. Einleitung

Die Methode, die wir als „Myelographie“ kennen, wurde erstmals 1921 von Sicard und Forestier beschrieben; Ende der 1920er Jahre war sie zu einer etablierten Technik geworden ., Im Jahr 1944 wurde jodiertes Öl (Lipiodol) durch Iophendylat (Pantopak) als Kontrastmittel für die intrathekale Anwendung ersetzt, aber das Verfahren blieb aufwändig: Das Kontrastmittel, das durch eine intrathekale Injektion aufgetragen wurde, musste am Ende des Verfahrens durch Absaugen entfernt werden, und das Kontrastmittel selbst war nicht frei von Nebenwirkungen . Die Myelographie war jedoch jahrzehntelang die einzige diagnostische Methode, die es ermöglichte, Informationen über Weichteilstrukturen im Spinalkanal zu erhalten., Bandscheibenvorfall, Verengung des Duralsacks durch Blutung oder Tumor sowie Expansion durch intramedullären Tumor und Nervenwurzelkompression, die auf herkömmlichen Röntgenaufnahmen nicht sichtbar waren, konnten visualisiert werden.

In den siebziger und achtziger Jahren machte die Einführung von Computertomographie und wasserlöslichen nichtionischen Kontrastmitteln das Verfahren einfacher, sicherer und diagnostisch präziser. Myelo-CT wurde erstmals 1976 von Di Chiro und Schellinger veröffentlicht und wurde bald zu einem Standardverfahren.,

Dann fand die MR-Bildgebung ihren Weg in die klinische Routine, und über einen Zeitraum von nur einigen Jahren sah die Myelographie veraltet aus. Die Suche nach“ Myelographie „in Kombination mit“ Computertomographie „und/oder“ Magnetresonanz “ auf PubMed ergab die in Tabelle 1 aufgeführten Ergebnisse der letzten sechs Jahrzehnte; nach diesen Daten waren die besten Jahre der Myelographie offensichtlich Ende der 1980er Jahre vorbei. Es schien, dass die Methode auf dem gleichen Weg war wie die Pneumenzephalographie zwei Jahrzehnte zuvor: von der klinischen Routine in die Archive der Geschichte der Medizin., Allmählich erkannten Radiologen und Kliniker jedoch, dass MR, obwohl er in vielen Aspekten überlegen war, nicht alle Fragen im Zusammenhang mit der Wirbelsäulenpathologie beantworten konnte.,r>

Die Myelographie ist heute noch als sichere Methode für spezielle klinische Probleme etabliert., Ziel dieses kurzen Papiers ist es, unsere Erfahrungen—die auf etwa 6.000 Myelographien in den letzten 17 Jahren basieren—in Bezug auf verfahrenstechnische Aspekte und Instrumentierung auszutauschen und die Indikationen zu diskutieren, bei denen die Myelographie auch im frühen 21.

2. Myelographie: Wie machen wir das?

In vielen Fällen haben Patienten, die für eine Myelographie vorgesehen sind, bereits frühere bildgebende Untersuchungen; diese werden vor dem Eingriff vom ausführenden Arzt untersucht, um die individuelle Anatomie zu untersuchen (z.,, Skoliose, Baastrup) und die am besten geeignete Ebene für die Punktion zu wählen. Das Verfahren sollte mit möglichst geringer Strahlenbelastung durchgeführt werden, dies erfordert modernste fluoroskopische Geräte. Wir verwenden ein Siemens Artis Mehrzwecksystem (Siemens Medical Systems, Erlangen, Deutschland) mit einer vollständig kippbaren Patientencouch (Abbildung 1). Die Punktion wird mit dem Patienten in aufrechter Position durchgeführt, dh auf einem speziell entworfenen Stuhl sitzend; Die Patienten werden angewiesen, „den gewölbten Rücken einer Katze“ zu bilden (Abbildung 2).,

Abbildung 1

Der Arbeitsplatz für Myelographie. Der Tisch ist um mehr als 90° kippbar, so dass eine Kopf-Nach-Unten-Position erreicht werden kann.

Abbildung 2

Freiwillige Demonstration der Patientenposition für den lumbalen Hahn.,

Dies entspricht nicht den Richtlinien für die Myelographie, die gemeinsam vom American College of Radiology und der American Society of Neuroradiology definiert wurden und auf eine Bauchlage hindeuten. Nach unserer Erfahrung ist jedoch das Sitzen für nur einige Minuten (mit Unterstützung, falls erforderlich) für die meisten Patienten möglich und vereinfacht die Lumbalpunktion erheblich. Der abgerundete Rücken sorgt dafür, dass die Dornfortsätze in der Lendenwirbelsäule so weit wie möglich abgelenkt werden.,

Normalerweise führen wir den Spinalhahn auf lumbaler Ebene 2/3 durch; Dies stellt sicher, dass wir den Konus nicht versehentlich punktieren, und er befindet sich knapp über den klinisch am häufigsten betroffenen Segmenten, so dass wir eine Punktion in einen Bandscheibenvorfall vermeiden. Standard für die Punktion ist eine 20 G (0,9 mm) 90 mm Quincke Nadel (Pic Indolor, Artsana S. p. A., Grandate, Italien).

In Routineverfahren werden 5-10 ml Liquor für Laboruntersuchungen entnommen. Dann wird das Kontrastmittel (Iopamiro (Lumbal: 200 und 300, 10 ml; zervikal: 300, 20 ml), Bracco, Mailand, Italien) unter fluoroskopischer Kontrolle injiziert., Dies ermöglicht es, versehentliche Injektionen in den Epiduralraum sofort zu identifizieren und zu korrigieren und zu überprüfen, ob der Kontrastfluss behindert ist. Ein Bild mit der Nadel in situ wird zur Dokumentation aufgenommen, dann wird die Nadel entfernt. Die Patientenliege wird in eine horizontale Position gedreht, wobei sich der Patient noch in einer „sitzenden“ Position auf dem Stuhl befindet.

Bei der lumbalen Myelographie sollte die Kontrastfüllung bis zum Thoraxniveau D10 reichen, so dass der Konus eingeschlossen ist., Der spezielle Stuhl wird dann entfernt, der Patient in Bauchlage gedreht und Duralsack und Wurzelfüllung werden in strenger a. p.-Ansicht dokumentiert und durch Drehen des C-Bogens so, dass die Lendenwurzeln optimal sichtbar sind, also etwa 25° lateral in jede Richtung (Abbildung 3).

Abbildung 3

Standardprojektionen in Bauchlage. Von links nach rechts: a. p., etwa 25° links und rechts, um die lumbalen Nervenwurzeln zu zeigen., Die Aufnahme dieser Bilder unter fluoroskopischer Kontrolle stellt sicher, dass die Wurzeln auch bei stabilisierendem Material auf drei Ebenen von ihrem Ursprung bis zum Foramen sichtbar sind.

Dann wird der Tisch so geneigt, dass der Patient in eine aufrechte (stehende) Position gerät. Die a. p. und schrägen Aufnahmen werden wiederholt und Funktionsbilder in Flexion und Extension aufgenommen. Die ACR / ASNR-Richtlinien erwähnen diese zusätzlichen Projektionen nicht; Nach unserer Erfahrung sind sie jedoch möglicherweise die diagnostisch relevantesten der Studie (Abbildung 4)., Der gesamte Vorgang dauert für ein erfahrenes Team nicht länger als fünf Minuten.

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Abbildung 4

Diagnosewert zusätzlicher aufrechte/funktionale Ansichten. (a) Extension (links) zeigt eine deutliche Verengung des sagittalen Duralsackdurchmessers direkt über der Stabilisierung. Der Befund in gebeugter Position (rechts) ist normal., Diese Informationen können nicht allein in Bauchlage erhalten werden. (b) Schräge Ansichten, oben: Bauchlage, unten: aufrecht stehender Patient. Verkürzung der linken L4-Wurzel und Kompression des linken L5-Ursprungs sind nur in aufrechter Position sichtbar.

Für die zervikale Myelographie, die wir aus Sicherheitsgründen nur über eine Lumbalpunktion aufsteigend durchführen, ist es wichtig, den Patienten anzuweisen, den Kopf während der Kontrastinjektion, dh während er noch auf der Seite liegt, zurückgelehnt zu halten. Dadurch wird sichergestellt, dass das Kontrastmittel nicht in die intrakraniellen Liquorräume gelangt., Es ist normalerweise notwendig, den Kopf des Patienten um 10-15° nach unten zu neigen, um die Brustwirbelsäule zu passieren. Auch hier folgt auf den nach oben fließenden Kontrast eine Fluoroskopie. Wenn der Kontrast den unteren Teil der Halswirbelsäule erreicht hat, wird der Patient auf den Bauch gedreht. Diese Rotation sollte vom Team und nicht vom Patienten selbst durchgeführt werden, um übermäßige Bewegungen zu vermeiden, die die Kontrastsäule ungewollt weit nach oben treiben könnten. Der Kopf des Patienten muss zurückgelehnt bleiben. Wenn der Patient in Bauchlage liegt, werden a. p. und schräge Ansichten genommen (Abbildung 5).,

3. Myelographie: Wann machen wir das?

Die meisten Patienten unserer Einrichtung werden von Orthopäden und Neurochirurgen zur Myelographie überwiesen., Tabelle 2 und Abbildung 6 zeigen, dass die Gesamtzahl dieser Verfahren heute weniger als 45% dessen beträgt, was vor zehn Jahren war.,

Figure 6

Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,

Abgesehen von Patienten, bei denen MR-Bildgebung aus Sicherheitsgründen nicht möglich ist (z. B. Schrittmacher), einer starken Verschlechterung der Bildqualität aufgrund metallischer Implantate, Klaustrophobie oder in Fällen, in denen Kyphoskoliose die Bilderfassung und-interpretation extrem erschwert, gibt es jedoch immer noch Hinweise auf die Myelographie als unabhängiges diagnostisches Instrument.

Die MRT scheint das ideale Werkzeug für die Wirbelsäulenbildgebung zu sein, da sie gegenüber der Myelographie/Myelo-CT einige offensichtliche Vorteile hat: keine Lumbalpunktion, keine Röntgenexposition, keine intrathekalen Kontrastmittel, ausgezeichneter Weichgewebekontrast.,

Die moderne MRT ist der „altmodischen“ Myelographie jedoch nicht automatisch überlegen: Bartynski und Lin haben gezeigt, dass die Nervenwurzelkompression in der lateralen Aussparung durch MRT in fast 30% der chirurgisch bestätigten Fälle unterschätzt wird, verglichen mit nur 5 bis 7% in der Myelographie., Während eine 2005 veröffentlichte Studie keinen Unterschied im diagnostischen und prädiktiven Wert der Myelographie, Myelo-CT und MRT bei schweren Spinalstenosen sah, fand eine kürzlich durchgeführte japanische Studie die Myelographie mit CT-Myelographie „zuverlässiger und reproduzierbarer als die MRT“ bei der Entscheidung, welche Ebenen durchgeführt werden sollten dekompressive Lumbalchirurgie. Darüber hinaus und besonders wichtig in Fällen, in denen eine Operation diskutiert wird, neigt die MRT dazu, die Breite des Spinalkanals und der Foramina zu unterschätzen, wodurch die Spinalstenose schwerer erscheint als die Myelographie/Myelo-CT .,

Eine besondere klinische Situation, die eine detaillierte hochauflösende Bildgebung erfordert, ist die zervikale Wurzelavulsion. Die typische Meningozele ist in jeder Bildgebungsmodalität leicht zu identifizieren, aber eine ältere Studie zeigt, dass die Myelographie der MRT bei der Abgrenzung der ventralen und dorsalen Wurzeln mit einer Genauigkeit von 85% für die CT-Myelographie überlegen ist, verglichen mit 58% für die MRT in Bezug auf intraoperative Befunde., Neuere Studien berichteten von einer Genauigkeit von 88% für die MRT und einer Empfindlichkeit von 100% für CT mit koronalen und schrägen koronalen neuformatierten Ansichten, so dass weitere Studien erforderlich sind, um definitiv zu entscheiden, welche Methode in dieser Umgebung am besten geeignet ist. Wir verwenden meistens kombinierte Myelographie und Myelo-CT mit guten Ergebnissen (Abbildung 7).,

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Abbildung 7

Zervikale Wurzel avulsion nach Motorradunfall. (a) Myelographie zeigt traumatische Pseudoceles C7-D1. Wurzelspitzen sind nicht erkennbar. (b) Dünnschnitt (1,25 mm) myelo-CT und neuformatierte koronale Bilder zeigen deutlich eine vollständige Avulsion von ventralen und dorsalen Wurzeln.,

Ein Zustand, der kürzlich Aufmerksamkeit erregt hat, ist das chronische intrakranielle subdurale Hämatom aufgrund eines spinalen Liquorlecks. Fallberichte zeigen, dass die MR-Bildgebung der Myelographie bei der Lokalisierung des Ortes des Lecks deutlich unterlegen ist. Wir haben in einigen Fällen die gleiche Erfahrung gemacht; Die Möglichkeit, den Kontrastfluss dynamisch zu visualisieren und aufzuzeichnen, macht die Myelographie in diesen Fällen zur Methode der Wahl (Abbildung 8).,

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Abbildung 8

Spinales Liquorleck verursacht subdurales Hämatom. (a) Links: kontrast leckage nach links auf der ebene der D11 wurzel. Rechts: 45 Sekunden später ist Kontrast um den Duralsack geflogen und verlässt den Spinalkanal nach rechts. Die dynamische Serie ermöglicht es leicht, diese Strömungsdynamik zu untersuchen und Fehlinterpretationen zu vermeiden., (b) Sagittale (linke) und koronale (rechte) neuformatierte Bilder aus dem nachfolgenden Myelo-CT zeigen eine Leckage im linken Foramen D11/12 und eine Kontrastleckage zum rechten Segment oben. Diese statische Studie erlaubt es nicht genau zu bestimmen, wie der Kontrast in und um den Duralsack fließt.

4. Schlussfolgerung und Perspektive

Die Myelographie ist nicht mehr der Goldstandard bei der Diagnose von Bandscheibenvorfall und Wurzelkompression., Es ist jedoch mehr als nur ein Provisorium, wenn eine MRT nicht möglich ist; Die Myelographie kann über die MRT hinaus wertvolle diagnostische Informationen liefern: Die Möglichkeit, dynamische Bildgebungssequenzen einschließlich Positionsänderungen des Patienten zu erfassen, und die Kombination mit CT, die unverzerrte Bilder liefert—auch mit Metallimplantaten—mit hoher räumlicher und kontrastreicher Auflösung stellen sicher, dass die Myelographie im Portfolio neuroradiologischer Diagnosetools verbleibt.,

Die kürzlich eingeführte Technik der „Positions-MRT“, mit der Patienten in aufrechter Position einschließlich funktioneller (Flexion, Extension, Rotation) Ansichten in einem vertikalen Tieffeld-MR-Scanner untersucht werden können, hat noch keine breite Akzeptanz gefunden; Die Zukunft wird zeigen, ob diese Technik die funktionelle Myelographie tatsächlich ersetzen kann.,

Da die Myelographie auf dem Weg ist, für ausgewählte Fälle zu einem „Spezialverfahren“ zu werden, wird es umso wichtiger, dass Neuroradiologen weltweit sicherstellen, dass die Ausbildung in der Myelographie weiterhin in den Lehrplänen der Bewohner enthalten ist, damit Erfahrungen mit diesem Verfahren für die nächste Generation von Ärzten verfügbar bleiben.